各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政局、開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)發(fā)展（事務(wù)）局，市醫(yī)療保障基金管理中心，各相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
?? 現(xiàn)將《合肥市慢性病門診管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
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合肥市醫(yī)療保障局? 合肥市財(cái)政局
2020年5月11日
合肥市慢性病門診管理暫行辦法
第一條 為完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障參保人員慢性病門診醫(yī)療需求，引導(dǎo)參保人員合理選擇門診治療，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的慢性病門診管理和待遇支付。
第三條 本辦法規(guī)定的門診慢性病是指臨床診斷明確、病情和治療方案基本穩(wěn)定，需要長(zhǎng)期在門診治療的疾病，包括：
1.高血壓?。á?、Ⅲ）2.冠心病3.心功能不全4.腦出血（腦梗死）5.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓6.慢性阻塞性肺疾病7.支氣管哮喘8.潰瘍性結(jié)腸炎9.克羅恩病10.肝硬化11.慢性乙型肝炎12.慢性丙型肝炎13.自身免疫性肝病14.糖尿病15.甲狀腺功能亢進(jìn)16.甲狀腺功能減退17.慢性腎臟病18.腎病綜合征19.癲癇20.帕金森病21.老年癡呆22.精神障礙23.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎24.強(qiáng)直性脊柱炎25.重癥肌無(wú)力26.白塞氏病27.系統(tǒng)性硬化病28.肌萎縮29.彌漫性結(jié)締組織病30.銀屑病31.白癜風(fēng)32.結(jié)核病33.艾滋病機(jī)會(huì)感染34.免疫性血小板減少性紫癜35.晚期血吸蟲(chóng)病36.小兒腦癱37.再生障礙性貧血38.白血病39.血友病40.惡性腫瘤（門診、內(nèi)分泌治療、放化療、靶向治療）41.腎透析42.器官移植術(shù)后43.肝豆?fàn)詈俗冃?4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡45.心臟瓣膜置換術(shù)46.血管支架植入術(shù)后47.淋巴瘤48.多發(fā)性骨髓瘤49.骨髓增生異常綜合征50.骨髓增生性疾病51.心臟冠脈搭橋（支架）術(shù)后52.心臟起搏器植入術(shù)后53.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病54.多發(fā)性硬化55.兒童遺傳代謝疾病56.小胖威利癥57.濕性年齡相關(guān)性黃斑病變。
第四條 市醫(yī)保部門組織臨床醫(yī)療專家，以疾病臨床診斷、特征性檢查檢驗(yàn)結(jié)果等客觀因素為依據(jù)，制定門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)（附件1）。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照鑒定標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展門診慢性病鑒定工作。
第五條 參保人員患有不在門診慢性病范圍的其他需要門診長(zhǎng)期治療的疾病，可以向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總后定期提交市醫(yī)保部門組織專家論證，對(duì)治療方案明確、門診治療可行的，可以納入門診慢性病管理。
第六條 慢性病門診待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）起付線和支付比例。按年度就診最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。一個(gè)年度計(jì)算一次起付線。申請(qǐng)享受慢性病門診待遇不滿12個(gè)月的，按實(shí)際享受待遇月數(shù)計(jì)算確定起付線和支付限額。
（二）支付限額。按病種設(shè)定醫(yī)?；鹉甓戎Ц断揞~（附件2）。同時(shí)患多種慢性病的，以支付限額最高的為基數(shù)，每增加一個(gè)病種，按照增加病種限額的60％增加支付額度。其中，同時(shí)患有高血壓、冠心病、心功能不全、腦出血（腦梗死）等關(guān)聯(lián)性病種的，按增加病種限額的30％增加支付額度。
（三）支付范圍。慢性病門診執(zhí)行慢性病用藥目錄，慢性病門診用藥、與病種相關(guān)必需的治療、檢查和材料等費(fèi)用，按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。超用藥目錄、與該病種無(wú)關(guān)的治療、檢查和材料費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，由參保人員自付。
參保人員因病情變化住院治療的，不得重復(fù)享受住院和慢性病門診醫(yī)保待遇。
第七條 門診慢性病按下列程序申請(qǐng)辦理：
