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各市及省管縣衛(wèi)生健康委，省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

??? 為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范能力，建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)（2023-2025年）的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2023〕12號(hào)），我委制定了《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)（2023-2025年）實(shí)施方案》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施，確保取得實(shí)效。

聯(lián)系人：省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處?吳棟錄、彭玉池，聯(lián)系電話：0551-62998059，電子郵箱：wstyzc@163.com。

省中醫(yī)藥局??張偉，聯(lián)系電話：0551-62998544，電子郵箱：zyyfwc@163.com。

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安徽省衛(wèi)生健康委員會(huì)?

安徽省中醫(yī)藥管理局

2023年6月27日

（信息公開形式：主動(dòng)公開）

全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)（2023-2025年）實(shí)施方案

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為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范能力，建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)（2023-2025年）的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2023〕12號(hào)），制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想主題教育要求，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要為根本目的，以推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以提高供給質(zhì)量為主攻方向，中西醫(yī)并重，加強(qiáng)全面質(zhì)量安全管理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

（二）行動(dòng)目標(biāo)

利用3年時(shí)間，在全行業(yè)進(jìn)一步樹立質(zhì)量安全意識(shí)，完善質(zhì)量安全管理體系和管理機(jī)制，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，進(jìn)一步健全政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)參與、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機(jī)制，進(jìn)一步鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化程度，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

二、行動(dòng)范圍

全省二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、工作任務(wù)

（一）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理，夯實(shí)結(jié)構(gòu)質(zhì)量

1.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步健全院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，按要求成立由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作。各業(yè)務(wù)科室成立由主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

2.完善質(zhì)量安全管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，建立健全本機(jī)構(gòu)各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度，強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域的日常管理，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，細(xì)化完善并嚴(yán)格落實(shí)18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。每年組織核心制度全員培訓(xùn)、臨床科室全覆蓋檢查均不低于2次，檢查結(jié)果量化分值納入科室績(jī)效考核。

3.優(yōu)化質(zhì)量安全工作機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專題會(huì)議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立院周會(huì)反饋質(zhì)量安全工作機(jī)制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各部門、各科室精準(zhǔn)開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月召開專門會(huì)議，研究本部門、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。

4.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家和我省有關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)技人員準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和定期考核，以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點(diǎn)，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)基本理論、基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)及考核，不斷提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。

5.強(qiáng)化藥品器械管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法依規(guī)確定本機(jī)構(gòu)藥品器械供應(yīng)目錄，加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設(shè)備、植入類器械等常用設(shè)備器械的管理，做好藥品器械不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)報(bào)告，對(duì)不良反應(yīng)多且安全隱患突出的藥品器械要及時(shí)依法依規(guī)清退出供應(yīng)目錄。

6.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面梳理本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況，以限制類技術(shù)、內(nèi)鏡和介入技術(shù)等為重點(diǎn)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理。實(shí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄管理并動(dòng)態(tài)調(diào)整，完善技術(shù)授權(quán)和動(dòng)態(tài)管理等相應(yīng)的管理制度及工作流程。新增技術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)討論通過(guò)，涉及倫理方面的還需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)后方可實(shí)施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，應(yīng)用前要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案，加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》要求，嚴(yán)格落實(shí)感控管理各項(xiàng)要求。

7.提升急診質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無(wú)縫銜接機(jī)制，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，強(qiáng)化預(yù)檢分診，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學(xué)科協(xié)作救治機(jī)制。在未明確收治科室時(shí)，所有相關(guān)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行急、危重癥患者搶救制度，協(xié)調(diào)搶救，不得推諉，最大程度提升患者救治效果。

8.改善門診醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救和轉(zhuǎn)科負(fù)責(zé)。加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診診療工作流程。建立門診疑難病例會(huì)診制度，提供門診疑難病例會(huì)診服務(wù)，保障患者得到及時(shí)診治。推行多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）門診。制定完善門診手術(shù)和有創(chuàng)診療目錄，加強(qiáng)門診手術(shù)、門診化療、門診輸液等門診服務(wù)的質(zhì)量安全管理。門急診工作質(zhì)量應(yīng)作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

