各縣（市、區(qū)）人民政府，內(nèi)江經(jīng)開區(qū)、內(nèi)江高新區(qū)管委會，市級有關部門：
??? 《內(nèi)江市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》已經(jīng)市第七屆人民政府第45次常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真貫徹執(zhí)行。
??內(nèi)江市人民政府辦公室
??2018年6月5日
??內(nèi)江市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法
第一章?總則
第一條?為完善我市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《內(nèi)江市人民政府關于印發(fā)〈內(nèi)江市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》（內(nèi)府發(fā)〔2017〕34號），結(jié)合工作實際，特制定本辦法。
第二條?本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。
第三條?參加我市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的一檔和二檔人員（以下簡稱一檔或二檔參保人員）所患疾病在本辦法規(guī)定的門診特殊疾病范圍內(nèi)，并經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照程序認定后，享有本辦法規(guī)定的待遇。
第四條?堅持以收定支、量入為出、與基金承受能力相適應的原則，確定疾病、報銷范圍和門診特殊疾病待遇，保障參保人員基本醫(yī)療需求。
第五條?內(nèi)江市人力資源和社會保障局負責門診特殊疾病管理制度擬定，指導、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實施門診特殊疾病管理工作。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責門診特殊疾病的組織認定和經(jīng)辦工作。
第二章?疾病分類
第六條?符合本辦法認定標準規(guī)定，納入門診特殊疾病管理的分為以下兩類：
（一）第一類疾病。
1．高血壓合并并發(fā)癥
2．糖尿病
3．心臟?。L心病、冠心病、肺心病、擴心病）
4．腦血管意外后遺癥
5．帕金森氏病
6．甲狀腺功能亢進或減退
7．結(jié)核病
8．系統(tǒng)性紅斑狼瘡
9．肝硬化失代償期
10．慢性老年性前列腺增生癥（未手術者）
11．銀屑病
12．癲癇
13．重癥肌無力
14．慢性腎小球腎炎
15．精神病
（二）第二類疾病。
1．惡性腫瘤
2．器官移植術后抗排斥治療
3．血友病
4．再生障礙性貧血
5．慢性腎功能衰竭
6．慢性白血病
7．心臟換瓣術后
8．艾滋病抗機會感染
第三章?待遇標準
第七條?第一類疾病待遇標準。
參保人員申報并經(jīng)認定一個或多個特殊疾病的，享有下述特殊疾病待遇。
1．一檔。一檔在職參保人員按每年800元建立特殊疾病門診賬戶；一檔退休參保人員按每年850元建立特殊疾病門診賬戶；年末可結(jié)轉(zhuǎn)。
2．二檔。二檔參保人員建立特殊疾病門診賬戶，每次按70%比例報銷，每人每年限額報銷700元，年末不結(jié)轉(zhuǎn)。
3．嚴重精神障礙參保人員不享受特殊疾病門診賬戶待遇，其門診特殊疾病待遇按相關文件規(guī)定執(zhí)行。
第八條?第二類疾病待遇標準。
認定為第二類特殊疾病的參保人員同時享有以下兩項特殊疾病待遇。
（一）特殊疾病門診待遇。
參保人員申報并經(jīng)認定一個或多個特殊疾病的，享有下述特殊疾病待遇。
1．一檔。一檔在職參保人員按每年800元建立特殊疾病門診賬戶；一檔退休參保人員按每年850元建立特殊疾病門診賬戶；年末可結(jié)轉(zhuǎn)。
2．二檔。二檔參保人員建立特殊疾病門診賬戶，每次按70%比例報銷，每人每年限額報銷700元，年末不結(jié)轉(zhuǎn)。
（二）特殊疾病門診視同住院報銷待遇。
1．參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的定點醫(yī)藥機構(gòu)和異地二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)購藥，發(fā)生與特殊疾病相關的藥品費、診療費、檢查費、輸血費等費用，視同住院醫(yī)療費用報銷。
2．慢性腎功能衰竭患者，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診或住院血液透析的醫(yī)療費用按相關文件規(guī)定執(zhí)行。
第四章?認定條件
第九條?第一類疾病認定條件。
（一）高血壓合并并發(fā)癥。
1．認定條件：
（1）5年內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）符合下列各項之一：
①動態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往住院病史資料符合高血壓診斷標準，心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害；
②動態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往住院病史資料提示既往符合高血壓診斷標準，經(jīng)治療后目前未達到高血壓診斷水平，但需要長期服用降壓藥維持血壓；心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害。
2．待遇時限：5年。
（二）糖尿病。
1．認定條件：
