各市、區(qū)醫(yī)療保障局、信用辦，蘇州工業(yè)園區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局，市醫(yī)療保障基金管理中心，各定點(diǎn)門診部、診所、零售藥店：
為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，建立健全我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管領(lǐng)域信用體系，強(qiáng)化定點(diǎn)單位自律意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立完善守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒制度加快推進(jìn)社會(huì)誠(chéng)信建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》、《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，市醫(yī)療保障局與市信用辦聯(lián)合制定了《蘇州市定點(diǎn)門診部、診所醫(yī)療保障信用等級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》、《蘇州市定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障信用等級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
蘇州市醫(yī)療保障局
蘇州市社會(huì)信用體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
2020年7月8日
（此件主動(dòng)公開）
蘇州市定點(diǎn)門診部、診所醫(yī)療保障信用等級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法（試行）
第一章?總則
第一條?為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，建立健全定點(diǎn)門診部、診所基金監(jiān)管信用體系，強(qiáng)化定點(diǎn)門診部、診所的自律意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)，引導(dǎo)依法誠(chéng)信從業(yè)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立完善守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒制度加快推進(jìn)社會(huì)誠(chéng)信建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》、《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條?本辦法所稱醫(yī)療保障基金是指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助等專項(xiàng)基金。定點(diǎn)門診部、診所是指與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（下稱定點(diǎn)協(xié)議），為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的門診部、診所。
第三條?本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)門診部、診所在醫(yī)療保障基金使用過程中的信用管理，適用本辦法。
第四條?醫(yī)療保障基金信用管理，應(yīng)當(dāng)遵循合法合規(guī)、公平公正、審慎認(rèn)定、客觀真實(shí)的原則。
第五條?信用等級(jí)評(píng)價(jià)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)日常監(jiān)督情況進(jìn)行年度評(píng)價(jià)，一年一評(píng)，接受社會(huì)監(jiān)督。
第六條?市級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全市定點(diǎn)門診部、診所信用等級(jí)評(píng)價(jià)管理工作，制定信用等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、信用分類監(jiān)管措施，并對(duì)各市（區(qū)）醫(yī)療保障部門的信用管理工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。各市（區(qū)）醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的劃分，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)門診部、診所信用信息采集、信用等級(jí)評(píng)定、信用分類監(jiān)管及信用檔案管理工作，及時(shí)收集、上報(bào)相關(guān)信用信息。
第二章信用信息與信用承諾
第七條?本辦法所稱定點(diǎn)門診部、診所信用信息包括基礎(chǔ)信息、正面信息、負(fù)面信息。
第八條?定點(diǎn)門診部、診所基礎(chǔ)信息包括：企業(yè)名稱、住所、法定代表人信息、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼及應(yīng)當(dāng)記入信用檔案的其他基礎(chǔ)信息。
第九條?定點(diǎn)門診部、診所正面信息包括：
（一）各級(jí)人民政府及其部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織授予的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)；
（二）主動(dòng)舉報(bào)涉嫌欺詐騙保并經(jīng)醫(yī)療保障行政部門立案調(diào)查的；
（三）法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定可以記入信用檔案的其他正面信息。
第十條?定點(diǎn)門診部、診所負(fù)面信息包括：
（一）違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為；
