??? 為優(yōu)化完善緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按人頭總額預算管理制度，發(fā)揮醫(yī)保基金在縣域醫(yī)共體建設中的杠桿作用，促進縣域醫(yī)共體健康可持續(xù)發(fā)展，經研究，市醫(yī)保局草擬了《六安市緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按人頭總額預算管理實施辦法》（征求意見稿），現(xiàn)公開向社會公眾征求意見。
一、征集時間
意見征集起止時間：2023年12月21日—2024年1月20日
二、征集方式
1.網(wǎng)站留言。登錄六安市人民政府網(wǎng)“全市政府網(wǎng)站意見征集平臺”（https://www.luan.gov.cn/hdjl/yjzjk/）或六安市醫(yī)保局網(wǎng)站“征集調查”欄目（https://ybj.luan.gov.cn/hdjl/yjzj/index.html）留言；
2.電子郵件。通過電子郵箱將意見發(fā)送至1348607291@qq.com；
3.書面信件。郵寄地址：六安市佛子嶺路人力資源大樓3樓316室，郵政編碼：237000；
4.聯(lián)系電話：0564-3370097。
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2023年12月21日
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《六安市緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按人頭總額預算管理實施辦法》起草說明
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一、起草背景和過程
為貫徹《安徽省人民政府辦公廳關于推進緊密型縣域醫(yī)共體建設的意見》（皖政辦[2019] 15號），落實市政府醫(yī)保專題會議精神，優(yōu)化完善緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按人頭總額預算管理制度，發(fā)揮醫(yī)保基金在縣域醫(yī)共體建設中的杠桿作用，促進縣域醫(yī)共體健康可持續(xù)發(fā)展，市醫(yī)保局組織起草了《六安市緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按人頭總額預算管理實施辦法》（以下簡稱實施辦法）。起草過程中，局黨組多次聽取匯報，組織反復討論和修改，并征求縣區(qū)政府、市直有關單位意見，進一步修改完善，形成《實施辦法》征求意見稿。
二、主要內容
《實施辦法》共五章十五條，包括總則、基金預算、預算執(zhí)行、考核清算、監(jiān)督管理等。主要內容是：
（一）明確基金預算的基本原則：“以收定支、量入為出，預算管理、總額控制，逐月結算、年度清算，結余留用、合理超支補助”。
（二）調整醫(yī)共體按人頭總額預算比例，2024年起，醫(yī)共體包干基金以當年居民醫(yī)?；鸹I資總額扣除增量基金風險基金、大病保險和意外傷害保險基金后，97%作為醫(yī)共體按人頭總額預算基金，包干總額比例與原先相比提高2個百分點。
3、建立年度績效考核金和市級統(tǒng)籌調劑金制度。2024年起，預留3%用于市對縣區(qū)年度績效考核和市級統(tǒng)籌調劑金，其中：1.5%部分用于對縣區(qū)當年城鄉(xiāng)居民參?；I資、基金使用管理、醫(yī)共體建設管理、醫(yī)療服務質量水平、分級診療制度落實、群眾滿意度等重點工作的績效考核激勵；1.5%部分作為市級統(tǒng)籌調劑金，對當年基金出現(xiàn)合理超支的縣區(qū)，按市級統(tǒng)籌調劑金、縣區(qū)財政3：7分擔的原則申請使用。
4、加強預算管理和執(zhí)行。包干基金實行按季預撥，按月結算。進一步規(guī)范醫(yī)共體結算流程。壓實縣區(qū)醫(yī)保部門對醫(yī)共體包干基金使用管理、考核清算責任。
5、明確各級醫(yī)保、財政、衛(wèi)健、審計部門和醫(yī)共體牽頭單位、定點機構等各方責任，形成共同維護醫(yī)?；鸢踩暮狭?/span>。
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六安市緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按人頭預算管理實施辦法
（征求意見稿）
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一、總則
