各區(qū)縣醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局，日照經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局、山海天旅游度假區(qū)社會(huì)事業(yè)發(fā)展局、高新區(qū)社會(huì)事業(yè)局，市直相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《日照市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合本地實(shí)際，抓好貫徹落實(shí)。
日照市醫(yī)療保障局
?????????? 日照市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2020年7月6日
（此件主動(dòng)公開）
全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作方案
根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作的通知》（醫(yī)保函〔2020〕9號(hào)）和《全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作方案》（魯醫(yī)保函〔2020〕42號(hào)）要求，結(jié)合全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作推進(jìn)會(huì)議精神要求，決定在全市范圍內(nèi)開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作，制定專項(xiàng)治理工作方案如下：
一、目標(biāo)任務(wù)
深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)及十九屆中央紀(jì)委四次全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)習(xí)近平關(guān)于醫(yī)療保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《山東省人民政府辦公廳關(guān)于打擊欺詐騙保維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的意見》等要求，結(jié)合省、市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作推進(jìn)會(huì)議精神要求及醫(yī)?；鹗褂脝栴}自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)部署，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)和收費(fèi)行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理水平，確保醫(yī)保基金安全、高效、可持續(xù)，增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
二、基本原則
（一）全面覆蓋。一是覆蓋全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用。
（二）突出重點(diǎn)。針對(duì)不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其診療服務(wù)行為，突出治理重點(diǎn)，分門別類“對(duì)癥治理”。對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)治理違規(guī)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床試驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保報(bào)銷等行為；對(duì)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)治理虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無指征住院等行為。
（三）分類處理。對(duì)于自查整改期限結(jié)束前，主動(dòng)足額退回違法違規(guī)所得，全部整改到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可依法依規(guī)從輕、減輕或免除處罰。自查整改期限結(jié)束后，在抽查復(fù)查或飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改不力，未按時(shí)足額退回違法違規(guī)所得，或依然存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，要堅(jiān)持零容忍、依法依規(guī)從重處罰，并公開曝光。
三、治理內(nèi)容
（一）不合理收費(fèi)問題。將收費(fèi)診療項(xiàng)目分解成多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)；將已有明確項(xiàng)目?jī)?nèi)涵的診療項(xiàng)目重復(fù)計(jì)費(fèi)；超出規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；未批準(zhǔn)納入醫(yī)保支付的自創(chuàng)醫(yī)療服務(wù)按醫(yī)保價(jià)格項(xiàng)目收費(fèi)；各套餐項(xiàng)目之間重復(fù)收費(fèi)；高套病種（病組）結(jié)算等。
（二）串換項(xiàng)目（藥品）問題。將目錄外藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材串換為目錄內(nèi)收費(fèi)；將低價(jià)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材套用高價(jià)收費(fèi)等。
（三）不規(guī)范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達(dá)到住院指征的患者入院治療；超醫(yī)保目錄支付限定范圍使用藥品和醫(yī)用耗材納入醫(yī)保結(jié)算等。
（四）虛構(gòu)服務(wù)問題。偽造、變?cè)臁⑻摌?gòu)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算；偽造患者信息結(jié)算；掛名住院；偽造、變?cè)熵?cái)務(wù)憑證與進(jìn)銷存票據(jù)結(jié)算等。
（五）其他違法違規(guī)問題。開展與自身資質(zhì)不符的診療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算；將藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算；私自為未獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)接醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等。
四、實(shí)施步驟
（一）制定實(shí)施方案。各區(qū)縣要結(jié)合轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)突出問題及基金監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，于7月15日前制定專項(xiàng)治理工作實(shí)施方案，明確目標(biāo)任務(wù)、治理內(nèi)容、時(shí)間安排、實(shí)施步驟和工作要求。
（二）持續(xù)開展自查自糾。市醫(yī)保局前期已印發(fā)《關(guān)于印發(fā)日照市醫(yī)療保障基金自查自糾工作方案的通知》（日醫(yī)保發(fā)〔2020〕20號(hào)），自查內(nèi)容和自查方式各區(qū)縣要嚴(yán)格按照專項(xiàng)行動(dòng)方案要求落實(shí)，實(shí)施階段延至10月10日，總結(jié)階段延至10月20日。對(duì)重視程度不高、推進(jìn)力度不夠、自查效果不明顯的機(jī)構(gòu)，要在專項(xiàng)治理實(shí)施方案中進(jìn)行重點(diǎn)安排，并按照分類處理原則，依法依規(guī)從重處理。
（三）開展抽查復(fù)查。各區(qū)縣要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾的實(shí)際情況，結(jié)合年度“雙隨機(jī)、一公開”工作計(jì)劃，開展重點(diǎn)檢查和專項(xiàng)抽查。
（四）迎接國(guó)家飛行檢查和省內(nèi)循環(huán)交叉檢查。各區(qū)縣要提前謀劃，制定迎檢工作方案，配備精干力量，全力做好配合工作。飛行檢查和循環(huán)交叉檢查結(jié)束后，各區(qū)縣要組織被檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，認(rèn)真復(fù)核檢查組移交的問題線索，依法依規(guī)依約抓好整改工作，確保存在問題銷號(hào)歸零。
五、工作要求
（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各區(qū)縣要強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)、細(xì)化措施、壓實(shí)責(zé)任、統(tǒng)籌推進(jìn)，始終把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，全面做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理行動(dòng)，確保工作任務(wù)按期完成，取得實(shí)效。
（二）嚴(yán)格執(zhí)法，規(guī)范檢查程序。專項(xiàng)治理行動(dòng)要堅(jiān)持依法行政，嚴(yán)格按照規(guī)定程序?qū)嵤┈F(xiàn)場(chǎng)檢查，行政執(zhí)法人員要出示執(zhí)法證件，調(diào)查取證應(yīng)當(dāng)制作筆錄；要堅(jiān)持嚴(yán)格執(zhí)法，根據(jù)違約違規(guī)違法不同情形，分別給予協(xié)議處理、行政處罰，不得以扣款、拒付等形式代替追回醫(yī)?；?。該移交的必須進(jìn)行移交，堅(jiān)決做到對(duì)違法違規(guī)行為零容忍，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)；要堅(jiān)持輿論引導(dǎo)，大力宣傳法律法規(guī)及相關(guān)政策，曝光欺詐騙保典型案例，營(yíng)造良好的輿論氛圍。
（三）建章立制，加強(qiáng)內(nèi)部管理。要強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)自律，健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)防控等相關(guān)制度，實(shí)行醫(yī)保工作院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制；要建立追責(zé)機(jī)制，對(duì)于發(fā)生欺詐騙保行為的醫(yī)護(hù)人員，在晉升聘崗、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效考核等方面實(shí)行一票否決；要加強(qiáng)醫(yī)保辦公室能力建設(shè)，規(guī)范藥品及耗材進(jìn)銷存管理和財(cái)務(wù)管理，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作要求；要在開展“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”集中宣傳月基礎(chǔ)上，開展多種形式的宣傳教育。
（四）密切配合，形成監(jiān)管合力。各區(qū)縣要充分發(fā)揮醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議作用，協(xié)同開展“雙隨機(jī)、一公開”檢查，積極探索建立一案多查、一案多處的工作機(jī)制，努力形成監(jiān)管合力，防止重復(fù)檢查、執(zhí)法擾民。對(duì)于違法違規(guī)行為性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可將相關(guān)問題移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，按規(guī)定追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子及有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
日照市醫(yī)療保障局辦公室 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2020年7月6日印發(fā)