（二）違反醫(yī)療保障定點(diǎn)協(xié)議的行為；
（三）違反信用承諾的行為；
（四）法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定可以記入信用檔案的其他失信行為。
第十一條?鼓勵(lì)定點(diǎn)門診部、診所在簽訂定點(diǎn)協(xié)議管理時(shí)以書面形式公開作出承諾，承諾包括以下內(nèi)容：
（一）所提供的所有資料或信息均合法、真實(shí)、準(zhǔn)確和有效，并對(duì)所提供資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。
（二）嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，按照要求規(guī)范操作、規(guī)范管理。
（三）被納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理后，嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議內(nèi)容，按照協(xié)議約定提供醫(yī)療保障服務(wù)。
（四）同意將信用承諾情況按規(guī)定公示，若發(fā)生違法違規(guī)、違背信用承諾內(nèi)容等情況，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，接受法律法規(guī)的懲戒和行業(yè)約束。
第十二條?各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)定點(diǎn)門診部、診所在簽訂定點(diǎn)協(xié)議前進(jìn)行信用承諾，自愿簽訂信用承諾書并及時(shí)推送至市公共信用信息平臺(tái)。信用承諾書作為承諾對(duì)象的信用記錄，納入信用檔案進(jìn)行管理。
第三章信用等級(jí)分類及評(píng)定
第十三條?信用等級(jí)評(píng)價(jià)采用百分制，依據(jù)得分高低，將定點(diǎn)門診部、診所信用等級(jí)劃分為四級(jí)：
（一）優(yōu)：模范守信級(jí)別，分值在90分以上；
（二）良：一般守信級(jí)別，分值在80-89分；
（三）中：守信警示級(jí)別，分值在60-79分；
（四）差：失信級(jí)別，分值在59分以下。
第十四條?信用信息分值由基本分、加分和減分構(gòu)成，基本分默認(rèn)為90分，加分上限為10分，減分不設(shè)限，扣完為止，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見附件。
第十五條?定點(diǎn)門診部、診所信用等級(jí)評(píng)定工作每年上半年組織開展一次，以上一個(gè)自然年為一個(gè)信用評(píng)定周期。在評(píng)定周期6月30日后納入定點(diǎn)協(xié)議管理的門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該評(píng)定周期內(nèi)不予評(píng)定信用等級(jí)，在此期間的信用信息計(jì)入下一評(píng)定周期。評(píng)定出的信用等級(jí)有效期限為1年。
第十六條?在信用等級(jí)評(píng)定周期內(nèi)，受到非醫(yī)療保障部門行政處罰或被暫停過定點(diǎn)協(xié)議的定點(diǎn)門診部、診所，年度信用等級(jí)不得評(píng)為良以上；受到醫(yī)療保障部門行政處罰的定點(diǎn)門診部、診所，年度信用等級(jí)評(píng)定為差。在信用等級(jí)評(píng)定周期內(nèi)，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)門診部、診所存在重大違法違規(guī)情況，尚未完成實(shí)施行政處罰的，或已移送公安部門處理暫未有結(jié)果的，應(yīng)暫緩評(píng)定其信用等級(jí)。對(duì)于符合涉企輕微違法行為不予行政處罰的情況，對(duì)定點(diǎn)門診部、診所可免于行政處罰，但違法違規(guī)情況應(yīng)計(jì)入信用檔案。
第十七條?定點(diǎn)門診部、診所信用等級(jí)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，在信用等級(jí)有效期內(nèi)，定點(diǎn)門診部、診所出現(xiàn)違法違規(guī)行為的，視違法違規(guī)行為情節(jié)的嚴(yán)重程度，降到相應(yīng)的信用等級(jí)。被降級(jí)的定點(diǎn)門診部、診所，在信用等級(jí)有效期內(nèi)，不得再上調(diào)信用等級(jí)。信用等級(jí)可以越級(jí)下降，不經(jīng)過重新評(píng)定，不得上調(diào)信用等級(jí)。
第四章?信用評(píng)定結(jié)果運(yùn)用
第十八條?信用等級(jí)為優(yōu)的定點(diǎn)門診部、診所，在信用等級(jí)有效期內(nèi)，醫(yī)療保障部門可以給予以下激勵(lì)：
（一）申請(qǐng)辦理醫(yī)療保障業(yè)務(wù)時(shí)，給予優(yōu)先辦理；
（二）作為年度醫(yī)療保障部門評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)；
（三）作為醫(yī)療保障基金使用范圍調(diào)整的重要依據(jù)；
（四）在醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)的審批、服務(wù)事項(xiàng)中，允許容缺受理；
（五）適當(dāng)降低當(dāng)年度預(yù)留款額度；
（六）適當(dāng)降低日常監(jiān)管頻次；
（七）醫(yī)保部門規(guī)定的其他激勵(lì)措施。
第十九條?信用等級(jí)為中、差的定點(diǎn)門診部、診所，在信用等級(jí)有效期內(nèi)，醫(yī)療保障部門根據(jù)失信嚴(yán)重程度，可以給予以下懲戒：
（一）列入年度重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象；
（二）不得參評(píng)蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)先進(jìn)單位；
（三）適當(dāng)提高日常監(jiān)管頻次；
（四）適當(dāng)增加當(dāng)年度預(yù)留款額度；
（五）除個(gè)人賬戶外，不得使用其他類別的醫(yī)?；穑?