（一）申請(qǐng)。參保人員在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過(guò)“合肥醫(yī)保”微信公眾號(hào)申請(qǐng)辦理門診慢性病，提交《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請(qǐng)表》（線下申請(qǐng)，附件4），提供與申請(qǐng)病種相關(guān)的門診病歷、出院記錄（或疾病診斷證明）、與鑒定標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)應(yīng)的檢查報(bào)告單和藥品發(fā)票單據(jù)等材料。
（二）鑒定。申請(qǐng)材料齊全的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在15個(gè)工作日內(nèi)，組織完成醫(yī)療專家鑒定。鑒定工作應(yīng)堅(jiān)持客觀公正原則，主動(dòng)接受相關(guān)部門的監(jiān)督。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步推進(jìn)網(wǎng)上鑒定，提高鑒定效率。
（三）結(jié)果查詢。參保人員可通過(guò)“合肥市醫(yī)療保障局”網(wǎng)站或“合肥醫(yī)保”微信公眾號(hào)查詢鑒定結(jié)果。通過(guò)鑒定的，自行打印《門診慢性病醫(yī)療卡》，按規(guī)定享受慢性病門診待遇；不符合條件的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)通知參保人員。
第八條 根據(jù)疾病治療情況，門診慢性病設(shè)置待遇享受期（附件2）。待遇享受期滿確需繼續(xù)門診治療的，應(yīng)在待遇享受期滿前1個(gè)月，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提供初治時(shí)病歷、近1年來(lái)連續(xù)治療病歷和相關(guān)檢查報(bào)告等材料。經(jīng)專家鑒定，無(wú)需繼續(xù)門診治療或門診治療無(wú)效的，停止享受慢性病門診待遇。對(duì)12個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行慢性病門診治療或待遇享受期滿未申請(qǐng)鑒定的，慢性病門診待遇自動(dòng)取消。
第九條 慢性病門診實(shí)行定點(diǎn)管理，參保人員可在市域內(nèi)一級(jí)及以上承擔(dān)慢性病門診服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）中，選擇1家作為慢性病門診治療定點(diǎn)醫(yī)院。部分確需使用談判藥治療的慢性病，按談判藥使用規(guī)定備案后，可以選擇1家談判藥協(xié)議藥店作為定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，發(fā)生的購(gòu)藥費(fèi)用，與在定點(diǎn)醫(yī)院的慢性病門診費(fèi)用合并計(jì)算，聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，起付線、支付比例按定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，年度支付限額不變。1個(gè)年度內(nèi)，參保人員可以變更1次慢性病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十條 各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按現(xiàn)行門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前享受門診慢性病待遇的人員有計(jì)劃地組織開(kāi)展復(fù)審。通過(guò)復(fù)審的，繼續(xù)享受慢性病門診待遇，保證參保人員待遇的公平性。
第十一條 對(duì)按市門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)鑒定并享受慢性病門診待遇的參保人員，因參保類別或參保地發(fā)生變化，門診慢性病可直接變更到新參保類別、參保地，起付線和報(bào)銷比例按新參保類別重新計(jì)算，已使用的限額相應(yīng)扣減。
第十二條 協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，遵循用藥規(guī)范和診療標(biāo)準(zhǔn)，合理用藥，因病施治，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
第十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，開(kāi)展慢性病門診費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，實(shí)施慢性病門診費(fèi)用智能審核，加強(qiáng)對(duì)慢性病門診治療藥品使用量、價(jià)格等信息的監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)分析和監(jiān)督管理。
第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員以欺詐手段騙取醫(yī)?；鸬模凑铡吨腥A人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》（省政府令第284號(hào)）處理。醫(yī)保行政機(jī)關(guān)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、醫(yī)療專家濫用職權(quán)、徇私舞弊的，依照有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定嚴(yán)肅處理。
第十五條 本辦法自2020年7月1日起施行，有效期至2021年12月31日。原《合肥市特殊病門診管理暫行辦法》（合醫(yī)改辦〔2019〕14號(hào)）同時(shí)廢止。