??? 一、出臺《天津市醫(yī)療保障費用審核管理辦法》背景是什么？
??? 《天津市醫(yī)療保障費用審核管理辦法(試行)》自2022年2月1日起施行，有效期2年，將于2024年1月31日失效，按照相關要求，結合我市醫(yī)保經辦業(yè)務實際，起草了《天津市醫(yī)療保障費用審核管理辦法》（以下簡稱《辦法》），為加強醫(yī)療保障費用審核管理工作，提升審核管理效能，筑牢醫(yī)保基金安全第一道防線提供法律依據。
??? 二、制定《天津市醫(yī)療保障費用審核管理辦法》的政策依據有哪些？
?? 《辦法》的主要政策依據包括《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險經辦條例》（國務院令第765號）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號）、《天津市基本醫(yī)療保險條例》、《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）、《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號 ）、《國家醫(yī)療保障局關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號）等文件。
??? 三、《天津市醫(yī)療保障費用審核管理辦法》的主要內容是什么？
??? 《辦法》共分為總則、職責分工、人員崗位和設施設備配置、聯(lián)網審核、手工報銷審核、風險控制、附則七章三十三條。第一章總則共四條，主要包括制定辦法的依據、原則以及審核行為主動接受社會監(jiān)督等內容；第二、三章共九條，主要對醫(yī)療保障行政部門、經辦機構、定點醫(yī)藥機構的工作職責和審核人員崗位和設施設備配置進行了描述；第四章共九條，明確了聯(lián)網審核工作的依據和流程，充分體現(xiàn)了當事人雙方應享有的權力和義務，強化依法審核經辦；第五章共五條，主要明確了市醫(yī)保中心、區(qū)分中心、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務中心手工報銷審核工作流程、要求等內容；第六章風險控制共兩條，突出強調了經辦機構應加強內部風險控制；第七章附則共四條，規(guī)定了《辦法》的起止時間、動態(tài)調整等相關內容。
??? 四、醫(yī)療保障費用審核模式有什么變化？
??? 相較原試行版本，對標《國家醫(yī)療保障局關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號）文件要求，《辦法》明確了“明確違規(guī)”和發(fā)現(xiàn)的疑點問題費用的審核方式，對審核發(fā)現(xiàn)的“明確違規(guī)”費用直接拒付，對發(fā)現(xiàn)的疑點問題，及時反饋至定點醫(yī)藥機構，由其進行申訴，經溝通反饋后確定的違規(guī)費用予以拒付。《辦法》確定了聯(lián)網審核的審核流程，按照初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程實施審核。
??? 五、經辦機構重點審核的內容是什么？
（一）聯(lián)網醫(yī)療費用對醫(yī)?；鹂赡艽嬖谥卮蟀踩L險的；
（二）相關單位、部門轉辦件等提示醫(yī)?；鹂赡艽嬖谥卮蟀踩L險的；
（三）審計、飛行檢查發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為較為突出的；
（四）其它需要開展重點審核情形的。
??? 六、《辦法》什么時候開始實施？
??? 本辦法自2024年1月17日正式實施。
2024年1月22日