（六）連續(xù)兩年被評(píng)為差的，解除定點(diǎn)協(xié)議，三年內(nèi)不得再次申請(qǐng)；
（七）醫(yī)保部門規(guī)定的其他懲戒措施。
第二十條?醫(yī)療保障部門對(duì)定點(diǎn)門診部、診所按照其信用等級(jí)分類實(shí)施以下監(jiān)管措施：
（一）A類監(jiān)管：對(duì)信用等級(jí)為優(yōu)的，除專項(xiàng)整治、飛行檢查、投訴舉報(bào)或上級(jí)督辦外，可免于日常監(jiān)督檢查。
（二）B類監(jiān)管：對(duì)信用等級(jí)為良的，適當(dāng)降低監(jiān)督檢查頻次，重點(diǎn)檢查存在問題或輕微違法違規(guī)行為的整改情況。
（三）C類監(jiān)管：對(duì)信用等級(jí)為中的，列為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，重點(diǎn)檢查輕微違法違規(guī)行為的整改情況。
（四）D類監(jiān)管：對(duì)信用等級(jí)為差的，將其列為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，一年至少開展2次日常監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查嚴(yán)重違法違規(guī)行為的整改情況，針對(duì)被行政處罰的，重點(diǎn)檢查其整改情況是否到位。
第五章信息披露及檔案管理
第二十一條?市級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)門診部、診所信用等級(jí)及信用信息的發(fā)布；各市（區(qū)）醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的劃分，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)門診部、診所信用等級(jí)及信用信息的發(fā)布。
第二十二條?年度信用等級(jí)評(píng)定結(jié)束后，評(píng)定部門將擬確定的年度信用等級(jí)、陳述申辯途徑等在網(wǎng)上公示，公示時(shí)間為7個(gè)工作日。被評(píng)定單位對(duì)評(píng)定結(jié)果有異議的，可在規(guī)定期限內(nèi)提出陳述和申辯意見。
第二十三條?各醫(yī)療保障部門應(yīng)對(duì)被評(píng)定單位提出的異議信息進(jìn)行核實(shí)，核實(shí)完畢后，確有必要更正的，自接到異議后10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行更正，同時(shí)告知被評(píng)定單位；若無(wú)須更正或者無(wú)法核實(shí)的，可以對(duì)評(píng)定結(jié)果不作修改，但應(yīng)當(dāng)告知被評(píng)定單位。
第二十四條?信用等級(jí)評(píng)定結(jié)果經(jīng)公示、核實(shí)后，由各級(jí)醫(yī)療保障部門按規(guī)定推送至公共信用信息共享平臺(tái)。各醫(yī)療保障部門可通過官方網(wǎng)站、政務(wù)網(wǎng)站或者報(bào)刊、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等便于公眾知曉的方式公開定點(diǎn)門診部、診所信用等級(jí)信息，同時(shí)在被評(píng)定單位經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所公布年度信用等級(jí)，并將產(chǎn)生的信用等級(jí)信息進(jìn)行歸檔備案。
第二十五條?各醫(yī)療保障部門要嚴(yán)格規(guī)范信用檔案管理工作，及時(shí)歸檔，歸口管理，專人負(fù)責(zé)，確保信用信息真實(shí)完整、應(yīng)用正確。任何單位、個(gè)人非依規(guī)定權(quán)限、程序不得擅自修改、增刪、泄露信用檔案信息。
第六章附則
第二十六條本辦法中的“以上”、“以下”，均包括本數(shù)。
第二十七條本辦法規(guī)定與上級(jí)規(guī)定不符的，依照上級(jí)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條本辦法由蘇州市醫(yī)療保障局、蘇州市信用辦負(fù)責(zé)解釋。
第二十九條本辦法自2020年8月15日起實(shí)施。首批實(shí)施范圍為蘇州市區(qū)（姑蘇區(qū)、高新區(qū)、工業(yè)園區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)）區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)門診部、診所。根據(jù)市級(jí)統(tǒng)籌進(jìn)度，逐步擴(kuò)展至蘇州市行政區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)門診部、診所。
附件1
蘇州市定點(diǎn)門診部、診所信用信息評(píng)分表
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?一級(jí)指標(biāo)
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二級(jí)指標(biāo)
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三級(jí)指標(biāo)
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評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
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得分
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醫(yī)保信用
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協(xié)議處理
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投訴舉報(bào)
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考核期內(nèi)被投訴或舉報(bào)，經(jīng)醫(yī)保部門查實(shí)確有違規(guī)行為，每次扣2分。
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約談/限期整改
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當(dāng)年因醫(yī)保違規(guī)行為被醫(yī)保部門約談/責(zé)令整改，每次扣5分。
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通報(bào)
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當(dāng)年被醫(yī)保部門通報(bào)批評(píng)，每次扣8分。
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追回/拒付費(fèi)用
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被醫(yī)保部門追回、拒付費(fèi)用1千元以內(nèi)不扣分，1千元（不含）-6千元扣2分，6千元（不含）-2萬(wàn)元扣4分，2萬(wàn)（不含）-5萬(wàn)扣6分，5萬(wàn)以上扣8分。
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稽查得分
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社?；椴块T年終評(píng)定得分100分不扣分，95-100（不含）扣1分，90-95（不含）扣3分，85-90（不含）扣5分，85（不含）以下扣8分。
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暫停協(xié)議
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當(dāng)年被暫停定點(diǎn)協(xié)議的，每暫停一個(gè)月扣6分。
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醫(yī)務(wù)人員處理
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醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員存在違規(guī)行為，經(jīng)醫(yī)保部門查實(shí)，一次扣5分。
