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中心各科室，各縣（區(qū)）事務(wù)中心，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為加強(qiáng)我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)高血壓糖尿病門(mén)診用藥管理，規(guī)范申請(qǐng)、結(jié)算、審核、撥付等業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，現(xiàn)將《攀枝花市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)高血壓糖尿病門(mén)診用藥業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，在執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。

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??????????????????????攀枝花市醫(yī)療保障事務(wù)中心

??????????????????????????2019年12月17日

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攀枝花市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）

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第一章??總??則

第一條??為加強(qiáng)我市城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥管理（以下簡(jiǎn)稱“兩病”），明確和規(guī)范“兩病”門(mén)診用藥經(jīng)辦職責(zé)和流程，根據(jù)《攀枝花市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》（攀醫(yī)?！?019〕120號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）和《攀枝花市醫(yī)療保障局關(guān)于將城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病用藥范圍的通知》（攀醫(yī)?！?019〕122號(hào)），制定本規(guī)程。

第二條??下列情況適用本規(guī)程：

（一）我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下稱“參保人員”）患有“兩病”確需采取藥物治療、但未達(dá)到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二類(lèi)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的患者，其申請(qǐng)和認(rèn)定“兩病”門(mén)診用藥補(bǔ)助資格，以及在定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)就診用藥管理；

（二）我市“兩病”定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)（市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，名單見(jiàn)附件1）和“兩病”定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)（市內(nèi)二級(jí)及以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，名單見(jiàn)附件2）；

（三）各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)“兩病”認(rèn)定復(fù)核確認(rèn)、定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)“兩病”門(mén)診用藥費(fèi)用審核、結(jié)算和監(jiān)管等相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦服務(wù)。

第三條??各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)及治療機(jī)構(gòu)職責(zé)如下：

（一）“兩病”經(jīng)辦按照權(quán)責(zé)劃分實(shí)行分級(jí)管理。市本級(jí)負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)參保人員的“兩病”門(mén)診補(bǔ)助費(fèi)用審核、結(jié)算和監(jiān)管工作，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的“兩病”認(rèn)定機(jī)構(gòu)、治療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理工作，指導(dǎo)各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展“兩病”經(jīng)辦服務(wù)工作。

各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)參保人員的?“兩病”門(mén)診用藥資格的認(rèn)定管理相關(guān)工作，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)參保人員的“兩病”門(mén)診用藥費(fèi)用審核、結(jié)算和監(jiān)管工作，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的“兩病”認(rèn)定機(jī)構(gòu)、治療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理工作。

（二）各定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)、治療機(jī)構(gòu)按照我市《細(xì)則》有關(guān)規(guī)定、“兩病”門(mén)診藥品目錄及協(xié)議約定，認(rèn)真做好參保人員“兩病”認(rèn)定、診治服務(wù)工作，配合醫(yī)保部門(mén)做好參保人員就醫(yī)管理、費(fèi)用控制及費(fèi)用結(jié)算等工作。

第二章??認(rèn)定機(jī)構(gòu)和治療機(jī)構(gòu)

第四條??我市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我市?“兩病”門(mén)診用藥補(bǔ)助資格認(rèn)定的定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)?！皟刹　闭J(rèn)定醫(yī)師為在職臨床的副主任醫(yī)師及以上職稱的相關(guān)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生。條件成熟后逐步將定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)放寬至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

第五條??定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定開(kāi)展認(rèn)定工作，認(rèn)定醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為我市參保人員進(jìn)行資格認(rèn)定，確保認(rèn)定的真實(shí)性、客觀性，嚴(yán)禁弄虛作假。

認(rèn)定機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)上傳醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并由所屬縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核確認(rèn)后生效。認(rèn)定機(jī)構(gòu)須將認(rèn)定資料歸檔備查。

第六條??我市二級(jí)及以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我市?“兩病”門(mén)診補(bǔ)助的定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)?！皟刹　敝委熱t(yī)師為在職臨床的專(zhuān)科醫(yī)生和副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生。

第七條??定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)應(yīng)在“兩病”用藥目錄范圍內(nèi)開(kāi)展診治服務(wù)，須主動(dòng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議。在“兩病”診療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和協(xié)議規(guī)定，做到規(guī)范服務(wù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

（一）保障藥品供給。定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)應(yīng)按協(xié)議約定配備充足的藥品，以滿足參保人員“兩病”用藥的需要。原則上使用集中采購(gòu)中選藥品，不得以費(fèi)用控制、藥占比、藥事委員會(huì)審定等為由，影響藥品供應(yīng)保障與合理使用；嚴(yán)禁不備藥開(kāi)處方讓參保人員等待取藥，或因備藥不足推諉參保人員就診行為的發(fā)生。

