國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
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各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)參考使用。
國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
支氣管哮喘（非危重）臨床路徑
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、支氣管哮喘（非危重）臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為支氣管哮喘（非危重）（ICD-10：J45）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2016年）及《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學會，人民衛(wèi)生出版社）。
1.典型哮喘的臨床癥狀和體征：（1）反復發(fā)作喘息、氣急,伴或不伴胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。（2）發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音。（3）上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。
2.可變氣流受限的客觀檢查：（1）支氣管舒張試驗陽性（吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1增加>12%，且FEV1增加絕對值>200ml）;（2）支氣管激發(fā)試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率（連續(xù)7日，每日PEF晝夜變異率之和/7）>10%，或PEF周變異率{(2周內(nèi)最高PEF值-最低PEF值)/ [(2周內(nèi)最高PEF值+最低PEF值)×1/2]×100%}>20%。
符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2016年）
1.根據(jù)病情嚴重程度和控制水平選擇方案。
（四）標準住院日為7-14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J45支氣管哮喘疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）入院后第1-3天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。
（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂。
（3）紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、補體、D-二聚體、腦鈉肽、心肌酶譜、出凝血檢查。
（4）動脈血氣分析。
（5）痰細胞學檢查（細胞分類，找瘤細胞），痰涂片細菌檢查（普通、抗酸、真菌）、痰培養(yǎng)及藥敏試驗。
（6）傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
（7）胸部正側(cè)位X線片、心電圖、肺功能（病情允許時）。
2.根據(jù)患者病情進行：心電及脈氧監(jiān)測、胸部CT、鼻竇CT、血清總IgE及特異性IgE測定、呼出氣NO測定、超聲心動圖、血茶堿濃度、血細菌培養(yǎng)、病原學檢查（支原體、衣原體、軍團菌、病毒）、自身免疫抗體等。
（七）治療方案與藥物選擇。
1.一般治療：氧療，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。合并癥及其他對癥治療，如祛痰治療、心功能不全、應(yīng)用胃黏膜保護劑等。
2.按需使用緩解藥物：速效吸入和短效口服β2-受體激動劑、吸入性抗膽堿能藥物、全身性糖皮質(zhì)激素、短效茶堿等。
3.選擇適當控制藥物：吸入性糖皮質(zhì)激素、全身性激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿、長效β2-受體激動劑、色甘酸鈉、抗IgE單克隆抗體及其他有助于減少全身糖皮質(zhì)激素劑量的藥物等。
4.抗過敏藥：根據(jù)病情選用。
5.根據(jù)病情嚴重程度及治療反應(yīng)調(diào)整藥物和治療方案。
6.確定有感染或很可能有感染時，可應(yīng)用抗感染藥物。
7.并發(fā)氣胸的外科治療等。
（八）出院標準。
1.癥狀緩解。
2.病情穩(wěn)定，肺功能較前恢復（PEF或FEV1占預計值或個人最佳值>70%）。
3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。
（九）變異及原因分析。
1.治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥，需特殊診斷和治療，導致住院時間延長。
2.常規(guī)治療效果不佳，需特殊診斷和治療，導致住院時間延長。
3.診療過程中發(fā)現(xiàn)其他原因所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，隨時退出本路徑。
二、支氣管哮喘（非危重）臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為支氣管哮喘（ICD-10：J45）
患者姓名：???????????性別：???????年齡：????????門診號：???????住院號：?????
住院日期：????年???月???日?? 出院日期：???年???月???日???標準住院日：7-14天
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時間
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住院第1-3天
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住院期間
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主
要
診
療
工
作
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□???? ??詢問病史及體格檢查
□???? ??進行病情初步評估，病情嚴重度分級
□???? ??上級醫(yī)師查房
□???? ??明確診斷，決定診治方案
□???? ??開化驗單
□???? ??完成病歷書寫
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□???? ??上級醫(yī)師查房
□???? ??核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常
□???? ??病情評估，維持原有治療或調(diào)整藥物
□???? ??觀察藥物不良反應(yīng)
□???? ??指導吸入裝置的正確應(yīng)用
□???? ??住院醫(yī)師書寫病程記錄
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□???? ??支氣管哮喘護理常規(guī)
□???? ??一～三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）
□???? ??氧療（必要時）
□???? ??支氣管舒張劑
□???? ??糖皮質(zhì)激素
□???? ??白三烯調(diào)節(jié)藥物
□???? ??胃黏膜保護劑（必要時）
□???? ??抗菌藥物（有感染證據(jù)）
臨時醫(yī)囑：
□???? ??血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)
□???? ??肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、血氣分析、D-二聚體、感染性疾病篩查
□???? ??胸部正側(cè)位片、心電圖、肺功能（適時）
□???? ??血清過敏原總IgE及特異性測定、胸部CT、鼻竇CT、FeNO、超聲心動圖、血茶堿濃度、痰病原學檢查等（必要時）
□???? ??維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡
□???? ??對癥治療
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長期醫(yī)囑：
□???? ??支氣管哮喘護理常規(guī)
□???? ??二～三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）
□???? ??氧療（必要時）
□???? ??支氣管舒張劑
□???? ??糖皮質(zhì)激素
□???? ??胃黏膜保護劑（必要時）
□???? ??抗菌藥物（有感染證據(jù)）
□???? ??根據(jù)病情調(diào)整藥物
臨時醫(yī)囑：
□???? ??對癥治療
□???? ??復查血常規(guī)、血氣分析（必要時）、肺功能
□???? ??異常指標復查
?
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主要
護理
工作
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□???? ??介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□???? ??入院護理評估，護理計劃
□???? ??觀察患者情況
□???? ??靜脈取血，用藥指導
□???? ??指導霧化治療、吸入裝置的正確應(yīng)用
□???? ??指導峰流速儀使用
□???? ??進行戒煙、戒酒的建議和教育
□???? ??協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查
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□???? ??觀察患者一般情況及病情變化
□???? ??觀察療效及藥物反應(yīng)
□???? ??疾病相關(guān)健康教育
?
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
|
□無??□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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??
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時間
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出院前1-3天
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住院第7-14天
（出院日）
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主要
診療
工作
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□?????上級醫(yī)師查房，評估治療效果
□?????制定出院后長期規(guī)范化治療方案
□???? ??完成上級醫(yī)師查房紀錄
?
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□?????完成出院小結(jié)
□?????向患者交待出院后注意事項
□?????預約復診日期
?
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?????支氣管哮喘護理常規(guī)
□?????二～三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）
□?????氧療（必要時）
□?????支氣管舒張劑
□?????糖皮質(zhì)激素
□?????胃黏膜保護劑（必要時）
□?????抗菌藥物（有感染證據(jù)）
臨時醫(yī)囑：
□?????根據(jù)需要，復查有關(guān)檢查
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出院醫(yī)囑：
□?????制定長期規(guī)范化治療方案
□?????出院帶藥
□?????門診隨診
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主要
護理
工作
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□?????觀察患者一般情況
□?????觀察療效、各種藥物作用和副作用
□?????指導霧化治療、吸入裝置的正確應(yīng)用
□?????恢復期生活和心理護理
□?????出院準備指導
?
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□?????幫助患者辦理出院手續(xù)
□?????出院指導
?
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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