火炬區(qū)管委會，各鎮(zhèn)政府、區(qū)辦事處，市屬各單位，各定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《中山市社會醫(yī)療保險特定病種和特殊病種門診費用報銷管理辦法》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到問題，請逕向市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險科反映。
聯(lián)系人：區(qū)燕紅，聯(lián)系電話：88221690
中山市人力資源和社會保障局
二〇一〇年五月十七日
中山市社會醫(yī)療保險特定病種和特殊病種門診費用報銷管理辦法
第一條?為保障患特定病種或特殊病種參保人在門診就醫(yī)的基本醫(yī)療，減輕參保人的經(jīng)濟負擔，根據(jù)《中山市基本醫(yī)療保險辦法》（中府〔2010〕52號），制定本辦法。
第二條?本辦法適用于患特定病種的基本醫(yī)療保險參保人和患特殊病種的補充醫(yī)療保險參保人。
第三條?市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織醫(yī)療保險專家制定特定病種和特殊病種認定標準。
第四條?特定病種和特殊病種范圍
（一）特定病種包括：
1、慢性腎功能衰竭（透析治療）
2、腎移植術(shù)后
3、骨髓移植術(shù)后
（二）特殊病種包括：
1、各類惡性腫瘤
2、慢性腎功能衰竭（非透析治療）
3、慢性阻塞性肺氣腫并肺原性心臟病
4、高血壓病二期（含二期）以上
5、冠心病（反復發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）
6、糖尿病
7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
8、帕金森氏綜合征
9、精神分裂癥
10、再生障礙性貧血
11、慢性心功能衰竭（心功能II級以上）
12、肝硬化（失代償期）
13、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）
14、類風濕性關(guān)節(jié)炎
15、血友病
16、珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）
17、癲癇
18、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）
19、多發(fā)性硬化
20、重癥肌無力
第五條?特定病種參保人門診醫(yī)療費用醫(yī)保支付范圍：
（一）慢性腎功能衰竭
1、藥物：重組人紅細胞生成素注射劑、肝素注射劑、低分子量肝素注射劑、左卡尼汀注射劑、魚精蛋白注射劑、骨化三醇口服常釋劑型、阿法骨化醇口服常釋劑型、葉酸口服常釋劑型及注射劑、口服鐵劑、礦物質(zhì)類藥物口服常釋劑型及注射劑、維生素B12注射劑、甲鈷胺口服常釋劑型、復方氯化鈉注射劑、氯化鈉注射劑、葡萄糖注射劑、葡萄糖氯化鈉注射劑。
2、檢查檢驗項目：血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)生化、甲狀旁腺激素、血清鐵、鐵蛋白、血脂、葡萄糖、乙肝兩對半、乙型肝炎DNA、甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體、戊型肝炎抗體、人免疫缺陷病毒抗體及梅毒螺旋體特異抗體、胸片、心電圖、超聲心動圖。
3、透析治療費。
4、透析材料：血透析液、透析器、透析管、內(nèi)瘺穿刺針、血路管、透析針、血透傳感器、血液透析導管、血液濾過器、血液濾過管道、碳腎、濾過端血路管、鈦接頭、腹膜透析導管、腹膜外接短管、籃夾子、透析連接短管、腹膜透析碘液微型蓋、一次性輸液器、一次性注射器、敷潔、腹透液、靜脈留置針、股靜脈導管、肝素帽、血流灌流器等26項。
（二）骨髓移植術(shù)后
1、藥物：醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的免疫抑制劑（含皮質(zhì)類激素）、重組人紅細胞生成素、人粒細胞集落刺激因子、葉酸口服常釋劑型及注射劑、口服鐵劑、礦物質(zhì)類藥物口服常釋劑型及注射劑、維生素B12注射劑、甲鈷胺口服常釋劑型、復方氯化鈉注射劑、氯化鈉注射劑、葡萄糖注射劑、葡萄糖氯化鈉注射劑。
2、檢查檢驗項目：血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)生化、骨髓常規(guī)及活檢、血藥濃度測定、凝血功能、乙肝兩對半、乙型肝炎DNA、甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體、戊型肝炎抗體、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體特異抗體、胸片、腹部B型超聲波。
（三）腎移植術(shù)后
1、藥物：醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的免疫抑制劑（含皮質(zhì)類激素）、葉酸口服常釋劑型及注射劑、口服鐵劑、礦物質(zhì)類藥物口服常釋劑型及注射劑、維生素B12注射劑、甲鈷胺口服常釋劑型、復方氯化鈉注射劑、氯化鈉注射劑、葡萄糖注射劑、葡萄糖氯化鈉注射劑。
2、檢查檢驗項目：血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)生化、血脂、血糖、藥物濃度測定、凝血功能、乙肝兩對半、乙型肝炎DNA、甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體、戊型肝炎抗體、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體特異抗體、胸片、泌尿系統(tǒng)B型超聲波檢查、腎CT、膀胱鏡檢查、移植腎穿刺活檢。