9.提高日間醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，加強(qiáng)日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理，強(qiáng)化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理，不斷擴(kuò)充日間醫(yī)療服務(wù)范圍，提升日間醫(yī)療服務(wù)供給能力。加強(qiáng)日間醫(yī)療患者評(píng)估和隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預(yù)，保障日間醫(yī)療患者安全。限制類技術(shù)不得納入日間醫(yī)療技術(shù)目錄。

10.保障手術(shù)質(zhì)量安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，建立手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整制度，根據(jù)開展手術(shù)的效果和手術(shù)并發(fā)癥等情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整手術(shù)分級(jí)管理目錄。建立手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)估和手術(shù)授權(quán)動(dòng)態(tài)調(diào)整制度，三、四級(jí)手術(shù)應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)授予術(shù)者手術(shù)權(quán)限。定期組織評(píng)估術(shù)者手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力，重點(diǎn)評(píng)估新獲得四級(jí)手術(shù)權(quán)限的術(shù)者。根據(jù)評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整手術(shù)權(quán)限，并納入個(gè)人專業(yè)技術(shù)檔案管理，四級(jí)手術(shù)評(píng)估周期原則上不超過(guò)一年。手術(shù)授權(quán)原則上不得與術(shù)者職稱、職務(wù)掛鉤。全面加強(qiáng)手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估，落實(shí)術(shù)前討論制度，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，科學(xué)制訂手術(shù)方案。嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，強(qiáng)化圍手術(shù)期管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理情況與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)及個(gè)人業(yè)績(jī)考核相結(jié)合。

11.提高患者隨訪質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)不同疾病特點(diǎn)及診療規(guī)律，明確隨訪時(shí)間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排專門人員進(jìn)行隨訪并準(zhǔn)確記錄，結(jié)合智慧醫(yī)院建設(shè)通過(guò)信息化手段提高隨訪效果，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全、便捷的延伸性醫(yī)療服務(wù)。重點(diǎn)加強(qiáng)四級(jí)手術(shù)、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點(diǎn)關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。

12.優(yōu)化要素配置和運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，以多學(xué)科協(xié)作（MDT）為基礎(chǔ)，建設(shè)專病中心，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。

（二）強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過(guò)程質(zhì)量

13.嚴(yán)格規(guī)范日常診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應(yīng)證。嚴(yán)格落實(shí)《促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員合理檢查合理用藥合理治療專項(xiàng)行動(dòng)方案（2023-2025年）》（皖衛(wèi)醫(yī)秘〔2023〕38號(hào)），做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

14.全面加強(qiáng)患者評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在住院當(dāng)日、圍手術(shù)（治療）期、出院前等關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)強(qiáng)化患者評(píng)估，規(guī)范評(píng)估流程、掌握評(píng)估策略、使用評(píng)估工具，提高評(píng)估的科學(xué)性、準(zhǔn)確性；密切監(jiān)測(cè)患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時(shí)進(jìn)行再評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況科學(xué)調(diào)整診療方案，保障診療措施的及時(shí)性、規(guī)范性。

15.提升三級(jí)查房質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)查房制度。根據(jù)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師隊(duì)伍和管理體制建立本機(jī)構(gòu)的三級(jí)查房和相應(yīng)的診療體系，保障臨床科室對(duì)患者的查房頻次、形式和內(nèi)容符合規(guī)定。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。倡導(dǎo)醫(yī)療、護(hù)理、藥事聯(lián)合查房，倡導(dǎo)中西醫(yī)聯(lián)合查房，及時(shí)掌握患者病情變化，針對(duì)性調(diào)整診療方案。對(duì)四級(jí)手術(shù)患者和疑難危重患者要進(jìn)行重點(diǎn)查房，推行多學(xué)科聯(lián)合查房。對(duì)不能滿足每一位住院患者必須有三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師進(jìn)行診療管理的專業(yè)部門（科室），醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用專業(yè)類別相同或相近的專業(yè)部門（科室）合并運(yùn)行，或?qū)嵭写笸饪?、大?nèi)科管理體制開展醫(yī)療活動(dòng)。確無(wú)法滿足要求的，應(yīng)當(dāng)停止提供相關(guān)住院診療服務(wù)。