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行政處罰
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罰款
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當(dāng)年被醫(yī)保部門執(zhí)行行政處罰者，直接列入信用最低等級(jí)。
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免于行政處罰
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門診部、診所被納入輕微違法行為不予行政處罰的，每次扣20分。
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醫(yī)保部門處罰情況
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醫(yī)保歷史信用結(jié)果
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既往3年（本年度評(píng)定開始之前日歷年），存在違規(guī)行為的，每次扣2分。
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司法處理
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工作人員犯罪
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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員因欺詐騙保被追究刑事責(zé)任，直接列入信用最低等級(jí)。
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日常工作開展
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醫(yī)保培訓(xùn)
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是否按要求參加醫(yī)保部門舉辦的各項(xiàng)線上、線下培訓(xùn)，無(wú)故缺席的，每次扣3分。
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與醫(yī)保部門日常配合度
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完整、準(zhǔn)確、及時(shí)完成醫(yī)保部門要求工作的不扣分；按時(shí)完成醫(yī)保部門工作，但完成情況較差的，扣3分；無(wú)原因延遲配合、不配合醫(yī)保部門要求的工作的，扣6分。
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社會(huì)信用
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行政處罰信息
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除醫(yī)保外其他部門的處罰信息
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因違規(guī)行為被非醫(yī)保部門處以行政處罰者，每次扣20分。
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依法履責(zé)
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稅費(fèi)繳納情況
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企業(yè)納稅信用評(píng)級(jí)結(jié)果為“A”及“M”不扣分，“B”扣2分，“C”扣4分，“D”扣6分。
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為職工繳納社會(huì)保險(xiǎn)情況
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根據(jù)企業(yè)當(dāng)年度欠繳對(duì)應(yīng)等級(jí)評(píng)分，無(wú)欠繳不扣分，欠繳2個(gè)月以內(nèi)的扣2分，欠繳2-3個(gè)月的扣4分，欠繳3個(gè)月以上扣6分。
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國(guó)家信用綜合評(píng)價(jià)
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國(guó)家信用綜合評(píng)價(jià)結(jié)果
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國(guó)家信用綜合評(píng)價(jià)結(jié)果為“優(yōu)”不扣分，“良”扣1分，“中”扣3分，“差”扣6分。
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違法犯罪信息
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違法、犯罪情況
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有違法犯罪行為并被處罰的，直接列入信用最低等級(jí)。
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失信被執(zhí)行人信息
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法定代表人失信情況
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法定代表人存在失信行為的，直接列入信用最低等級(jí)。
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加分獎(jiǎng)勵(lì)（10分）
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公益導(dǎo)向
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社會(huì)媒體輿情評(píng)價(jià)
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提供區(qū)縣級(jí)以上媒體相關(guān)正面報(bào)道，經(jīng)提交醫(yī)保局專家審核認(rèn)定通過者加1分? ???????????本項(xiàng)最多加2分。
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獎(jiǎng)勵(lì)榮譽(yù)
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獎(jiǎng)勵(lì)與榮譽(yù)
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經(jīng)認(rèn)定，獲得市級(jí)學(xué)術(shù)榮譽(yù)及獎(jiǎng)勵(lì)的，每次每項(xiàng)得1分；獲得省級(jí)學(xué)術(shù)榮譽(yù)及獎(jiǎng)勵(lì)的，每次每項(xiàng)得2分；獲得國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)榮譽(yù)及獎(jiǎng)勵(lì)的，每次每項(xiàng)得3分；本項(xiàng)最多加3分。
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服務(wù)能力
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為醫(yī)保參保人員服務(wù)年限
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參保服務(wù)3-5年加1分，6-10年加2分，10年以上加3分，本項(xiàng)最多加3分。
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基金安全
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維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?
