各區(qū)縣醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、財政局：
現(xiàn)將《湖州市基本醫(yī)療保險門診付費實施細則（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
湖州市醫(yī)療保障局 ????????湖州市衛(wèi)生健康委員會
湖州市財政局
2020年7月10日
湖州市基本醫(yī)療保險門診付費實施細則
（試行）
根據(jù)湖州市醫(yī)療保障局等五部門《關于推進湖州市城市(縣域)醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案（試行）》（湖醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕6號）文件精神，制定本實施細則。
一、門診付費方式、對象和控制指標
（一）付費方式
我市基本醫(yī)療保險門診付費主要有兩種方式。
1.總額預算下門診按人頭包干付費方式。門診醫(yī)?；鹪O預算總額（含異地就醫(yī)費用），包干給各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)共體，各醫(yī)共體轄區(qū)參保人員醫(yī)共體外就醫(yī)費用，從所屬醫(yī)共體包干費用中扣除。
2.結合家庭醫(yī)生簽約門診按人頭付費方式。醫(yī)共體門診醫(yī)?；鸬念A算額度分配結合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費，各醫(yī)共體簽約人員醫(yī)共體外就醫(yī)費用，從所屬醫(yī)共體包干費用中扣除。對未簽約的參保人員按總額預算下的平均定額辦法進行核算。
（二）實施對象
總額預算下門診按人頭包干付費方式實施對象為德清、安吉和長興縣基本醫(yī)療保險以及南潯區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構。
結合家庭醫(yī)生簽約門診按人頭付費方式實施對象為吳興區(qū)基本醫(yī)療保險和南潯區(qū)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構。
（三）控制指標
1.堅持 “以收定支，收支平衡”的原則確定門診醫(yī)?；鹉觐A算支出增長率。
2.為了保證參保人員報銷待遇不降低，醫(yī)共體內參保人員當年度門診政策范圍內醫(yī)療費用占比，不能低于近3年的平均占比。
3.為了促進分級診療，剔除醫(yī)保政策調整等因素后，近3年醫(yī)共體基層醫(yī)療機構人次人頭比（就診人次與參保人數(shù)的比值）平均增長率不低于醫(yī)共體牽頭醫(yī)院。
二、總額預算下門診按人頭包干付費方式
（一）包干人頭劃分
自然年度內參保人員（異地安置人員和由財政單獨安排資金的人員除外）本地和異地醫(yī)療費用統(tǒng)一納入醫(yī)療費用結算管理范圍。職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分別核算。
職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度參保人頭為當年1月底基本醫(yī)療保險參保人數(shù)。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按參保人員戶籍所在地劃分；職工基本醫(yī)療保險按職工單位（或職工個人）、靈活就業(yè)人員的戶籍所在地劃分。
（二）基金支付范圍及標準
1.基金的支付范圍。參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔的部分，納入門診按人頭付費范圍。
2.預算總額的確定?；踞t(yī)療保險預算總額（門診和住院）中，扣除大病保險費、責任醫(yī)生簽約服務費、城鄉(xiāng)居民健康體檢經(jīng)費、生育保險支出等所?；?，依據(jù)前三年職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出與醫(yī)?；鹂傊С龅恼急燃訖嗥骄鶖?shù)加上合理的醫(yī)保基金支出增長率，核定當年度門診醫(yī)?；鹂傤~預算。前三年門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金在醫(yī)?；鹂傊С鲋械恼急确謩e為20%、30%、50%。
（三）包干費用的確定
門診包干費用根據(jù)當年度基本醫(yī)保參保人數(shù)將門診總額費用轉換成人頭付費定額標準。按各醫(yī)共體所轄服務范圍的戶籍參保人數(shù)折算成各醫(yī)共體年度基金包干總額。
醫(yī)共體所轄服務對象中的非本地戶籍參保人員的門診醫(yī)保統(tǒng)籌費用結余部分可作為額外資金，在充分考慮門診政策范圍內醫(yī)保費用占比等因素下，對各醫(yī)共體進行分配。
（四）結算辦法
1.與醫(yī)共體結算
（1）按月結算。醫(yī)共體內醫(yī)療機構每月結報時，由醫(yī)共體牽頭單位匯總后將上月費用結算材料報送醫(yī)保經(jīng)辦機構。經(jīng)辦機構將醫(yī)保費用撥付給各醫(yī)共體牽頭單位，由各醫(yī)共體牽頭單位按規(guī)定分配使用。各醫(yī)共體轄區(qū)參保人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理的門診報銷費用，從就診參保人員所屬醫(yī)共體次月?lián)芨顿Y金中核減。
（2）年度清算。次年3月底前醫(yī)保經(jīng)辦機構對各醫(yī)共體上年度的門診醫(yī)療費用進行清算，各醫(yī)共體轄區(qū)參保人員在所屬醫(yī)共體外聯(lián)網(wǎng)結算和經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理的門診報銷費用，均從就診參保人員所屬醫(yī)共體門診統(tǒng)籌基金包干費用中核減。年度實際統(tǒng)籌基金支出結余或超出部分按“結余適當留用、超支合理分擔”的原則結算（具體辦法由各統(tǒng)籌區(qū)制定）。