16.落實(shí)值班和交接班制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。急危重患者和當(dāng)日四級(jí)手術(shù)的患者，因情況特殊并且需隨時(shí)評(píng)估，必須床旁交班，給予口頭詳盡敘述交接班內(nèi)容以及相關(guān)的注意事項(xiàng)，并將交接班內(nèi)容及注意事項(xiàng)及時(shí)記錄到值班記錄冊(cè)當(dāng)中。

17.提升合理用藥水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的合理用藥原則開具處方。嚴(yán)格抗菌藥物分級(jí)管理，重點(diǎn)加強(qiáng)預(yù)防使用、聯(lián)合使用和靜脈輸注抗菌藥物管理，強(qiáng)化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物管理。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用，開展住院病歷抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，嚴(yán)格規(guī)范臨床用藥行為，實(shí)行全行業(yè)內(nèi)部通報(bào)制度，不斷提高藥物臨床應(yīng)用管理水平。強(qiáng)化合理用藥教育與培訓(xùn)，對(duì)不合理用藥行為及時(shí)采取干預(yù)措施。在兒科等重點(diǎn)科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。

18.提高檢查檢驗(yàn)質(zhì)量。建立健全覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，重點(diǎn)關(guān)注即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）質(zhì)量管理，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，充分發(fā)揮質(zhì)量管理對(duì)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的重要作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步優(yōu)化危急值項(xiàng)目管理目錄和識(shí)別機(jī)制，建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。

19.加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時(shí)性為核心任務(wù)，加強(qiáng)疾病分類、手術(shù)操作分類編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫。以首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計(jì)劃和關(guān)鍵過(guò)程的病歷內(nèi)容為重點(diǎn)，進(jìn)一步強(qiáng)化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)和水平。推行門（急）診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門（急）診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例。

20.加強(qiáng)會(huì)診管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步完善會(huì)診制度，明確各類會(huì)診的具體流程，加強(qiáng)會(huì)診人員資質(zhì)管理，統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，規(guī)范會(huì)診行為，追蹤會(huì)診意見執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。保證醫(yī)師會(huì)診通信方式、急會(huì)診院內(nèi)行走路徑、電梯快速運(yùn)送等暢通，確保急會(huì)診在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。不允許以電話形式進(jìn)行會(huì)診，急會(huì)診請(qǐng)求方必須全程陪同。邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外專家會(huì)診原則上應(yīng)征得科主任同意。同時(shí)，加強(qiáng)中醫(yī)、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、精神、檢驗(yàn)、病理、影像、藥學(xué)等科室的多學(xué)科會(huì)診參與度，充分發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)治療對(duì)提升治療效果的積極作用，提升首次就診的腫瘤患者及四級(jí)手術(shù)患者的多學(xué)科會(huì)診比例。

21.提高急難危重救治效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制，保障各單元搶救設(shè)備和藥品可用。進(jìn)一步落實(shí)急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術(shù)能力。急危重癥患者按照“優(yōu)先處置轉(zhuǎn)運(yùn)”及“先及時(shí)救治、后補(bǔ)交費(fèi)用”的原則救治。

22.強(qiáng)化患者安全管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步提升醫(yī)務(wù)人員患者安全意識(shí)和對(duì)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的識(shí)別能力，加強(qiáng)新入職醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、返聘人員等崗前培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)人員、實(shí)驗(yàn)室人員等非臨床一線工作人員的培訓(xùn)。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的主動(dòng)報(bào)告，形成醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件定期分析和通報(bào)機(jī)制，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性改進(jìn)工作。開展典型案例分析，做到人人重視醫(yī)療安全、人人落實(shí)醫(yī)療安全。

23.提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，落實(shí)護(hù)理核心制度，做實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)擴(kuò)面提質(zhì)。完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開展持續(xù)改進(jìn)工作，提高護(hù)理同質(zhì)化水平。