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制止或舉報(bào)醫(yī)保違法違規(guī)行為，醫(yī)保主管部門查處屬實(shí)的加1分，本項(xiàng)最多加2分。
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注：總分由基本分、加分和減分構(gòu)成，基本分默認(rèn)為90分，加分10分，減分不設(shè)限，扣完為止。
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蘇州市定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障信用等級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法（試行）
第一章?總則
第一條?為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，建立健全定點(diǎn)零售藥店基金監(jiān)管信用體系，強(qiáng)化定點(diǎn)零售藥店的自律意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)，引導(dǎo)依法誠(chéng)信從業(yè)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立完善守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒制度加快推進(jìn)社會(huì)誠(chéng)信建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》、《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條?本辦法所稱醫(yī)療保障基金是指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助等專項(xiàng)基金。定點(diǎn)零售藥店是指與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議（下稱定點(diǎn)協(xié)議），為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配和非處方藥零售服務(wù)的藥店。
第三條?本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)療保障基金使用過程中的信用管理，適用本辦法。
第四條?醫(yī)療保障基金信用管理，應(yīng)當(dāng)遵循合法合規(guī)、公平公正、審慎認(rèn)定、客觀真實(shí)的原則。
第五條?信用等級(jí)評(píng)價(jià)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)日常監(jiān)督情況進(jìn)行年度評(píng)價(jià)，一年一評(píng)，接受社會(huì)監(jiān)督。
第六條?市級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全市定點(diǎn)零售藥店信用等級(jí)評(píng)價(jià)管理工作，制定信用等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、信用分類監(jiān)管措施，并對(duì)各市（區(qū)）醫(yī)療保障部門的信用管理工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。各市（區(qū)）醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的劃分，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)零售藥店信用信息采集錄入、信用等級(jí)評(píng)定、信用分類監(jiān)管及信用檔案管理工作，及時(shí)收集、錄入、上報(bào)相關(guān)信用信息。
第二章信用信息與信用承諾
第七條?本辦法所稱定點(diǎn)零售藥店信用信息包括基礎(chǔ)信息、正面信息、負(fù)面信息。
第八條?定點(diǎn)零售藥店基礎(chǔ)信息包括：企業(yè)名稱、住所、法定代表人信息、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼及應(yīng)當(dāng)記入信用檔案的其他基礎(chǔ)信息。
第九條?定點(diǎn)零售藥店正面信息包括：
（一）各級(jí)人民政府及其部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織授予的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)；
（二）主動(dòng)舉報(bào)涉嫌欺詐騙保并經(jīng)醫(yī)療保障行政部門立案調(diào)查的；
（三）法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定可以記入信用檔案的其他正面信息。
第十條?定點(diǎn)零售藥店負(fù)面信息包括：
（一）違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為；
（二）違反醫(yī)療保障定點(diǎn)協(xié)議的行為；
（三）違反信用承諾的行為；
（四）法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定可以記入信用檔案的其他失信行為。
第十一條?鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店在簽訂定點(diǎn)協(xié)議管理時(shí)以書面形式公開作出承諾，承諾包括以下內(nèi)容：
（一）所提供的所有資料或信息均合法、真實(shí)、準(zhǔn)確和有效，并對(duì)所提供資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。
（二）嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，按照要求規(guī)范操作、規(guī)范管理。
（三）被納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理后，嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議內(nèi)容，按照協(xié)議約定提供醫(yī)療保障服務(wù)。
