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《天津市醫(yī)療保障費用審核管理辦法》政策解讀
發(fā)布時間:2024-01-31        信息來源:查看

??? 一、出臺《天津市醫(yī)療保障費用審核管理辦法》背景是什么?

??? 《天津市醫(yī)療保障費用審核管理辦法(試行)》自2022年2月1日起施行,有效期2年,將于2024年1月31日失效,按照相關要求,結合我市醫(yī)保經辦業(yè)務實際,起草了《天津市醫(yī)療保障費用審核管理辦法》(以下簡稱《辦法》),為加強醫(yī)療保障費用審核管理工作,提升審核管理效能,筑牢醫(yī)保基金安全第一道防線提供法律依據。

??? 二、制定《天津市醫(yī)療保障費用審核管理辦法》的政策依據有哪些?

?? 《辦法》的主要政策依據包括《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險經辦條例》(國務院令第765號)、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國務院令第735號)、《天津市基本醫(yī)療保險條例》、《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)、《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》(國辦發(fā)〔2023〕17號)、《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法(試行)〉的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號 )、《國家醫(yī)療保障局關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號)等文件。

??? 三、《天津市醫(yī)療保障費用審核管理辦法》的主要內容是什么?

??? 《辦法》共分為總則、職責分工、人員崗位和設施設備配置、聯(lián)網審核、手工報銷審核、風險控制、附則七章三十三條。第一章總則共四條,主要包括制定辦法的依據、原則以及審核行為主動接受社會監(jiān)督等內容;第二、三章共九條,主要對醫(yī)療保障行政部門、經辦機構、定點醫(yī)藥機構的工作職責和審核人員崗位和設施設備配置進行了描述;第四章共九條,明確了聯(lián)網審核工作的依據和流程,充分體現(xiàn)了當事人雙方應享有的權力和義務,強化依法審核經辦;第五章共五條,主要明確了市醫(yī)保中心、區(qū)分中心、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務中心手工報銷審核工作流程、要求等內容;第六章風險控制共兩條,突出強調了經辦機構應加強內部風險控制;第七章附則共四條,規(guī)定了《辦法》的起止時間、動態(tài)調整等相關內容。

??? 四、醫(yī)療保障費用審核模式有什么變化?

??? 相較原試行版本,對標《國家醫(yī)療保障局關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號)文件要求,《辦法》明確了“明確違規(guī)”和發(fā)現(xiàn)的疑點問題費用的審核方式,對審核發(fā)現(xiàn)的“明確違規(guī)”費用直接拒付,對發(fā)現(xiàn)的疑點問題,及時反饋至定點醫(yī)藥機構,由其進行申訴,經溝通反饋后確定的違規(guī)費用予以拒付。《辦法》確定了聯(lián)網審核的審核流程,按照初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程實施審核。

??? 五、經辦機構重點審核的內容是什么?

(一)聯(lián)網醫(yī)療費用對醫(yī)?;鹂赡艽嬖谥卮蟀踩L險的;

(二)相關單位、部門轉辦件等提示醫(yī)?;鹂赡艽嬖谥卮蟀踩L險的;

(三)審計、飛行檢查發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為較為突出的;

(四)其它需要開展重點審核情形的。

??? 六、《辦法》什么時候開始實施?

??? 本辦法自2024年1月17日正式實施。




2024年1月22日



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