（二）嚴(yán)格身份確認(rèn)。定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)的經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員有關(guān)證件，按規(guī)定診治符合“兩病”門(mén)診用藥補(bǔ)助的參保人員，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生。

（三）規(guī)范治療服務(wù)。定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)的經(jīng)治醫(yī)師要規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷和處方等醫(yī)療文書(shū)，應(yīng)根據(jù)參保人員認(rèn)定病種和具體病情，在我市“兩病”用藥范圍內(nèi)，明確需要使用的藥品名稱、劑型、用量、用法等，切實(shí)做到合理治療、合理用藥，不得虛記費(fèi)用。對(duì)臨床診斷明確、病情基本穩(wěn)定的“兩病”患者，可實(shí)施用藥長(zhǎng)期處方管理，一次處方可開(kāi)具12周以內(nèi)的用量。處方有效期內(nèi)，不得重復(fù)開(kāi)藥。治療同種疾病的主要藥品不得超過(guò)三種，藥理作用相同的藥品不得聯(lián)合使用。

（四）實(shí)時(shí)上傳資料。定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照要求，嚴(yán)格規(guī)范、準(zhǔn)確無(wú)誤的實(shí)時(shí)上傳參保人員就診相關(guān)資料至醫(yī)保系統(tǒng)，不得人為篡改作假。數(shù)據(jù)上傳不符合要求的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將不予審核結(jié)算。

（五）建立管理制度。定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)要建立“兩病”用藥管理制度，開(kāi)具國(guó)家談判藥品時(shí)，需建立參保人員使用藥品實(shí)名制登記臺(tái)帳，并將相關(guān)資料歸檔備查。治療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)藥品進(jìn)銷(xiāo)存管理，嚴(yán)禁串換藥品等行為發(fā)生。

第三章??申請(qǐng)與認(rèn)定

第八條??參保人員“兩病”門(mén)診用藥實(shí)行申請(qǐng)認(rèn)定管理，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）高血壓認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。參保人員經(jīng)診斷患有高血壓病確需藥物治療，但病情未達(dá)到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二類(lèi)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備以下三項(xiàng)者可予以認(rèn)定：

1.半年內(nèi)門(mén)診診斷證明書(shū)或出院證明書(shū)；

2.半年內(nèi)有用藥記錄的門(mén)診病歷（原件）或住院病歷復(fù)印件（蓋鮮章）；

3.半年內(nèi)臨床診斷兩次及以上非同日靜息狀態(tài)下測(cè)得血壓升高（收縮壓≥140mmHg?或舒張壓≥90mmHg）的檢查報(bào)告。

（二）糖尿病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。參保人員經(jīng)診斷患有糖尿病確需藥物治療，但病情未達(dá)到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二類(lèi)門(mén)診特殊疾病鑒定標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備以下三項(xiàng)者可予以認(rèn)定：

1.半年內(nèi)門(mén)診診斷證明書(shū)或出院證明書(shū)；

2.半年內(nèi)有用藥記錄的門(mén)診病歷（原件）或住院病歷復(fù)印件（蓋鮮章）；

3.半年內(nèi)有空腹血糖≥7.0mmol/L?或餐后兩小時(shí)血糖≥11.1mmol/L的檢查報(bào)告。

第九條??在待遇享受期的參保人員患有“兩病”的，可根據(jù)情況按以下方式分類(lèi)申請(qǐng)認(rèn)定備案：

（一）市內(nèi)參保人員。市內(nèi)參保人員經(jīng)定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)具有資質(zhì)的醫(yī)師診斷，明確患有“兩病”的，可由本人或其家屬在認(rèn)定機(jī)構(gòu)按規(guī)定填寫(xiě)《攀枝花市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥補(bǔ)助資格認(rèn)定申請(qǐng)表》（附件3），申請(qǐng)“兩病”門(mén)診用藥補(bǔ)助資格備案。

（二）異地居住人員。我市長(zhǎng)期異地居?。üぷ鳎﹨⒈Ｈ藛T經(jīng)備案地“兩病”定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)具有資質(zhì)的醫(yī)師診斷，明確患有“兩病”的，可由本人或其家屬到所屬縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理“兩病”門(mén)診用藥補(bǔ)助資格備案申請(qǐng)，辦理時(shí)須按規(guī)定填寫(xiě)《攀枝花市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥補(bǔ)助資格認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提交第八條規(guī)定的相關(guān)認(rèn)定資料。

