各縣（市、區(qū)）人民政府，上饒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、三清山風(fēng)景名勝區(qū)、上饒高鐵經(jīng)濟(jì)試驗(yàn)區(qū)管委會(huì)，市政府各部門，各有關(guān)單位：
《上饒市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市政府第51次常務(wù)會(huì)審定，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
上饒市人民政府辦公室
2020年1月13日
（此件主動(dòng)公開）
上饒市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
合并實(shí)施細(xì)則
第一章 ?總 ?則
第一條?為做好我市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱兩險(xiǎn)）合并實(shí)施工作，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號(hào)）和《江西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)江西省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施辦法的通知》（贛府廳字〔2019〕94號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 ?兩險(xiǎn)合并實(shí)施遵循“保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的原則，通過整合基金及管理資源，實(shí)現(xiàn)兩險(xiǎn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。
第三條 ?兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，不再單列生育保險(xiǎn)基金收支，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支中設(shè)置生育保險(xiǎn)收支項(xiàng)目。合并實(shí)施前的生育保險(xiǎn)基金由市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行清算后并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第四條 ?醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)兩險(xiǎn)合并實(shí)施的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)兩險(xiǎn)合并實(shí)施的具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，所需經(jīng)費(fèi)列入同級財(cái)政預(yù)算。
財(cái)政、衛(wèi)健、人社、稅務(wù)、審計(jì)等部門以及工會(huì)、婦聯(lián)等組織按照各自職責(zé)，協(xié)同做好兩險(xiǎn)合并實(shí)施工作。
第二章 ?參保登記
第五條??兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其在職職工和有意愿的無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員及其他靈活形式就業(yè)的人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，同步參加生育保險(xiǎn)。
第三章 ?基金征繳和管理
第六條 ?兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一征繳。繳費(fèi)基數(shù)按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行；繳費(fèi)比例按照用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定，具體為：
（一） 用人單位繳費(fèi)比例為8.5%，其中單位繳納6.5%，職工個(gè)人繳納2%，退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。
（二）靈活就業(yè)人員由個(gè)人繳納，自愿參加兩險(xiǎn)的繳費(fèi)比例為8.5%，只參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例為8.0%。
（三）參加職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)在職職工的繳費(fèi)比例調(diào)整為3.5%，調(diào)整部分由當(dāng)?shù)刎?cái)政資助繳納。
合并實(shí)施前，參保單位或個(gè)人欠繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或生育保險(xiǎn)費(fèi)的，按有關(guān)補(bǔ)繳規(guī)定執(zhí)行，補(bǔ)繳后視同連續(xù)繳費(fèi)。合并實(shí)施前后，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保繳費(fèi)年限分別合并計(jì)算。
第四章 ?生育保險(xiǎn)待遇
第七條??生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。
第八條 ?生育醫(yī)療費(fèi)用包括因生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，含從懷孕至妊娠結(jié)束期間發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)等費(fèi)用以及生育出院后3個(gè)月內(nèi)因生育引起的疾病的醫(yī)療費(fèi)，以及實(shí)施計(jì)劃生育避孕節(jié)育情況檢查、實(shí)施避孕節(jié)育手術(shù)以及符合生育政策實(shí)施復(fù)通手術(shù)等所需的醫(yī)療費(fèi)用。
第九條 ?下列項(xiàng)目不納入生育醫(yī)療費(fèi)用范圍：
（一）人工授精、試管嬰兒等輔助生殖項(xiàng)目；
（二）不育（孕）癥、性功能障礙的治療項(xiàng)目；
（三）按規(guī)定免費(fèi)的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目；
（四）各種科研性、臨床驗(yàn)證性的生育醫(yī)療項(xiàng)目；
（五）因生育醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第十條 ?參保女職工及參保男職工的未就業(yè)配偶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）門診發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額結(jié)算，以生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育的完整醫(yī)療過程為一個(gè)周期，一個(gè)周期內(nèi)最高支付限額為800元，超過限額的部分由個(gè)人自付。符合規(guī)定的門診生育醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病報(bào)銷比例。
（二）住院發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、年度最高支付限額等有關(guān)規(guī)定。
第十一條 ?生育津貼為參保女職工在規(guī)定的產(chǎn)假及計(jì)劃生育手術(shù)假期期間獲得的工資性補(bǔ)償。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)；以個(gè)人身份參保的，生育津貼按照本人上年度生育保險(xiǎn)月平均繳費(fèi)基數(shù)計(jì)發(fā)。
第十二條 ?生育津貼支付期限按照《江西省人口和計(jì)劃生育條例》、《江西省女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》等規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。
（一）正常分娩的，按規(guī)定享受九十八天生育津貼；