24.加強(qiáng)臨床路徑管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是臨床路徑管理的第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善臨床路徑管理體系，建立相關(guān)工作制度，加強(qiáng)臨床路徑管理。針對(duì)國(guó)家和省內(nèi)發(fā)布的臨床路徑表單，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際，形成具有可操作性的本地化臨床路徑。將臨床路徑信息系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等有效整合，依托信息化促進(jìn)臨床路徑普遍應(yīng)用與規(guī)范管理。

（三）織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，完善工作機(jī)制

25.健全質(zhì)控體系和工作機(jī)制。進(jìn)一步建立健全省、市、縣三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控工作網(wǎng)絡(luò)，落實(shí)質(zhì)控中心管理規(guī)定，完善質(zhì)控中心運(yùn)行機(jī)制。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門及中醫(yī)藥主管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)質(zhì)控工作的指導(dǎo)，省、市各質(zhì)控中心應(yīng)將下級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)工作開展情況納入年度質(zhì)控工作考核評(píng)價(jià)內(nèi)容。各市衛(wèi)生健康委及中醫(yī)藥主管部門每季度召開至少1次專題會(huì)議，研究質(zhì)控體系建設(shè)運(yùn)行、推進(jìn)質(zhì)量安全提升行動(dòng)計(jì)劃等相關(guān)工作。

26.加強(qiáng)質(zhì)量安全信息公開。省市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要建立轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全排名、通報(bào)和信息公開制度，完善工作機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)行業(yè)重視程度和工作積極性。各級(jí)質(zhì)控中心圍繞本專業(yè)年度質(zhì)量安全情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，為質(zhì)量安全信息公開提供技術(shù)支撐。

27.完善“以質(zhì)為先”的績(jī)效管理機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績(jī)效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績(jī)效分配機(jī)制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)；將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。

28.強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向，優(yōu)化改進(jìn)工作機(jī)制。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委要指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦年度國(guó)家及我省醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)和患者安全目標(biāo)，合理細(xì)化本地區(qū)、本機(jī)構(gòu)改進(jìn)目標(biāo)并確定目標(biāo)改進(jìn)幅度，把推動(dòng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)作為年度質(zhì)量安全管理工作重點(diǎn)，創(chuàng)新工作機(jī)制和方式方法，以點(diǎn)帶面提升質(zhì)量安全水平，并納入日常檢查和年度工作評(píng)價(jià)重要內(nèi)容。

29.充分發(fā)揮考核評(píng)估指揮棒作用。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委要充分發(fā)揮等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、公立醫(yī)院績(jī)效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)、醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核、臨床?？圃u(píng)估、單病種質(zhì)量評(píng)估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為考核工作的重要內(nèi)容，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)政策要求。

30.加強(qiáng)中醫(yī)藥質(zhì)控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、中藥合理使用等，納入醫(yī)療質(zhì)量管理。嚴(yán)格按照中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》要求，重視中醫(yī)臨床科室人員配備，建立并完善各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和中醫(yī)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，堅(jiān)持以整體觀念為主導(dǎo)思想，以辨證論治為診療特點(diǎn)，開展中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委及中醫(yī)藥主管部門應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥質(zhì)控機(jī)構(gòu)設(shè)置和建設(shè)，加大中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范的修訂和完善。

四、工作安排

（一）啟動(dòng)階段（2023年6-7月）

省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥局制定印發(fā)實(shí)施方案，制定《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)》（見附件），部署安排相關(guān)工作。各市要制定具體工作方案，于7月底前報(bào)省衛(wèi)生健康委和省中醫(yī)藥局備案。

（二）實(shí)施階段（2023年6月-2025年9月）

各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門按年度進(jìn)行工作部署和工作總結(jié)，加強(qiáng)指導(dǎo)評(píng)估，及時(shí)解決共性問題。發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，遴選年度典型案例并進(jìn)行宣傳推廣。

（三）評(píng)估總結(jié)（2025年10-12月）

在各地、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總結(jié)的基礎(chǔ)上，省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥局對(duì)質(zhì)量安全提升工作進(jìn)行全面總結(jié)評(píng)估，提煉質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗(yàn)，通報(bào)巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例，加強(qiáng)工作成效宣傳，營(yíng)造良好輿論氛圍。對(duì)于工作中發(fā)掘的先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，組織宣傳推廣，推動(dòng)形成制度性安排。