各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)資料不全或不符合申報(bào)條件的不予受理，并應(yīng)一次性告知參保人員應(yīng)補(bǔ)齊的資料或退單的理由；對(duì)申報(bào)資料齊全的予以受理，并按本規(guī)程第八條規(guī)定予以認(rèn)定并登記備案。

（三）參保人員罹患“兩病”中的一個(gè)或兩個(gè)病種的，可同時(shí)申請(qǐng)一個(gè)或兩個(gè)病種的門(mén)診用藥補(bǔ)助資格。

第十條??各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)明確專(zhuān)人負(fù)責(zé)受理定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)上傳的認(rèn)定信息，即時(shí)辦理復(fù)核確認(rèn)業(yè)務(wù)。復(fù)核合格的，予以資格認(rèn)定確認(rèn)；復(fù)核不合格的，不予資格認(rèn)定并告知認(rèn)定機(jī)構(gòu)。

第十一條??通過(guò)“兩病”門(mén)診用藥補(bǔ)助資格認(rèn)定的參保人員，中斷繳費(fèi)1年及以上參保的，須按本規(guī)程第八條規(guī)定提交資料向所屬縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)重新認(rèn)定備案。

第四章??待遇享受

第十二條??參保人員自“兩病”門(mén)診用藥補(bǔ)助資格備案生效的次月，按《細(xì)則》規(guī)定享受門(mén)診用藥待遇保障，實(shí)行最高支付限額管理，其中，當(dāng)年1月1日以后取得補(bǔ)助資格的參保人員，該統(tǒng)籌年度內(nèi)的最高支付限額為平均每月補(bǔ)助金額乘以享受月數(shù)。當(dāng)年未用完的余額，不得轉(zhuǎn)入下一年度使用。

第十三條??參保人員有下列情形的，不享受門(mén)診用藥待遇保障。

（一）參保人員未通過(guò)“兩病”門(mén)診用藥補(bǔ)助資格認(rèn)定的；

（二）參保人員雖通過(guò)資格認(rèn)定但中斷繳費(fèi)的，以及參保人員在待遇等待期的；

（三）參保人員已取得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二類(lèi)門(mén)診特殊疾病中“兩病”認(rèn)定資格的；

（四）參保人員弄虛作假取得“兩病”門(mén)診用藥補(bǔ)助資格的;

（五）其他規(guī)定不予享受情形。

第十四條??經(jīng)認(rèn)定符合“兩病”門(mén)診用藥補(bǔ)助的參保人員，其門(mén)診統(tǒng)籌待遇不變。

第五章??就診與結(jié)算

第十五條??“兩病”門(mén)診用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家和省醫(yī)療保障局相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。參保人員使用“兩病”門(mén)診藥品目錄范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按《細(xì)則》有關(guān)規(guī)定予以支付；參保人員使用“兩病”門(mén)診藥品目錄范圍以外的藥品費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

經(jīng)認(rèn)定符合“兩病”門(mén)診用藥補(bǔ)助的參保人員，因病情需要使用“兩病”門(mén)診藥品目錄中國(guó)家談判藥品的，應(yīng)按國(guó)家談判藥品管理要求，執(zhí)行“五定”管理有關(guān)規(guī)定，其中，定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)放寬至二級(jí)以下基層治療機(jī)構(gòu)。

第十六條??經(jīng)認(rèn)定符合“兩病”門(mén)診用藥補(bǔ)助的參保人員，實(shí)行定點(diǎn)治療“兩病”。

（一）按照就近方便原則，參保人員應(yīng)在申請(qǐng)認(rèn)定“兩病”門(mén)診用藥補(bǔ)助資格時(shí)，選定一家定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)作為“兩病”就診機(jī)構(gòu)，其中，市內(nèi)參保人員應(yīng)在本市范圍內(nèi)的定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)中選定一家作為“兩病”就診機(jī)構(gòu)；辦理了長(zhǎng)期異地居?。üぷ鳎┑怯泜浒傅膮⒈Ｈ藛T，應(yīng)在備案地選定一家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保“兩病”定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)作為“兩病”就診機(jī)構(gòu)。

