各縣市區(qū)醫(yī)療保障局，有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??為規(guī)范DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)管理，現(xiàn)將《湘潭市DRG付費(fèi)監(jiān)督管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
??湘潭市醫(yī)療保障局
??2023年9月26日
??湘潭市DRG付費(fèi)監(jiān)督管理暫行辦法
??第一條?為提升按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱“DRG付費(fèi)”)的監(jiān)督管理效能，健全績(jī)效管理與運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號(hào))、《湖南省區(qū)域DRG付費(fèi)管理暫行辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕55號(hào)）、《湖南省區(qū)域DRG付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕56號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
??第二條?本辦法適用于湘潭市納入DRG付費(fèi)結(jié)算管理醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的監(jiān)督管理。本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??第三條?DRG付費(fèi)實(shí)行協(xié)議管理和行政監(jiān)管相結(jié)合。在醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中增加與DRG付費(fèi)管理有關(guān)條款，明確雙方權(quán)利、義務(wù)。按照《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
??第四條?市級(jí)醫(yī)療保障部門對(duì)各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門的DRG付費(fèi)協(xié)議管理和監(jiān)督檢查工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并負(fù)責(zé)市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常審核檢查。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)市本級(jí)以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常審核檢查。
??醫(yī)療保障行政部門按照行政管轄權(quán)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員執(zhí)行DRG付費(fèi)結(jié)算進(jìn)行監(jiān)督管理，可以會(huì)同衛(wèi)生健康等部門開(kāi)展聯(lián)合檢查，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。
??第五條?醫(yī)療保障部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)DRG付費(fèi)中以下異常醫(yī)療行為及重點(diǎn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，并將異常醫(yī)療行為和異常指標(biāo)，特別是多項(xiàng)指標(biāo)異常的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)列入重點(diǎn)監(jiān)控名單。
??（一）費(fèi)用發(fā)生情況。包括總費(fèi)用、次均費(fèi)用、次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、實(shí)際報(bào)銷比例、自費(fèi)費(fèi)用占比、虧損和盈余前五病組、平均費(fèi)用變化較大病組、藥占比、醫(yī)用耗材占比、檢查檢驗(yàn)占比、麻醉費(fèi)用占比、介入治療費(fèi)用占比、結(jié)余率等指標(biāo)。
??（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與能力。包括病例組合指數(shù)（CMI）、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、平均住院日、入出院診斷符合率、30天再住院率、病例數(shù)前五病組名稱及病例數(shù)、人次人頭比等指標(biāo)。
??（三）入組情況。包括出院人次、出院病例入組率、覆蓋DRG組數(shù)、主要診斷和主要手術(shù)編碼填寫(xiě)準(zhǔn)確率等指標(biāo)。
??（四）病組病例異常變化。包括高倍率病例占比、低倍率病例占比、嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥占比、高倍率病例主要病組、低倍率病例主要病組、變化率較高病組等指標(biāo)。
??第六條?DRG付費(fèi)下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及的主要違法違規(guī)行為。
??（一）低標(biāo)入院。指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)降低住院患者收治標(biāo)準(zhǔn)，將門診可以處置的輕癥病例收入住院。
??（二）服務(wù)不足。指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未完成臨床診療規(guī)范等要求應(yīng)實(shí)施的診療措施，或?qū)⒉环铣鲈簶?biāo)準(zhǔn)病例醫(yī)囑出院。
??（三）轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用。指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為減少住院期間產(chǎn)生的服務(wù)成本，將住院成本向門診、院外轉(zhuǎn)移。
??（四）推諉患者。指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違背醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，拒收本該收治的患者。
??（五）高靠分組（高套多編）。指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)調(diào)整疾病診斷與手術(shù)操作編碼等方式，造成上傳的醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單數(shù)據(jù)與病例實(shí)際情況不符，將低權(quán)重病例分入高權(quán)重病組，以獲取更高的醫(yī)?；鸶顿M(fèi)額度。