特定病種醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥物、檢查檢驗項目及透析材料，具體支付比例按照社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六條?特殊病種參保人門診醫(yī)療費用醫(yī)保支付范圍按照我市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七條?特定病種和特殊病種認定及就醫(yī)管理
（一）患特定病種的基本醫(yī)療保險參保人或患特殊病種的補充醫(yī)療保險參保人，由定點醫(yī)療機構(gòu)的責任醫(yī)生填寫特定病種或特殊病種認定書，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，攜帶疾病診斷證明書、歷次出院記錄、門診就醫(yī)病歷及檢查報告等資料，提交市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審查認定。
（二）市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為患特定病種或特殊病種的參保人設(shè)立門診專用病歷。
（三）經(jīng)特定病種或特殊病種登記備案后，參保人到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)攜帶本人社會保障卡和門診專用病歷，由主診醫(yī)生如實記錄病情及檢查、治療、用藥等診療情況。
第八條?特定病種和特殊病種醫(yī)保待遇
（一）特定病種參保人個人支付的屬本辦法規(guī)定支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)保費用，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定享受特定病種門診醫(yī)療費用報銷待遇。
（二）特殊病種參保人個人支付的門診醫(yī)保費用，按補充醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定享受特殊病種門診統(tǒng)籌待遇。
第九條?特定病種和特殊病種的門診醫(yī)療費用報銷方法
（一）已登記特定病種或特殊病種的參保人，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，可直接用本人社會保障卡結(jié)算門診醫(yī)療費用。
（二）異地居住和長期異地工作的參保人持本人身份證、社會保障卡、門診專用病歷、門診醫(yī)療收費票據(jù)原件、門診醫(yī)療費用明細清單、商業(yè)銀行存折等相關(guān)資料，到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷，也可將有關(guān)資料郵寄到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
第十條?特定病種和特殊病種復核
（一）復核原則
根據(jù)醫(yī)療保險專家組制定的特定病種和特殊病種認定標準，對已登記特定病種和特殊病種參保人提供的有關(guān)資料進行復核。
（二）復核機構(gòu)
由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織醫(yī)療保險專家組，負責特定病種和特殊病種復核工作。
（三）復核程序
每年4月至6月，對已登記的特定病種和特殊病種有關(guān)資料進行復核，凡符合特定病種和特殊病種認定標準的，按規(guī)定享受特定病種門診醫(yī)療費用報銷待遇或特殊病種門診統(tǒng)籌待遇。經(jīng)復核不符合特定病種或特殊病種認定標準的參保人，自下一社保年度起，停止享受特定病種門診醫(yī)療費用報銷待遇或特殊病種門診統(tǒng)籌待遇。
第十一條?監(jiān)督管理
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好特定病種、特殊病種患者門診就醫(yī)、費用結(jié)算工作。接診醫(yī)生應(yīng)當認真核對社會保障卡，填寫參保號，在專用病歷上如實、詳細記錄病情及檢查、治療、用藥情況。
（二）市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月將基本醫(yī)療保險基金或補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付特定病種或特殊病種門診費用的金額償付給定點醫(yī)療機構(gòu)，并按規(guī)定預留5%的質(zhì)量保證金。
（三）市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責公布和及時更新各定點醫(yī)療機構(gòu)特定病種和特殊病種責任醫(yī)生名單。
（四）市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期檢查和不定期抽查定點醫(yī)療機構(gòu)特定病種和特殊病種就醫(yī)管理情況，并與年度醫(yī)保工作質(zhì)量考核掛鉤。發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改，扣減違規(guī)費用，情節(jié)嚴重的，暫停其醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)。
第十二條?本辦法自2010年6月1日起實施?！蛾P(guān)于調(diào)整特殊病種門診費用報銷辦法的通知》（中勞社〔2003〕41號）、《中山市綜合基本醫(yī)療保險特殊病種年度復核辦法》（中勞社〔2003〕52號）、《關(guān)于調(diào)整我市住院基本醫(yī)療保險患慢性腎功能衰竭和腎移植及骨髓移植術(shù)后參保人醫(yī)保待遇的通知》（中勞社〔2006〕70號）等同時廢止。