五、檢查監(jiān)測(cè)

通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾、省市級(jí)效果監(jiān)測(cè)和專項(xiàng)檢查等方式，確保提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)取得實(shí)效。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)落實(shí)工作任務(wù)，積極提升醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，每半年開展一次自查自糾，查找問題不足，建立臺(tái)賬，及時(shí)整改。每年于7月10日、下一年度1月10日前向主管衛(wèi)生健康行政部門報(bào)送半年、全年度醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)工作情況。

（二）省市級(jí)效果監(jiān)測(cè)。省市兩級(jí)每半年對(duì)重點(diǎn)行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)開展一次監(jiān)測(cè)，通報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果。

（三）省市級(jí)專項(xiàng)檢查。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾和省市級(jí)效果監(jiān)測(cè)情況，對(duì)工作推進(jìn)不力、監(jiān)測(cè)效果不佳的地區(qū)或單位，由省、市衛(wèi)生健康行政部門每半年組織一次專項(xiàng)檢查，督促整改提升，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題實(shí)行“書面交辦、立賬督辦、對(duì)賬銷號(hào)、結(jié)果通報(bào)”，確保取得實(shí)效。

各市于每年7月15日、下一年度1月15日前將提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)、效果監(jiān)測(cè)、專項(xiàng)檢查等工作情況報(bào)送省衛(wèi)生健康委。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。省衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)指導(dǎo)各地、各省屬單位落實(shí)有關(guān)工作要求和監(jiān)管責(zé)任，定期開展監(jiān)督檢查，評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量提升效果，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并加強(qiáng)宣傳交流。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展情況進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和評(píng)估，相關(guān)負(fù)責(zé)人要親自抓，細(xì)化工作措施，明確責(zé)任分工，層層壓實(shí)責(zé)任，推動(dòng)工作有序開展。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是行動(dòng)的責(zé)任主體，主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人，要親自研究、靠前領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立“全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，制定詳細(xì)工作計(jì)劃，壓實(shí)工作責(zé)任，落實(shí)各項(xiàng)具體工作任務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全日常監(jiān)測(cè)、分析和反饋，推動(dòng)行動(dòng)順利開展。

（二）做好政策協(xié)同。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委要對(duì)照法律法規(guī)、部門規(guī)章和有關(guān)文件等要求制定完善配套文件，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強(qiáng)日常監(jiān)管。充分利用等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、績(jī)效考核、?？圃u(píng)估等工作抓手，將醫(yī)療質(zhì)量安全提升工作落實(shí)落細(xì)，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。

（三）強(qiáng)化科學(xué)管理。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委、質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進(jìn)展，吸納國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和方法，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，推廣單病種管理、全面質(zhì)量管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，提升質(zhì)量安全管理科學(xué)化程度和管理效能。省級(jí)及以下各專業(yè)質(zhì)控中心要按照衛(wèi)生健康行政部門要求，負(fù)責(zé)制訂本專業(yè)質(zhì)量安全改進(jìn)工作計(jì)劃，研究提出醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)并組織實(shí)施。

（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委、質(zhì)控組織要注重從多維度、多層面挖掘行動(dòng)落實(shí)先進(jìn)典型，充分利用行業(yè)主流媒體和短視頻、公眾號(hào)等網(wǎng)絡(luò)新媒體多種形式進(jìn)行宣傳推廣，營(yíng)造良好氛圍。省衛(wèi)生健康委將遴選具有代表意義的典型案例予以通報(bào)表?yè)P(yáng)。

（五）建立長(zhǎng)效機(jī)制。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委要在行動(dòng)期間不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步鞏固全行業(yè)質(zhì)量安全意識(shí)和“以患者為中心”服務(wù)理念，增強(qiáng)各方參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意愿，進(jìn)一步提升行業(yè)社會(huì)認(rèn)可度，完善政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元良性共治長(zhǎng)效機(jī)制。

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附件：全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)

附件

全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)

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