市社保局，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、華僑管理區(qū)組織人社局，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
??現(xiàn)將《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
汕尾市醫(yī)療保障局
2020年6月18日
汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則
??第一章??總 則
??第一條??為建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，維護(hù)參保人醫(yī)療保障權(quán)益。根據(jù)《關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的意見》（人社廳發(fā)〔2010〕9號(hào)）、《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施辦法（試行）》（粵人社函〔2011〕4282號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制訂本實(shí)施細(xì)則。
??第二條??本市行政區(qū)域內(nèi)已簽訂協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店均納入分級(jí)管理范圍。
??第三條???定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理工作，遵循公開、公平、公正的原則，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店分別設(shè)置評(píng)定內(nèi)容、評(píng)價(jià)指標(biāo)和量化標(biāo)準(zhǔn)，相同類別的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按照統(tǒng)一內(nèi)容、程序和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。
??第四條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等級(jí)管理評(píng)審原則上每年開展一次，根據(jù)綜合評(píng)定結(jié)果，將醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等級(jí)分AAA、AA、A和無級(jí)別四個(gè)等級(jí)，并分類實(shí)施相應(yīng)的管理措施。
??第五條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理由市醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)制定評(píng)審實(shí)施細(xì)則，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體組織實(shí)施，按照醫(yī)?？刭M(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量并重、激勵(lì)與約束并重，采取線上、線下考核相結(jié)合，現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)、滿意測(cè)評(píng)相結(jié)合的方式，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)、履約周期及數(shù)據(jù)采集全覆蓋。
??第二章?評(píng)審內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)
??第六條??分級(jí)管理評(píng)審的主要內(nèi)容是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)及履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店分別設(shè)定評(píng)審內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。
??（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審內(nèi)容包括基礎(chǔ)管理（120分）、信息系統(tǒng)管理（80分）、醫(yī)療服務(wù)管理（200分）、醫(yī)療質(zhì)量管理（400分）、醫(yī)保目錄管理（120）和滿意度調(diào)查（80分）等。具體內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)詳見《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)指標(biāo)表》（附表2）；
??（二）定點(diǎn)零售藥店評(píng)審內(nèi)容包括基礎(chǔ)管理（200分）、信息系統(tǒng)管理（150分）、經(jīng)營服務(wù)管理（400分）、服務(wù)協(xié)議履行（150分）和滿意度調(diào)查等（100分）。具體內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)詳見《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店評(píng)價(jià)指標(biāo)表》（附表3）。
??第七條??市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定以及履行服務(wù)協(xié)議情況為主要依據(jù)，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的工作量、服務(wù)量、滿意度調(diào)查和違規(guī)查處等情況，以及現(xiàn)場(chǎng)檢查對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展綜合考評(píng)和分級(jí)管理。
??綜合考評(píng)總分值（以下簡稱考評(píng)總分值）包括量化指標(biāo)考核、現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)和滿意度測(cè)評(píng)三部分的線上線下評(píng)分。線上考評(píng)分?jǐn)?shù)由醫(yī)保信息管理平臺(tái)考核評(píng)價(jià)系統(tǒng)自動(dòng)采集，線下考評(píng)分?jǐn)?shù)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織考評(píng)組按考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化評(píng)分。
??第八條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考評(píng)總分值按1000分量化設(shè)置，綜合考評(píng)得分等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：
??（一）AAA級(jí)：綜合考評(píng)得分950分（含）以上（擬評(píng)定為AAA級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須報(bào)省醫(yī)療保障局復(fù)核后確定）：
??（二）AA級(jí)：綜合考評(píng)得分800分（含）至950分；
??（三）A級(jí)：綜合考評(píng)得分600分（含）至800分；
??（四）無級(jí)別：綜合考評(píng)得分600分以下。
??第三章?評(píng)審組織與程序
??第九條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)協(xié)議管理滿一年后，可申報(bào)分級(jí)管理評(píng)定，按要求填寫《汕尾市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)表》（附表1），并由縣（市、區(qū)）醫(yī)保行政部門提出審核意見后報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
??第十條 ?市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)分級(jí)管理考評(píng)工作需要，可組成考評(píng)工作組或委托第三方機(jī)構(gòu)開展等級(jí)綜合考評(píng)工作。
??第十一條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考評(píng)按以下規(guī)定評(píng)分：
??（一）量化指標(biāo)考核部分根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度定點(diǎn)協(xié)議管理履行條款情況，以及各項(xiàng)量化考評(píng)指標(biāo)執(zhí)行情況，按照量化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分；
??（二）現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)部分由市醫(yī)保經(jīng)辦或第三方機(jī)構(gòu)組成評(píng)考評(píng)工作組，按照考評(píng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行考評(píng)；
??（三）滿意度測(cè)評(píng)部分按照滿意度測(cè)評(píng)表進(jìn)行問卷調(diào)查，并按滿意度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分；
??第十二條??市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)量化指標(biāo)、現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)和滿意度測(cè)評(píng)情況計(jì)算綜合考評(píng)得分，按照等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)初步評(píng)定各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相應(yīng)等級(jí)結(jié)果，并將初步評(píng)定的等級(jí)結(jié)果及分值向社會(huì)公示，接受社會(huì)監(jiān)督，公示期為7個(gè)工作日。
??公示期內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)初評(píng)等級(jí)結(jié)果有異議的，可向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到申請(qǐng)的10個(gè)工作日內(nèi)組織3至5名醫(yī)療保險(xiǎn)專家組成復(fù)核小組對(duì)初評(píng)等級(jí)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)復(fù)核結(jié)果仍有異議的，可在收到復(fù)核結(jié)果5個(gè)工作日內(nèi)向市醫(yī)保行政部門申請(qǐng)最終裁定。
??第十三條??公示期滿后，市醫(yī)保行政部門向結(jié)果向社會(huì)公布并頒發(fā)標(biāo)牌。?