（二）參保人員選定的定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)一年內(nèi)不得變更。

第十七條?經(jīng)認(rèn)定符合“兩病”門(mén)診用藥補(bǔ)助的參保人員，須持社?？ㄔ谒x定的定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診，其符合“兩病”門(mén)診用藥范圍的費(fèi)用，按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。非“兩病”定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)門(mén)診費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十八條??經(jīng)認(rèn)定符合“兩病”門(mén)診用藥補(bǔ)助的市內(nèi)參保人員，在所選定的定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)門(mén)診用藥費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算管理，應(yīng)由參保人員個(gè)人承擔(dān)部分的費(fèi)用，參保人員與定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分的費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，定期按“兩病”門(mén)診補(bǔ)助方式與定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十九條??經(jīng)認(rèn)定符合“兩病”門(mén)診用藥補(bǔ)助的我市長(zhǎng)期異地居?。üぷ鳎﹨⒈Ｈ藛T，在備案地的“兩病”定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)就診的，在異地就醫(yī)國(guó)家或我省省級(jí)平臺(tái)未開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算前，其門(mén)診用藥費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，次年3月底前到所屬縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)（逾期不予報(bào)銷(xiāo)），并提供以下資料：

（1）財(cái)政、稅務(wù)部門(mén)監(jiān)制的門(mén)診收費(fèi)原始發(fā)票；

（2）“兩病”門(mén)診用藥費(fèi)用清單、藥品處方；

（3）患者本人的社會(huì)保障卡復(fù)印件。

第二十條??市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下方式審核結(jié)算“兩病”門(mén)診用藥費(fèi)用。

（一）市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的治療機(jī)構(gòu)應(yīng)在次月15日前按要求上傳就診資料并匯總交單，向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提請(qǐng)審核結(jié)算。審核結(jié)算工作自收單之日起20個(gè)工作日完成。

1.初審

（1）各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月16日開(kāi)始對(duì)“兩病”門(mén)診補(bǔ)助方式結(jié)算的費(fèi)用進(jìn)行初審，5個(gè)工作日內(nèi)完成初審工作，并將審核結(jié)果推送至復(fù)審；

（2）初審工作人員應(yīng)按20%左右的比例，開(kāi)展人工抽審工作，并按相關(guān)規(guī)定開(kāi)展違規(guī)扣款；

（3）審核“兩病”門(mén)診用藥費(fèi)用的真實(shí)性、合理性和合規(guī)性，重點(diǎn)審核是否超“兩病”門(mén)診藥品目錄、超病種、超支付標(biāo)準(zhǔn)以及過(guò)度用藥等問(wèn)題。

2.?復(fù)審

（1）各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)審工作，并將審核結(jié)果推送至終審。

（2）復(fù)審工作人員對(duì)經(jīng)復(fù)審認(rèn)定合規(guī)的費(fèi)用，取消審核扣款，完成審核工作；對(duì)情況特殊的費(fèi)用，可前往定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)調(diào)取門(mén)診記錄現(xiàn)場(chǎng)審核；對(duì)復(fù)審有異議的費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)雙方人員本著“實(shí)事求是”“合理施治”的原則討論確定具體事項(xiàng)是否違規(guī)，特殊情況可提請(qǐng)第三方評(píng)審確認(rèn)。

3.終審。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)根據(jù)審核情況進(jìn)行終審，對(duì)問(wèn)題費(fèi)用直接進(jìn)行扣款與還款，完成終審后生成費(fèi)用剔除表。

4.撥付。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員根據(jù)審核情況，向定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)出具審核意見(jiàn)書(shū)，并提請(qǐng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主管人員審核確認(rèn)。審核經(jīng)確認(rèn)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)向定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)出具撥付通知，并由財(cái)務(wù)部門(mén)完成基金撥付。

5.補(bǔ)差。終審后，定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)仍對(duì)審核結(jié)果持有異議的，可在終審?fù)瓿傻?個(gè)工作日內(nèi)提出第三方評(píng)審申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織第三方評(píng)審后，對(duì)于確實(shí)不屬于違規(guī)的費(fèi)用，在次月予以補(bǔ)差支付。截止時(shí)間后，定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)未提請(qǐng)第三方評(píng)審的，視為放棄補(bǔ)差，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理補(bǔ)差申請(qǐng)。

（二）長(zhǎng)期異地居?。üぷ鳎﹨⒈Ｈ藛T在備案地定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)由個(gè)人墊付的“兩病”門(mén)診用藥費(fèi)用，按以下規(guī)定辦理。

1.各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年1至3月期間受理長(zhǎng)期異地居?。üぷ鳎﹨⒈Ｈ藛T上一年度的“兩病”門(mén)診用藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)事宜，逾期不再辦理；