2.與醫(yī)共體外醫(yī)藥機構結算
（1）按月結算。醫(yī)共體外的各醫(yī)藥機構按月向醫(yī)保經(jīng)辦機構報送資料，門診統(tǒng)籌基金從就診參保人員所屬的醫(yī)共體包干資金中核減后劃撥。劃撥時間原則上不遲于結算后次月。
（2）年度清算。次年3月底前完成。
3.參保人員就醫(yī)結算
參保人員基本醫(yī)療保險待遇不受此辦法調整。
三、結合家庭醫(yī)生簽約門診按人頭付費方式
（一）人頭劃分
自然年度醫(yī)共體內簽約參保人員（異地安置人員和由財政單獨安排資金的人員除外）發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診醫(yī)?；鸾y(tǒng)一納入醫(yī)共體門診醫(yī)療費用按簽約人頭包干結算范圍。職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分別核算。與醫(yī)共體家庭醫(yī)生簽約的參保人員的門診醫(yī)療費用，按人頭包干給相對應的醫(yī)共體，戶籍居民和常住居民與所在區(qū)域的集團內任何一家基層醫(yī)療機構簽約，即為與集團內所有醫(yī)療機構簽約。同一個醫(yī)共體內滿一年的簽約人員信息由衛(wèi)健部門核實確定。
（二） 基金支付范圍及標準
1.支付范圍
參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合醫(yī)保的普通門診費用是指門診醫(yī)?；?門診統(tǒng)籌基金)支出的金額。簽約人頭的醫(yī)共體外就醫(yī)門診費用由醫(yī)共體包干，納入醫(yī)共體年度基金支出預算，清算時直接按規(guī)定從醫(yī)共體基金收入中核減。對未簽約的參保人員仍按總額預算按平均定額辦法進行核算。
2.定額標準
在總額預算管理下根據(jù)所有定點醫(yī)藥機構近幾年的基本醫(yī)療門診實際支出水平，結合籌資標準、醫(yī)保政策調整、次均門診費用、支付比例、物價水平和醫(yī)療服務數(shù)量、質量、能力等因素，確定各基本醫(yī)療保險險種簽約人員門診人頭定額標準。門診人頭定額標準一經(jīng)確定，當年度不再作調整。
（三）結算辦法
1.與醫(yī)共體結算
（1）納入歷史指標計算。醫(yī)共體內簽約的參保人員費用指標納入按平均定額付費歷史指標計算。
（2）按月支付。醫(yī)共體門診基本醫(yī)療保險基金實行按定額付費方式月預撥，撥付比例各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)實際情況自行確定,其余各類基金同期按實撥付。醫(yī)共體內各家醫(yī)療機構分別進行按月預撥，余額部分于年終一并清算。
（3）年終清算。零星報銷費用結算時間截止到次年3月底。年度結束后次年上半年，完成對醫(yī)共體上年度的清算工作。清算結果最后以醫(yī)共體為單位，和醫(yī)共體牽頭單位進行兌現(xiàn)。市本級職工、吳興區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用分別核算。
醫(yī)共體的職工基本醫(yī)療保險簽約門診撥付金額=醫(yī)共體內職工基本醫(yī)療保險簽約參保人數(shù)×定額標準
醫(yī)共體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險簽約門診撥付金額=醫(yī)共體內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險簽約參保人數(shù)×定額標準
簽約人頭年度清算額=當年度本醫(yī)共體門診簽約人頭撥付金額－簽約人頭在醫(yī)共體內按項目付費的門診醫(yī)?；鸾痤~－簽約人頭在醫(yī)共體外按項目付費的門診醫(yī)保基金金額－日常違規(guī)扣款費用（可與總額預算日常違規(guī)扣款費用合并計算）
本醫(yī)共體外的門診醫(yī)?；?，指本醫(yī)共體簽約的參保人員在本醫(yī)共體外發(fā)生的由基本醫(yī)療保險基金支出的門診醫(yī)?；?。
年度實際統(tǒng)籌基金支出超過或結余部分按“結余適當留用、超支合理分擔”的原則結算（具體辦法由各統(tǒng)籌區(qū)制定）。
2.與醫(yī)共體外醫(yī)藥機構結算
（1）按月結算。醫(yī)共體外的各醫(yī)藥機構按月向醫(yī)保經(jīng)辦機構報送資料，醫(yī)共體內簽約人員在醫(yī)共體外單位發(fā)生的門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金從參保人員所屬的醫(yī)共體包干資金中核減。
（2）年度清算。按湖州市基本醫(yī)療保險結算管理暫行辦法執(zhí)行。
3.參保人員就醫(yī)結算
參保人員基本醫(yī)療保險待遇不受此辦法調整。
四、監(jiān)督管理和評估
（一）建立醫(yī)保服務績效評價管理制度。各統(tǒng)籌區(qū)每年組織開展評價工作。評價內容包括基礎管理、醫(yī)保政策范圍外費用控制情況、醫(yī)共體內費用占比情況、違規(guī)情況、服務能力、滿意度等指標。
（二）建立醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構的交流溝通機制。各統(tǒng)籌區(qū)及時研究解決在實施過程中遇到的困難和問題，并對定點醫(yī)療機構進行配套改革提供數(shù)據(jù)支持。
（三）建立重大事項通報機制。重大事項由各醫(yī)保行政部門會同財政、衛(wèi)健部門研究決定。
本實施細則自2020年1月1日起執(zhí)行。