（四）同意將信用承諾情況按規(guī)定公示，若發(fā)生違法違規(guī)、違背信用承諾內(nèi)容等情況后，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，接受法律法規(guī)的懲戒和行業(yè)約束。
第十二條?各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)定點(diǎn)零售藥店在簽訂定點(diǎn)協(xié)議前進(jìn)行信用承諾，自愿簽訂信用承諾書并及時(shí)推送至市公共信用信息平臺(tái)。信用承諾書作為承諾對(duì)象的信用記錄，納入信用檔案進(jìn)行管理。
第三章信用等級(jí)分類及評(píng)定
第十三條?信用等級(jí)評(píng)價(jià)采用百分制，依據(jù)得分高低，將定點(diǎn)零售藥店信用等級(jí)劃分為四級(jí)：
（一）優(yōu)：模范守信級(jí)別，分值在90分以上；
（二）良：一般守信級(jí)別，分值在80-89分；
（三）中：守信警示級(jí)別，分值在60-79分；
（四）差：失信級(jí)別，分值在59分以下。
第十四條?信用信息分值由基本分、加分和減分構(gòu)成，基本分默認(rèn)為90分，加分上限為10分，減分不設(shè)限，扣完為止，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見附件。
第十五條?定點(diǎn)零售藥店信用等級(jí)評(píng)定工作每年上半年組織開展一次，以上一個(gè)自然年為一個(gè)信用評(píng)定周期。在評(píng)定周期6月30日后納入定點(diǎn)協(xié)議管理的零售藥店，該評(píng)定周期內(nèi)不予評(píng)定信用等級(jí)，在此期間的信用信息計(jì)入下一評(píng)定周期。評(píng)定出的信用等級(jí)有效期限為1年。
第十六條?在信用等級(jí)評(píng)定周期內(nèi)，受到非醫(yī)療保障部門行政處罰或被暫停過定點(diǎn)協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店，年度信用等級(jí)不得評(píng)為良以上；受到醫(yī)療保障部門行政處罰的定點(diǎn)零售藥店，年度信用等級(jí)評(píng)定為差。在信用等級(jí)評(píng)定周期內(nèi)，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規(guī)情況，尚未完成實(shí)施行政處罰的，或已移送公安部門處理暫未有結(jié)果的，應(yīng)暫緩評(píng)定其信用等級(jí)。對(duì)于符合涉企輕微違法行為不予行政處罰的情況，對(duì)定點(diǎn)零售藥店可免于行政處罰，但違法違規(guī)情況應(yīng)計(jì)入信用檔案。
第十七條?定點(diǎn)零售藥店信用等級(jí)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，在信用等級(jí)有效期內(nèi)，定點(diǎn)零售藥店出現(xiàn)違法違規(guī)行為的，視違法違規(guī)行為情節(jié)的嚴(yán)重程度，降到相應(yīng)的信用等級(jí)。被降級(jí)的定點(diǎn)零售藥店，在信用等級(jí)有效期內(nèi)，不得再上調(diào)信用等級(jí)。信用等級(jí)可以越級(jí)下降，不經(jīng)過重新評(píng)定，不得上調(diào)信用等級(jí)。
第四章?信用評(píng)定結(jié)果運(yùn)用
第十八條?信用等級(jí)為優(yōu)的定點(diǎn)零售藥店，在信用等級(jí)有效期內(nèi)，醫(yī)療保障部門可以給予以下激勵(lì)：
（一）申請(qǐng)辦理醫(yī)療保障業(yè)務(wù)時(shí)，給予優(yōu)先辦理；
（二）作為年度醫(yī)療保障部門評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)；
（三）作為醫(yī)療保障基金使用范圍調(diào)整的重要依據(jù)；
（四）在醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)的審批、服務(wù)事項(xiàng)中，允許容缺受理；
（五）適當(dāng)降低當(dāng)年度預(yù)留款額度；
（六）適當(dāng)降低日常監(jiān)管頻次；
（七）醫(yī)保部門規(guī)定的其他激勵(lì)措施。
第十九條?信用等級(jí)為中、差的定點(diǎn)零售藥店，在信用等級(jí)有效期內(nèi)，醫(yī)療保障部門根據(jù)失信嚴(yán)重程度，可以給予以下懲戒：
（一）列入年度重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象；
（二）不得參評(píng)蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)先進(jìn)單位；
（三）適當(dāng)提高日常監(jiān)管頻次；
（四）適當(dāng)增加當(dāng)年度預(yù)留款額度；
（五）除個(gè)人賬戶外，不得使用其他類別的醫(yī)?；?；
（六）連續(xù)兩年被評(píng)為差的，解除定點(diǎn)協(xié)議，三年內(nèi)不得再次申請(qǐng)；
（七）醫(yī)保部門規(guī)定的其他懲戒措施。
第二十條?醫(yī)療保障部門對(duì)定點(diǎn)零售藥店按照其信用等級(jí)分類實(shí)施以下監(jiān)管措施：
（一）A類監(jiān)管：對(duì)信用等級(jí)為優(yōu)的，除專項(xiàng)整治、飛行檢查、投訴舉報(bào)或上級(jí)督辦外，可免于日常監(jiān)督檢查。
（二）B類監(jiān)管：對(duì)信用等級(jí)為良的，適當(dāng)降低監(jiān)督檢查頻次，重點(diǎn)檢查存在問題的整改情況。
（三）C類監(jiān)管：對(duì)信用等級(jí)為中的，將其列為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，重點(diǎn)檢查輕微違法違規(guī)行為的整改情況。
（四）D類監(jiān)管：對(duì)信用等級(jí)為差的，將其列為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，一年至少開展2次日常監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查嚴(yán)重違法違規(guī)行為的整改情況，針對(duì)被行政處罰的，重點(diǎn)檢查其整改情況是否到位。