（二）符合《江西省人口與計(jì)劃生育條例》規(guī)定生育的，除享受第一項(xiàng)外，增加六十天生育津貼；
（三）難產(chǎn)或?qū)嵤┢蕦m產(chǎn)手術(shù)分娩的，增加十五天生育津貼；
（四）生育多胞胎的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加十五天生育津貼；
（五）懷孕不滿三個(gè)月流產(chǎn)的，享受二十五天生育津貼；
（六）懷孕滿三個(gè)月不滿七個(gè)月流產(chǎn)的，享受四十二天生育津貼；
（七）懷孕滿七個(gè)月以上妊娠終止的，享受九十八天生育津貼；
（八）放置宮內(nèi)節(jié)育器的，享受三天生育津貼；
（九）取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受一天生育津貼；
（十）結(jié)扎或復(fù)通輸卵管的，享受二十一天生育津貼。
第十三條 ?生育津貼由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定撥付給用人單位，靈活就業(yè)人員直接發(fā)放給個(gè)人。用人單位按規(guī)定發(fā)放工資且工資標(biāo)準(zhǔn)高于或等于生育津貼計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的，職工不再領(lǐng)取生育津貼；用人單位按規(guī)定發(fā)放工資但工資標(biāo)準(zhǔn)低于生育津貼計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位予以補(bǔ)足；用人單位未按照規(guī)定發(fā)放工資的，生育津貼由用人單位發(fā)放給職工個(gè)人，不得截留挪用。
機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參保職工（財(cái)供人員）生育期間原工資、福利待遇不變，其所享受的生育津貼由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期同財(cái)政部門統(tǒng)一結(jié)算。
第十四條 ?兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，自參保繳費(fèi)三十日后，女職工和男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇；男職工未就業(yè)配偶參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其生育醫(yī)療費(fèi)用由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，不得在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中重復(fù)報(bào)銷。
在江西省范圍內(nèi)女職工連續(xù)繳費(fèi)至生育時(shí)滿一年以上（含合并實(shí)施前的生育保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)限）且生育后處于正常繳費(fèi)狀態(tài)的，享受生育津貼待遇。男職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼待遇。
參保職工退休后生育的，可繼續(xù)享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。
第十五條 ?在境外（含港、澳、臺(tái)地區(qū)）進(jìn)行生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育的參保女職工，其生育醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，可按規(guī)定享受生育津貼待遇。
第五章 ?醫(yī)療服務(wù)管理及費(fèi)用結(jié)算
第十六條 ?兩險(xiǎn)合并實(shí)施后實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三個(gè)目錄管理，執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。
第十七條 ?兩險(xiǎn)合并實(shí)施后實(shí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，要將生育醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、違約處理等內(nèi)容增加到協(xié)議內(nèi)容中。
第十八條 ?參保女職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人支付；醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
第十九條??參保女職工就診實(shí)行刷卡就醫(yī)。非本人原因造成未刷卡、因急診在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育的，由個(gè)人先行墊付醫(yī)療費(fèi)后，持發(fā)票、費(fèi)用清單、出院記錄、門診病歷、《上饒市生育保險(xiǎn)待遇審核表》等材料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行零星報(bào)銷。
第二十條 ?男職工未就業(yè)配偶發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先行墊付醫(yī)療費(fèi)后，持發(fā)票、費(fèi)用清單、出院記錄、門診病歷、《上饒市生育保險(xiǎn)待遇審核表》等材料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行零星報(bào)銷。
第二十一條 ?兩險(xiǎn)合并實(shí)施后深入推進(jìn)生育保險(xiǎn)領(lǐng)域“放管服”改革，取消參保人員享受生育醫(yī)療待遇前需到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案手續(xù)，取消（再）生育服務(wù)證和嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明材料，通過部門間公共信息共享，提供生育信息查詢服務(wù)。
第六章 ?監(jiān)督管理
第二十二條 ?兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，通過線上實(shí)時(shí)監(jiān)控、線下抽查等方式，對參保人員發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，違規(guī)費(fèi)用將在結(jié)算中予以扣除。
第二十三條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)?；鸬?，由醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)處理。構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
第二十四條 ?用人單位或靈活就業(yè)人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取生育保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)處理。構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
第七章 ?附 ?則
第二十五條 ?按照收支平衡的原則建立費(fèi)率和待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，繳費(fèi)比例和醫(yī)療、生育待遇可根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際運(yùn)行情況，由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局適時(shí)提出調(diào)整意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)行。
第二十六條 ?本實(shí)施細(xì)則自2020年1月1日起施行，實(shí)施前我市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，按本實(shí)施細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。