??第四章 分級(jí)管理
??第十四條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：
??（一）年度預(yù)撥周轉(zhuǎn)金：AAA級(jí)、AA級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按上一個(gè)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付月平均額100%預(yù)撥，A級(jí)按95%預(yù)撥，無定級(jí)按90%預(yù)撥；
??（二）服務(wù)質(zhì)量保證金：AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算時(shí)全額償付服務(wù)質(zhì)量保證金，無定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定點(diǎn)協(xié)議規(guī)定稽核后償付服務(wù)質(zhì)量保證金；
??（三）定點(diǎn)協(xié)議監(jiān)管：AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取抽查；AA級(jí)采取定期檢查；A級(jí)要加大監(jiān)督檢查力度和頻率；無級(jí)別要進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。
??（四）結(jié)算系數(shù)加權(quán)：?AAA 級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，加成 1.5 個(gè)百分點(diǎn)；AA 級(jí)的加成 0.5 個(gè)百分點(diǎn)。
??（五）評(píng)定結(jié)果應(yīng)用：AAA級(jí)、AA級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先納入異地就醫(yī)、門診特定病種和開展醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算新項(xiàng)目試點(diǎn)的資格條件。
??第十五條??定點(diǎn)零售藥店按下列規(guī)定進(jìn)行管理：
??（一）基金償付結(jié)算：AAA級(jí)、AA級(jí)零售藥店在基金償付優(yōu)先給予按月100%結(jié)算，A級(jí)、無定級(jí)零售藥店按定點(diǎn)協(xié)議規(guī)定稽核后償付服務(wù)質(zhì)量保證金；
??（二）定點(diǎn)協(xié)議監(jiān)管：AAA級(jí)定點(diǎn)零售藥店采取抽查；AA級(jí)采取定期檢查；A級(jí)要加大監(jiān)督檢查力度和頻率；無級(jí)別要進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。
??（三）協(xié)議續(xù)簽期限：AAA級(jí)零售藥店按3年續(xù)簽一次協(xié)議，AA級(jí)按2年續(xù)簽一次協(xié)議，A級(jí)、無級(jí)別按1年續(xù)簽一次協(xié)議。
??（四）評(píng)定結(jié)果應(yīng)用：AAA級(jí)、AA級(jí)零售藥店優(yōu)先納入門特、門慢保障用藥供應(yīng)的資格條件。
??第五章 監(jiān)督管理
??第十六條??市醫(yī)保行政部門定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)行監(jiān)督管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反協(xié)議管理規(guī)定的，可視情節(jié)輕重分別給予限期整改、通報(bào)批評(píng)、降低級(jí)別、取消級(jí)別等處理;違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，按照基金監(jiān)督管理有關(guān)規(guī)定予以處罰。
??第十七條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等級(jí)考評(píng)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理：
??（一）年度綜合考評(píng)得分低于其等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的，降至其評(píng)分所對(duì)應(yīng)的等級(jí)；
??（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被查實(shí)存在違規(guī)問題受到通報(bào)處理的，降低一個(gè)評(píng)定等級(jí)；受到暫停服務(wù)協(xié)議處理的，降低至無級(jí)別；
??（三）因違規(guī)被降低至無級(jí)別的，下一個(gè)評(píng)定周期原則上仍按無級(jí)別進(jìn)行管理。?
??被降低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上兩年內(nèi)不可恢復(fù)原級(jí)別。被取消級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兩年內(nèi)不得申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的評(píng)定。
??第十八條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)配合分級(jí)管理工作，不得藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造分級(jí)管理考評(píng)所需相關(guān)資料。對(duì)不配合或干擾分級(jí)管理工作的，相應(yīng)扣減評(píng)定考核分?jǐn)?shù)。
??第六章 附 則
??第十九條??本辦法由汕尾市醫(yī)療保障管理局負(fù)責(zé)解釋。
????? 第二十條??本實(shí)施細(xì)則自發(fā)布之日起施行，有效期三年。