2.對(duì)符合受理?xiàng)l件的予以收單，資料不全的，退回個(gè)人或代辦人并一次性告知缺少的具體資料；

3.按照審核流程、審核要求以及《細(xì)則》規(guī)定的待遇予以結(jié)算。經(jīng)審核應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，一律通過(guò)銀行直接劃轉(zhuǎn)到參保人員留存的社?？ɑ蜚y行帳號(hào)上；

4.審核結(jié)算工作自收單之日起20個(gè)工作日完成。

（三）“兩病”門(mén)診用藥異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算開(kāi)通后，按全省異地就醫(yī)結(jié)算管理要求予以審核結(jié)算。

第二十一條??完善“兩病”門(mén)診用藥費(fèi)用支付管理辦法，逐步建立科學(xué)合理費(fèi)用結(jié)算機(jī)制。

（一）將定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)的“兩病”門(mén)診用藥費(fèi)用納入總額控制預(yù)算范圍；

（二）探索開(kāi)展“兩病”門(mén)診用藥費(fèi)用按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)；

（三）逐步將參保人員“兩病”門(mén)診用藥費(fèi)用納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍。

第六章??監(jiān)管與考核

第二十二條??市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)“兩病”的定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)、治療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，將“兩病”的認(rèn)定醫(yī)師、治療醫(yī)師納入醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理范圍，逐步將違規(guī)違約機(jī)構(gòu)（人員）納入社會(huì)信用管理。協(xié)議文本由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定。

第二十三條??市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)、治療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查，嚴(yán)格服務(wù)協(xié)議執(zhí)行，加大違規(guī)處理力度。

（一）將“兩病”門(mén)診用藥保障列入日常檢查和打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作內(nèi)容。

（二）將“兩病”用藥納入智能審核和監(jiān)控范圍，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)和規(guī)則，關(guān)注異常數(shù)據(jù)，加強(qiáng)跟蹤檢查。

（三）將定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)、治療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為納入日常監(jiān)管和稽核范圍，不定期開(kāi)展監(jiān)督檢查。

（四）定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)違反本規(guī)程，發(fā)生不予支付情形且納入結(jié)算的，視情形予以拒付費(fèi)用、暫停結(jié)算、終止服務(wù)協(xié)議等處理；涉及違反相關(guān)行政處罰規(guī)定的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提請(qǐng)同級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)予以處罰；涉嫌犯罪的，提請(qǐng)同級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

（五）定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)的認(rèn)定醫(yī)師或其他經(jīng)辦人員在資格認(rèn)定工作中存在弄虛作假的，按有關(guān)規(guī)定處理。

（六）參保人員或定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)協(xié)助參保人員弄虛作假取得“兩病”門(mén)診用藥補(bǔ)助資格的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即取消其補(bǔ)助資格，追回醫(yī)保已支付的所有基金，并按騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金有關(guān)規(guī)定提請(qǐng)同級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)予以處理。

第二十四條??市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)提供的“兩病”門(mén)診服務(wù)及執(zhí)行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行嚴(yán)格考核，日常審核扣分納入年度考核一并計(jì)算，考核結(jié)果與定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算掛鉤。

第七章???附??則

第二十五條??市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要會(huì)同相關(guān)部門(mén)通過(guò)多渠道加大政策宣傳，提高群眾對(duì)“兩病”政策的知曉度。要及時(shí)開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦人員、醫(yī)務(wù)人員的“兩病”政策解讀、經(jīng)辦培訓(xùn)工作，確保“兩病”患者待遇享受。

第二十六條??參保人員“兩病”認(rèn)定資料及墊付費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)相關(guān)資料按社會(huì)保險(xiǎn)檔案管理要求存檔。

第二十七條??本規(guī)程由攀枝花市醫(yī)療保障事務(wù)中心負(fù)責(zé)解釋。

第二十八條??本規(guī)程從2019年12月1日實(shí)施。

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附件：1.攀枝花市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥補(bǔ)助資格定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)

2.攀枝花市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥補(bǔ)助資格定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)

3.攀枝花市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥補(bǔ)助資格認(rèn)定申請(qǐng)表

4.攀枝花市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥補(bǔ)助業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程

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附件1

攀枝花市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥補(bǔ)助資格定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)

附件2

攀枝花市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥補(bǔ)助資格定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)

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附件3

攀枝花市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)高血壓糖尿病門(mén)診補(bǔ)助

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