??? 為進一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢，切實做好醫(yī)?；鹋e報獎勵相關(guān)工作，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》等法律法規(guī)，山西省醫(yī)療保障局對2019年6月印發(fā)的《山西省欺詐騙取醫(yī)保基金舉報獎勵實施暫行辦法》進行了修訂，形成《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則（征求意見稿）》?，F(xiàn)向社會公開征求意見，公眾可通過電子郵件或書面信函的方式提出反饋意見，意見反饋截止時間為2023年6月9日。
??? 電子郵箱：sxybjjgc@163.com
??? 通訊地址：山西省太原市萬柏林區(qū)長風西街麗華大廈B座山西省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處
山西省醫(yī)療保障局
2023年6月5日
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違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則
（征求意見稿）
第一章 總 則
第一條 為了鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合我省實際，制定本細則。
第二條 自然人 (以下稱舉報人)向醫(yī)療保障行政部門反映山西省行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人、其他組織或個人等涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險 (含生育保險)基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索,經(jīng)查證屬實應(yīng)予獎勵的,適用本細則。
醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)等組織開展舉報處理工作的,參照本細則執(zhí)行。
違法違規(guī)使用居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金的舉報獎勵,參照本細則執(zhí)行。
第三條 縣級以上醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的舉報獎勵工作。
醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、綜合執(zhí)法機構(gòu)等組織開展舉報處理工作的，參照本細則執(zhí)行。
第四條 舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎勵適當?shù)脑瓌t。
第五條 舉報獎勵所需資金納入省、市、縣級醫(yī)療保障行政部門預算。
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第二章 獎勵條件
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第六條?獎勵舉報人須同時符合下列條件：
（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；
（二）舉報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；
（三）舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；
（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查的真實有效身份信息、聯(lián)系方式等；
（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予以獎勵的必備條件。
第七條?有下列情形之一的，不予獎勵：
（一）舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責的第三方機構(gòu)工作人員；
（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；
（三）醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；
（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯(lián)系；
（五）舉報前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；
（六）其他依法不予獎勵的情形。
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第三章 獎勵標準
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第八條?醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵。每起案件的最高獎勵金額不超過20萬元，最低獎勵金額不少于200元。具體獎勵標準如下：
（一）案值金額在10萬元以下（含10萬元）部分，按3%給予獎勵，不足200元的，按200元獎勵；
（二）案值金額在10萬元以上100萬元以下（含100萬元）部分，按2%給予獎勵;
（三）案值金額在100萬元以上部分，按1%給予獎勵;
（四）舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，在舉報獎勵金額基礎(chǔ)上增加20%；
（五）最高獎勵金額不超過20萬元。
舉報線索移交公安、紀檢監(jiān)察、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、民政、司法等部門，按照移交前查實的案值進行獎勵。
第九條 本細則所稱案值是指舉報事項涉及的應(yīng)當追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規(guī)金額不納入案值計算。
第十條?多人、多次舉報的，獎勵按照以下規(guī)則發(fā)放：
（一）舉報人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發(fā)放；
（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報內(nèi)容、提供線索基本相同的，以醫(yī)療保障部門受理舉報的登記時間為準獎勵最先舉報人；
（三）兩名以上舉報人聯(lián)名舉報的，視為同一舉報人發(fā)放獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。
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第四章 獎勵程序
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第十一條?舉報獎勵資金由處理舉報的縣級及以上醫(yī)療保障行政部門負責發(fā)放。舉報線索核查部門應(yīng)在核查完畢5個工作日內(nèi)將舉報材料和核查報告報同級醫(yī)療保障行政部門，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當在收到相關(guān)材料后填寫《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵審批表》（附件1），并于5個工作日內(nèi)完成獎勵審批工作。
省醫(yī)療保障局對省本級統(tǒng)籌范圍內(nèi)的舉報線索進行獎勵。對于直接調(diào)查的屬于市級統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門獎勵范圍的舉報線索，應(yīng)當在查辦舉報線索完畢后5個工作日內(nèi)，將舉報材料和核查報告移交市級統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門，作為發(fā)放舉報獎勵資金的依據(jù)。舉報線索涉及兩個或兩個以上統(tǒng)籌地區(qū)的，按照案值金額分別轉(zhuǎn)送。
第十二條?醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當在同意給予舉報獎勵后5個工作日內(nèi)制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵通知書》（附件2），并通過郵寄或電子郵件、短信、微信等形式告知舉報人獎勵事宜。告知日期分別以通知書發(fā)出的郵戳或電子郵件、短信、微信發(fā)出日期為準。舉報人提供的聯(lián)系方式無效的，視為自動放棄。