（1）醫(yī)療機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）符合下列各項之一：
①糖尿病癥狀加一次隨意靜脈血漿葡萄糖或空腹靜脈血漿葡萄糖或OGTT 2小時靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷條件；
②無糖尿病癥狀需要兩次靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標準。
2．待遇時限：終身。
（三）心臟?。L心病、冠心病、肺心病、擴心病）。
1．認定條件：
（1）5年內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）胸部X片提示左心室肥厚或擴大、心電圖提示左心室肥厚或嚴重心律失常；超聲心動圖提示左心室肥厚或擴大。
（3）相關的病史、服用相關疾病藥物治療史、相關的檢查及化驗結(jié)果，如心電圖、心臟彩色多普勒、X片、心肌酶譜、冠脈造影、CT檢查、血液檢查等符合各類心臟病的診斷。
2．待遇時限：5年。
（四）腦血管意外后遺癥。
1．認定條件：
（1）5年內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實。
（3）合并下列各項癥狀之一：
①肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力三級及以下；
②語言障礙，吐字不清；
③認知功能障礙；
④其他神經(jīng)功能缺損的癥狀。
2．待遇時限：5年。
（五）帕金森氏病。
1．認定條件：
（1）醫(yī)療機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）符合下列各項其中兩項：
①有肌張力增強、運動減少、靜止性震顫、慌張或屈駝步態(tài)四聯(lián)征之兩項；
②左旋多巴藥物治療有效；
③頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。
2．待遇時限：終身。
（六）甲狀腺功能亢進或減退。
1．甲狀腺功能亢進。
（1）認定條件：
①2年內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
②甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能亢進的診斷，超聲檢查顯示甲狀腺增大、血運豐富。
（2）待遇時限：2年。
2．甲狀腺功能減退。
（1）認定條件：
①2年內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
②甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能減退的診斷。
（2）待遇時限：2年。
（七）結(jié)核病。
1．認定條件：
（1）1年內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）結(jié)核菌涂片或結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。
（3）結(jié)核菌涂片或結(jié)核菌培養(yǎng)陰性，但胸部影像學檢查發(fā)現(xiàn)異常者需符合下列各項之一：
①臨床有結(jié)核中毒癥狀或呼吸道癥狀（低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；
②胸部影像學檢查符合肺結(jié)核特點；
③痰TB-DNA（+）；
④經(jīng)抗結(jié)核診斷性治療有效者；
⑤肺外組織病理檢查結(jié)果為結(jié)核病變者。
2．待遇時限：1年。
（八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
1．認定條件：
（1）5年內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）實驗室檢查：如血常規(guī)、腎功能、相關免疫學檢查等符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡1997年ACR標準或2009年SLICC修訂的ACR標準。
2．待遇時限：5年。
（九）肝硬化失代償期。
1．認定條件：
（1）醫(yī)療機構(gòu)確診肝硬化的住院病歷復印件或門診病歷復印件及相關檢查報告。
（2）同時符合下列各項之一：
①肝功能試驗異常；
②超聲波提示脾腫大，肝腹水；
③胃鏡提示食道或胃底靜脈曲張；
④具有上消化道出血的住院病史。
2．待遇時限：終身。
（十）慢性老年性前列腺增生癥（未手術者）。
1．認定條件：
（1）B超、彩超等影像學檢查提示符合慢性前列腺增生癥診斷標準。
（2）年滿65周歲以上的參保人員。
（3）經(jīng)檢查膀胱殘余尿大于40毫升或有因前列腺增生導致尿潴留治療的資料。
2．待遇時限：終身。
（十一）銀屑病。
1．認定條件：5年內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)確診銀屑病的住院病歷復印件或門診檢查治療的門診病歷復印件及相關檢查報告。
2．待遇時限：5年。
（十二）癲癇。
1．認定條件：
（1）相關病史資料。
（2）腦電圖描記報告符合癲癇的診斷標準。
（3）5年內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或第3條的可認定。
2．待遇時限：5年。
（十三）重癥肌無力。
1．認定條件：
（1）醫(yī)療機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）符合下列各項之一：
①典型臨床癥狀；
②抗膽堿酯酶藥物試驗陽性；
③血清抗AchR抗體陽性；
④肌電圖報告支持重癥肌無力。
2．待遇時限：終身。