第五章信息披露及檔案管理
第二十一條?市級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)零售藥店信用等級(jí)及信用信息的發(fā)布；各市（區(qū)）醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的劃分，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)零售藥店信用等級(jí)及信用信息的發(fā)布。
第二十二條?年度信用等級(jí)評(píng)定結(jié)束后，評(píng)定部門將擬確定的年度信用等級(jí)、陳述申辯途徑等在網(wǎng)上公示，公示時(shí)間為7個(gè)工作日。被評(píng)定單位對(duì)評(píng)定結(jié)果有異議的，可在規(guī)定期限內(nèi)提出陳述和申辯意見。
第二十三條?各醫(yī)療保障部門應(yīng)對(duì)被評(píng)定單位提出的異議信息進(jìn)行核實(shí)，核實(shí)完畢后，確有必要更正的，自接到異議后10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行更正，同時(shí)告知被評(píng)定單位；若無(wú)須更正或者無(wú)法核實(shí)的，可以對(duì)評(píng)定結(jié)果不作修改，但應(yīng)當(dāng)告知被評(píng)定單位。
第二十四條?信用等級(jí)評(píng)定結(jié)果經(jīng)公示、核實(shí)后，由各級(jí)醫(yī)療保障部門按規(guī)定推送至公共信用信息共享平臺(tái)。各醫(yī)療保障部門可通過官方網(wǎng)站、政務(wù)網(wǎng)站或者報(bào)刊、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等便于公眾知曉的方式公開定點(diǎn)零售藥店信用等級(jí)信息，同時(shí)在被評(píng)定單位經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所公布年度信用等級(jí)，并將產(chǎn)生的信用等級(jí)信息進(jìn)行歸檔備案。
第二十五條?各醫(yī)療保障部門要嚴(yán)格規(guī)范信用檔案管理工作，及時(shí)歸檔，歸口管理，專人負(fù)責(zé)，確保信用信息真實(shí)完整、應(yīng)用正確。任何單位、個(gè)人非依規(guī)定權(quán)限、程序不得擅自修改、增刪、泄露信用檔案信息，確保信用檔案安全。
第六章附則
第二十六條本辦法中的“以上”、“以下”，均包括本數(shù)。
第二十七條本辦法規(guī)定與上級(jí)規(guī)定不符的，依照上級(jí)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條本辦法由蘇州市醫(yī)療保障局、蘇州市信用辦負(fù)責(zé)解釋。
第二十九條本辦法自2020年8月15日起實(shí)施。首批實(shí)施范圍為蘇州市區(qū)（姑蘇區(qū)、高新區(qū)、工業(yè)園區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)）區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)零售藥店。根據(jù)市級(jí)統(tǒng)籌進(jìn)度，逐步擴(kuò)展至蘇州市行政區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)零售藥店。
附件2
蘇州市定點(diǎn)零售藥店信用信息評(píng)分表
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一級(jí)指標(biāo)
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二級(jí)指標(biāo)
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三級(jí)指標(biāo)
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評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
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得分
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資質(zhì)誠(chéng)信
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藥店資質(zhì)
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國(guó)家信用評(píng)級(jí)
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國(guó)家信用綜合評(píng)價(jià)結(jié)果為“優(yōu)”不扣分，“良”扣1分，“中”扣3分，“差”扣6分。
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納稅情況及財(cái)務(wù)狀況
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當(dāng)年企業(yè)納稅信用評(píng)級(jí)結(jié)果為“A”“M”不扣分，“B”扣2分，“C”扣4分，“D”扣6分。
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為職工繳納社會(huì)保險(xiǎn)情況
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根據(jù)企業(yè)當(dāng)年度欠繳對(duì)應(yīng)等級(jí)評(píng)分，無(wú)欠繳不扣分，欠繳2個(gè)月以內(nèi)的扣2分，欠繳2-3個(gè)月的扣4分，欠繳3個(gè)月以上扣6分。
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人員資質(zhì)
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法定代表人征信記錄
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近3年內(nèi)被列入失信黑名單者扣8分，當(dāng)年被列入失信黑名單或因欺詐騙保被追究刑事責(zé)任者，直接列入信用最低等級(jí)。