第一條?為推進緊密型縣域醫(yī)共體建設，建立完善“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療機制，發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱居民醫(yī)?；?/span>）在縣域醫(yī)共體建設中的杠桿作用，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關于推進緊密型縣域醫(yī)共體建設的意見》（皖政辦〔2019〕15號）等文件精神，結合實際，制定本辦法。
第二條?緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按人頭包干基金（以下簡稱“包干基金”）涵蓋轄區(qū)內參保居民當年門診和住院的基本醫(yī)保報銷費用、按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務費用以及應由包干基金支付的其他費用，不含城鄉(xiāng)居民大病保險和意外傷害保險費用。
第三條?包干基金管理嚴格執(zhí)行“以收定支、量入為出，預算管理、總額控制，逐月結算、年度清算，結余留用、合理超支補助”原則。
二、基金預算
第四條?包干基金預算包括醫(yī)保經辦機構對醫(yī)共體的年度基金預算和醫(yī)共體體內預算。
（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A算。年初市醫(yī)保、財政部門根據(jù)有關規(guī)定編制全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A算并下達至縣區(qū)。
（二）包干基金預算?？h區(qū)醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)健部門結合年初實際參保人數(shù)，每年3月底前確定醫(yī)共體年度包干基金預算，報縣區(qū)醫(yī)管委（醫(yī)改領導小組）和市醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門備案。
按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保當年籌資總額扣除增量基金風險金（與上一年相比籌資增量10%）、大病保險（含意外傷害保險）基金和國家、省規(guī)定的項目基金后，97%作為醫(yī)共體按人頭總額預算包干基金，交由醫(yī)共體包干使用。預留3%用于市對縣區(qū)年度績效考核和市級統(tǒng)籌調劑金，其中：1.5%部分用于對縣區(qū)當年城鄉(xiāng)居民參?；I資、基金使用管理、醫(yī)共體建設管理、醫(yī)療服務質量水平、分級診療制度落實、群眾滿意度等重點工作的績效考核激勵，考核評價細則由市醫(yī)保局會同市財政局、市衛(wèi)健委制定；1.5%部分作為市級統(tǒng)籌調劑金，對當年基金出現(xiàn)合理超支的縣區(qū)，按市級統(tǒng)籌調劑金、縣區(qū)財政3：7分擔的原則申請使用，市級統(tǒng)籌調劑金使用辦法由市財政局會同市醫(yī)保局制定。
縣區(qū)醫(yī)保部門要根據(jù)分級診療有關政策規(guī)定、歷史數(shù)據(jù)和市內二級及以上醫(yī)療機構醫(yī)?；鹕夏陮嶋H支出等情況，合理確定其年度總額控制預算指標，報市醫(yī)保局、衛(wèi)健委審核后納入定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理。
（三）醫(yī)共體體內預算。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院根據(jù)本醫(yī)共體包干基金預算指標和體內醫(yī)療機構上年度醫(yī)?；饒箐N結算情況，在充分征求醫(yī)共體成員單位意見后，制定醫(yī)共體內部醫(yī)?；痤A算方案，并報縣區(qū)醫(yī)保經辦機構備案。
三、預算執(zhí)行
第五條?醫(yī)共體牽頭醫(yī)院設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸补軐Ｓ觅~戶，用于接收和撥付包干基金。
第六條?包干基金實行按季預撥，按月結算。市級每季度首月前10個工作日內將縣區(qū)預撥醫(yī)共體包干基金預撥至縣區(qū)?？h區(qū)醫(yī)保部門在基金到賬10個工作日內根據(jù)預算標準預撥至醫(yī)共體牽頭醫(yī)院醫(yī)?；鸸补苜~戶。
第七條??縣區(qū)醫(yī)保經辦機構應逐月組織基金結算。納入DRG支付的費用按DRG標準進行結算，其他費用按原支付方式結算。
1.醫(yī)共體內部結算。醫(yī)共體內成員單位發(fā)生的醫(yī)保報銷費用，由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院在每月底前完成上個月費用審核結算。如發(fā)現(xiàn)遲撥的，縣區(qū)醫(yī)保經辦機構收回結算權?？h區(qū)內醫(yī)共體之間的醫(yī)保報銷費用由本縣區(qū)醫(yī)保經辦機構按年度組織清算。