（十四）慢性腎小球腎炎。
1．認定條件：
（1）5年內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）符合診斷的相關檢查報告。
2．待遇時限：5年。
（十五）精神病。
1．認定條件：醫(yī)療機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
2．待遇時限：終身。
第十條?第二類疾病認定條件。
（一）惡性腫瘤。
1．認定條件：
（1）5年內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）符合下列各項之一：
①病理組織學或細胞學結(jié)果經(jīng)?？漆t(yī)生認定符合診斷標準；
②因病情或身體情況不能取得病理組織學或細胞學診斷的病人，需醫(yī)療機構(gòu)?？聘敝魅危ê┮陨厢t(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，根據(jù)相關病史資料，影像學資料（B超、CT、MRI、X片等）、腫瘤標記物等資料進行認定；
③血液學檢查或骨髓檢查或染色體檢查等經(jīng)?？漆t(yī)生認定符合血液系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷標準。
特別說明：5年以上（不包括5年）無復發(fā)的不予認定，時間以首次確診資料為準。
2．待遇時限：5年。
（二）器官移植術后抗排斥治療。
1．認定條件：
（1）由具有器官移植資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)出具出院證明書或門診診斷證明書。
（2）器官移植手術的當次出院證明書、手術記錄復印件。
2．待遇時限：終身。
（三）血友病。
1．認定條件：
（1）醫(yī)療機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）血常規(guī)、凝血因子、APTT及其他凝血檢查支持血友病的診斷。
2．待遇時限：終身。
（四）再生障礙性貧血。
1．認定條件：
（1）醫(yī)療機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）血常規(guī)、骨髓檢查等符合再生障礙性貧血的診斷標準。
2．待遇時限：終身。
（五）慢性腎功能衰竭。
1．認定條件：醫(yī)療機構(gòu)確診慢性腎功能衰竭的住院病歷復印件或門診檢查治療的門診病歷復印件及相關檢查報告。
2．待遇時限：終身。
（六）慢性白血病。
1．認定條件：5年內(nèi)確診慢性白血病的住院病歷復印件或門診檢查治療的門診病歷復印件及相關檢查報告。
2．待遇時限：5年。
（七）心臟換瓣術后。
1．認定條件：
（1）醫(yī)療機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）實施心臟換瓣手術當次的住院病歷復印件。
2．待遇時限：終身。
（八）艾滋病抗機會感染。
1．認定條件：醫(yī)療機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
2．待遇時限：終身。
第五章?經(jīng)辦管理
第十一條?申報時間和地點。
1．參保人員申報第一類疾病的，于每年3—5月提交申報資料至參保地所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
2．參保人員申報第二類疾病的，工作日內(nèi)提交申報資料至參保地所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)即時受理。
第十二條?申報資料。
填報《內(nèi)江市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診特殊疾病申報表》、身份證復印件、社?？◤陀〖?、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)疾病診斷證明書和認定標準所需檢查檢驗報告。
第十三條?資格認定。
各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應建立門診特殊疾病專家?guī)欤磕?—7月按一定原則抽選并組織專家對屬地參保人員的申報資料進行審核，同時可根據(jù)審核情況進行抽查復核，復核所需費用由參保人員自行承擔（第一類疾病中帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、重癥肌無力、慢性腎小球腎炎；第二類疾??；實足年齡75周歲〈含75周歲〉以上參保人員均不再進行現(xiàn)場復核）。
參保人員申報的特殊疾病經(jīng)認定后，從申報當年起享有該特殊疾病相關待遇。
第十四條?法律責任。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員要嚴格遵守國家有關法律法規(guī)規(guī)定，不得通過偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金。一經(jīng)查實，則取消參保人員特殊疾病待遇資格，涉事機構(gòu)和有關人員移交相關部門處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六章?附則
第十五條?本辦法自2018年1月1日起施行，有效期5年。原2000年12月13日印發(fā)的《內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種管理辦法》和《內(nèi)江市人民政府辦公室關于印發(fā)內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種管理補充規(guī)定的通知》（內(nèi)府辦發(fā)〔2001〕44號）同時廢止。