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執(zhí)業(yè)藥師個(gè)人征信記錄
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近3年內(nèi)被列入失信黑名單者扣8分，當(dāng)年被列入失信黑名單或因欺詐騙保被追究刑事責(zé)任者，直接列入信用最低等級(jí)。
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管理誠(chéng)信
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稽核情況
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投訴舉報(bào)
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考核期內(nèi)被投訴或舉報(bào)，經(jīng)醫(yī)保部門查實(shí)確有違規(guī)行為，每次扣2分。
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約談/限期整改
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當(dāng)年因醫(yī)保違規(guī)行為被醫(yī)保部門約談/責(zé)令整改，每次扣5分。
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通報(bào)
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當(dāng)年被醫(yī)保部門通報(bào)批評(píng)，每次扣8分。
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暫停醫(yī)保協(xié)議
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當(dāng)年被暫停定點(diǎn)協(xié)議的，每暫停一個(gè)月扣6分。
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追回/拒付費(fèi)用
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被醫(yī)保部門追回、拒付費(fèi)用1千元以內(nèi)不扣分，1千元（不含）-6千元扣2分，6千元（不含）-2萬(wàn)元扣4分，2萬(wàn)（不含）-5萬(wàn)扣6分，5萬(wàn)以上扣8分。
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稽查得分
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社保稽查部門年終評(píng)定得分100分不扣分，95-100（不含）扣1分，90-95（不含）扣3分，85-90（不含）扣5分，85（不含）以下扣8分。
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行政處罰
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當(dāng)年被醫(yī)保部門執(zhí)行行政處罰者，直接列入信用最低等級(jí)；
被非醫(yī)保部門執(zhí)行行政處罰者，每次扣20分；
被納入輕微違法行為不予行政處罰清單者，每次扣20分。
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加分獎(jiǎng)勵(lì)
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公益導(dǎo)向
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社會(huì)媒體輿情評(píng)價(jià)
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提供區(qū)縣級(jí)以上媒體相關(guān)正面報(bào)道，經(jīng)提交醫(yī)保局專家審核認(rèn)定通過者加1分?????????????本項(xiàng)最多加2分。
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獎(jiǎng)勵(lì)榮譽(yù)
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獎(jiǎng)勵(lì)與榮譽(yù)
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經(jīng)認(rèn)定，近3年獲得市級(jí)榮譽(yù)每項(xiàng)加1分，省級(jí)榮譽(yù)每項(xiàng)加2分，國(guó)家級(jí)榮譽(yù)每項(xiàng)加3分，本項(xiàng)最多加3分。
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服務(wù)能力
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為醫(yī)保參保人員服務(wù)年限
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參保服務(wù)3-5年加1分，6-10年加2分，10年以上加3分，本項(xiàng)最多3分。
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基金安全
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維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?
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制止或舉報(bào)醫(yī)保違法違規(guī)行為，醫(yī)保主管部門查處屬實(shí)的加1分，本項(xiàng)最多加2分。
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注：總分由基本分、加分和減分構(gòu)成，基本分默認(rèn)為90分，加分10分，減分不設(shè)限，扣完為止。
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