第十三條?舉報人應(yīng)當在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵通知書》之日起60日內(nèi)，由本人或者受托人辦理身份確認手續(xù)，聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當推舉一名代表辦理確認手續(xù)。逾期未辦理身份確認手續(xù)的，視為自動放棄。舉報人對獎勵金額有異議的，應(yīng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵通知書》之日起10個工作日內(nèi)，向?qū)嵤┡e報獎勵的醫(yī)療保障行政部門提出復核請求。負責發(fā)放舉報獎勵的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當在 30 個工作日內(nèi)告知獎勵金額復核結(jié)果。
舉報人可通過郵件、現(xiàn)場等多渠道辦理身份確認手續(xù)，應(yīng)當提供能夠辨別其身份的居民身份證或其他有效證明，以及領(lǐng)取獎勵的開戶銀行名稱及銀行賬號等銀行賬戶信息、《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵通知書》等。委托他人辦理確認的，受托人應(yīng)當同時持有舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當推舉一名代表持所有舉報人授權(quán)書辦理確認手續(xù)。
第十四條?醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領(lǐng)取舉報獎勵資金。
舉報獎勵資金原則上應(yīng)當使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國庫集中支付規(guī)定辦理。
第十五條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在舉報人身份確認后的5個工作日內(nèi)，將獎勵資金足額打入舉報人指定賬戶。
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第五章 責任追究
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第十六條?醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報獎勵資金時，應(yīng)當嚴格審核。如發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎勵的情形，發(fā)放獎勵的醫(yī)療保障行政部門查實后有權(quán)收回舉報獎勵，并依法追究當事人相應(yīng)責任。
第十七條?醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。
第十八條 舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應(yīng)責任。
第十九條?醫(yī)療保障部門工作人員與舉報人串通，騙取舉報獎勵資金的，按相關(guān)規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)。
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第六章 附責
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第二十條?各市醫(yī)療保障行政部門和財政部門可依據(jù)本細則，結(jié)合當?shù)貙嶋H，對具體獎勵標準、獎勵程序等作出進一步細化規(guī)定。
第二十一條?本細則由山西省醫(yī)療保障局、山西省財政廳負責解釋，自2023年 ?月 ?日起施行?！渡轿魇♂t(yī)療保障局 山西省財政廳關(guān)于印發(fā)<山西省欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報獎勵實施暫行辦法>的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2019〕42號）同時廢止。
附件：1.違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵審批表
2.違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵通知書
附件1
違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵審批表
審批表編號：
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舉報人姓名
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身份證號碼或其
他身份識別信息
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開戶銀行
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銀行賬號
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受理舉報時間
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線索核查
完畢時間
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聯(lián)系方式
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舉報內(nèi)容
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舉報查辦結(jié)果
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舉報核查部門
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涉及獎勵的
舉報查實案值
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獎勵金額
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承辦部門
負責人意見
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財務(wù)部門
負責人意見
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承辦部門
分管局領(lǐng)導意見
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財務(wù)部門
分管局領(lǐng)導意見
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主管局領(lǐng)導意見
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備 ??注：
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注：本文書一式三份，舉報人、財務(wù)、入卷各一份。
附件2
違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金
舉報獎勵通知書
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_____醫(yī)保舉獎通字〔 〕___號
_________：
根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》和《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》等規(guī)定，決定對案件（案件編號：______）舉報人予以獎勵，獎金元（大寫：_________）。
請在接到本通知書后的10個工作日內(nèi)，提供能夠辨別身份的有效證明，銀行賬戶信息（開戶銀行名稱及賬號）等。如果委托他人代領(lǐng)的，受托人還應(yīng)當同時持有舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當推舉一名代表，此代表需持所有舉報人授權(quán)的推薦書。
逾期未辦理確認手續(xù)的，視為自動放棄。
聯(lián)系人：? 聯(lián)系電話：
通信地址：? 郵箱：
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醫(yī)療保障局 年 月 日
注：本文書一式兩份，舉報人、入卷各一份。