2.縣區(qū)內非醫(yī)共體成員單位結算。縣區(qū)內非醫(yī)共體成員單位就診患者的醫(yī)保報銷費用，由縣區(qū)醫(yī)保經辦機構負責按月結算。
3.縣區(qū)外聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)結算。縣區(qū)外就診患者的醫(yī)保報銷費用審核由縣區(qū)醫(yī)保經辦機構負責，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院參與。對審核結果有爭議的，由市醫(yī)保經辦機構組織專家評審裁定。省、市醫(yī)保經辦機構負責結算，結算費用從省、市平臺直接結算周轉金中支付。市級周轉金管理制度由市醫(yī)保部門會同財政部門另行制定。
四、考核清算
第八條?縣區(qū)醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)健等部門結合實際，按照定量為主的原則，年初制定醫(yī)共體包干基金（97%部分）績效考核辦法?？己酥笜税ǖ幌抻谝韵轮笜耍?/span>
（一）效果評價類指標主要包括：參保居民總住院率、縣區(qū)域內醫(yī)?；鹬С稣急?、住院次均費用、分級診療制度落實等指標。
（二）質量評價類指標主要包括：執(zhí)行國家藥品目錄、各級談判采購藥品政策情況，執(zhí)行醫(yī)療服務項目價格、藥品醫(yī)保支付價情況，“兩定”機構協(xié)議管理執(zhí)行情況，醫(yī)?；鹨?guī)范使用和醫(yī)保政策落實情況，群眾滿意度情況。
第九條??醫(yī)共體包干基金結余部分使用按照有關規(guī)定執(zhí)行。由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院制定考核分配方案，分配方案報縣區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健、財政部門備案。包干基金結余資金的分配可適度向基層醫(yī)療機構傾斜。
第十條??每年4月30日前，縣區(qū)醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)健、審計等部門完成醫(yī)共體包干基金、城鄉(xiāng)居民大病保險及意外傷害保險基金審計清算，清算結果報縣區(qū)醫(yī)管委（醫(yī)改領導小組）和市醫(yī)保、財政部門備案。
對合理超支部分，由縣區(qū)政府申請使用市級統(tǒng)籌調劑金，申請額度不超過該縣區(qū)當年市級統(tǒng)籌調劑金預算額。
對市內二級及以上醫(yī)療機構進行年度清算時應嚴格執(zhí)行總額控制的原則。年度總額控制限額內應全額支付，超過年度總額控制限額部分根據(jù)醫(yī)療機構級別、分級診療制度落實情況、收治病種難疑程度以及市外就醫(yī)人次占比變化等因素確定支付比例?？傤~控制結算辦法由市醫(yī)保部門會同衛(wèi)健、財政部門另行制定。
第十一條?年度清算結束后，醫(yī)療機構應及時做好賬務處理，由醫(yī)共體承擔的超支部分不得記為應收醫(yī)?？?。
五、監(jiān)督管理
第十二條?縣區(qū)醫(yī)保部門要會同財政、衛(wèi)健、審計等部門建立包干基金風險聯(lián)合防控機制，加強預算、執(zhí)行、考核、清算等各個環(huán)節(jié)的監(jiān)管，確保包干基金安全運行。
第十三條?各級醫(yī)保經辦機構要加強醫(yī)共體協(xié)議管理，規(guī)范診療服務行為與院內醫(yī)?；鹗褂?，重點監(jiān)督推諉病人、服務質量下降以及轉移醫(yī)療費用損害參保人利益等行為。加強全覆蓋監(jiān)督檢查、大數(shù)據(jù)篩查和智能監(jiān)管等監(jiān)管措施落實，依法查處虛構服務、分解住院、串換項目等欺詐騙保違法違規(guī)行為，嚴格執(zhí)行拒付、追回、罰沒款等相關規(guī)定，涉嫌犯罪的，及時移交司法機關。
各級醫(yī)保部門依法追回的醫(yī)?；鸩辉偌{入醫(yī)共體當年包干基金額度，追回的醫(yī)?；鸢从嘘P規(guī)定執(zhí)行。
定點醫(yī)療機構不得將醫(yī)保部門依法依規(guī)拒付、追回的醫(yī)?；鸷土P沒款記為應收醫(yī)?？睢?/span>
第十四條?醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要切實履行合理使用和管理醫(yī)?；鸬闹黧w責任，健全醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥協(xié)同治理的內部管理制度并嚴格執(zhí)行，配合和支持醫(yī)保部門對醫(yī)?；鸬某B(tài)化監(jiān)管和重點核查。
第十五條?本辦法由市醫(yī)保局、市財政局負責解釋，自印發(fā)之日起施行。遇國家、省相關政策調整的，從其規(guī)定。