??（六）高碼低編。指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將疾病診斷或手術(shù)操作向較低權(quán)重組進(jìn)行編碼入組，從而使病例費(fèi)用達(dá)到“高倍率”，納入“按項(xiàng)目付費(fèi)”結(jié)算，以獲取更高的醫(yī)?；鸶顿M(fèi)額度。
??（七）分解住院。指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊咿k理出院，并在短時(shí)間內(nèi)因同一種疾病或相同癥狀再次辦理入院，將參?；颊邞?yīng)當(dāng)一次住院完成的診療過(guò)程分解為兩次或兩次以上住院診療過(guò)程的行為。急診搶救、惡性腫瘤放化療、血液透析、長(zhǎng)期住院中途結(jié)算等特殊情況除外。
??（八）掛床住院。指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收住的參?；颊咴谧≡浩陂g長(zhǎng)時(shí)間離開(kāi)醫(yī)院或?qū)嶋H未進(jìn)行相關(guān)診療。一般結(jié)合護(hù)理級(jí)別、患者病情及治療收費(fèi)情況予以判斷，以下情形作為掛床住院的重要判斷依據(jù)：Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)護(hù)理參?；颊咄獬龅?，Ⅲ級(jí)護(hù)理參?；颊唠x院3小時(shí)及以上或回家住宿的，各級(jí)護(hù)理參?；颊咦≡浩陂g上班的。
??（九）其他違法違規(guī)行為。指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)保政策的行為。
??第七條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)違法違規(guī)病例原則上按照以下方式計(jì)算涉及金額并追回基金損失，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師按照相關(guān)規(guī)定在考核和信用評(píng)價(jià)中予以扣分，不再納入特病單議、高倍率等范圍計(jì)算。
??（一）高靠分組（高套多編）涉及金額=高套權(quán)重×費(fèi)率×系數(shù)。
??（二）高碼低編涉及金額=高碼低編基金支付金額－正確編碼基金支付金額。
??（三）減少服務(wù)、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、過(guò)度醫(yī)療、違規(guī)收費(fèi)等涉及金額按照相關(guān)項(xiàng)目金額計(jì)算。
??（四）分解住院涉及金額=多次住院基金支付之和÷n×(n-1),n指住院次數(shù)。即多次住院只支付一次基金平均數(shù)，其余不予支付。
??（五）低標(biāo)入院、掛床住院、欺詐騙保病例涉及金額=醫(yī)?；鹬Ц督痤~。
??第八條?醫(yī)療保障部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保法律法規(guī)、規(guī)章、政策及協(xié)議約定的，應(yīng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》《行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法律法規(guī)、規(guī)章及醫(yī)保協(xié)議等作出相應(yīng)處理。
??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了本辦法第六條行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，參照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條進(jìn)行處理。
??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了本辦法第六條行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，參照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條進(jìn)行處理。
??第九條?醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)通過(guò)智能審核、數(shù)據(jù)分析、病例評(píng)審、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式強(qiáng)化監(jiān)管。
??（一）智能監(jiān)管。利用智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)基金使用情況開(kāi)展智能審核。
??（二）數(shù)據(jù)分析。探索建立DRG付費(fèi)病例分析規(guī)則，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。
??（三）病例評(píng)查。會(huì)同相關(guān)專家對(duì)數(shù)據(jù)篩查、日常審核出的DRG付費(fèi)疑點(diǎn)病例進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)查。
??（四）現(xiàn)場(chǎng)檢查。對(duì)智能監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析、病例評(píng)查中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)進(jìn)一步現(xiàn)場(chǎng)核查。對(duì)違規(guī)行為頻發(fā)、醫(yī)療費(fèi)用異常的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)核查。對(duì)一些典型性、突出性問(wèn)題，組織縣市區(qū)醫(yī)保部門，聘請(qǐng)有關(guān)專家及第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展專項(xiàng)檢查。
??第十條?醫(yī)療保障部門要通過(guò)建立DRG付費(fèi)爭(zhēng)議處理機(jī)制，推進(jìn)DRG付費(fèi)工作。爭(zhēng)議處理遵循“公平公正、客觀合理、多方參與、及時(shí)處理”的原則。爭(zhēng)議處理流程一般應(yīng)包括：醫(yī)院申訴、經(jīng)辦受理、復(fù)核討論、執(zhí)行反饋、結(jié)案歸檔等環(huán)節(jié)。
??醫(yī)療保障部門受理爭(zhēng)議申訴后，應(yīng)盡快組織論證、客觀核實(shí)?？赏ㄟ^(guò)建立專家團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)保管理人員、醫(yī)學(xué)專家、法律顧問(wèn)或引入第三方機(jī)構(gòu)等進(jìn)行評(píng)判，有效解決爭(zhēng)議問(wèn)題。
??第十一條?本辦法由湘潭市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。在執(zhí)行中如遇國(guó)、省政策規(guī)定調(diào)整變化的，按照新調(diào)整變化的政策規(guī)定執(zhí)行。
??第十二條?本辦法自2023年10月1日起施行，有效期2年。