各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局，廣安經(jīng)開區(qū)相關(guān)工作機(jī)構(gòu)，市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心、局屬各科室，各DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
???? 《廣安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》和《廣安市DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算辦法》已經(jīng)研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
廣安市醫(yī)療保障局
廣安市財(cái)政局
廣安市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2022年8月15日
廣安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則
第一章總則
第一條根據(jù)中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)﹝2020﹞5號(hào)）中“推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”的要求，結(jié)合醫(yī)保工作實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條廣安市納入疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理的試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱：試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）適用本實(shí)施細(xì)則。廣安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通住院醫(yī)療費(fèi)用納入DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)結(jié)算管理。
第三條參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受本實(shí)施細(xì)則影響。本實(shí)施細(xì)則所稱住院醫(yī)保基金是指統(tǒng)籌區(qū)用于支付普通住院醫(yī)療費(fèi)用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第四條DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理遵循“總額預(yù)算、按月預(yù)付、點(diǎn)數(shù)計(jì)算、年終清算”，實(shí)行全市統(tǒng)一預(yù)決算、統(tǒng)一分組、統(tǒng)一病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、統(tǒng)一清算。
第二章總額預(yù)算
第五條市本級(jí)及縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)《廣安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制辦法》（廣安醫(yī)保發(fā)〔2021〕22號(hào)），合理確定當(dāng)年區(qū)域內(nèi)用于DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額（以下簡(jiǎn)稱“DRG預(yù)算總額”）初步指標(biāo)，并在支出預(yù)算中單獨(dú)預(yù)算。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定部門）根據(jù)各地DRG總額預(yù)算初步指標(biāo)、模擬運(yùn)行數(shù)據(jù)、試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史結(jié)算數(shù)據(jù)和市外就醫(yī)數(shù)據(jù)，制定DRG總額預(yù)算指標(biāo)和市外就醫(yī)住院預(yù)算指標(biāo)，經(jīng)市級(jí)醫(yī)保行政部門審定后組織實(shí)施。全市DRG預(yù)算總額指標(biāo)原則上在每年6月底前確定。
第六條DRG預(yù)算總額根據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)?；饐为?dú)預(yù)算。年度DRG預(yù)算總額確定后，因政策變動(dòng)、疾病爆發(fā)、疫情防控及其它因素，導(dǎo)致住院醫(yī)?；鹬С雠c預(yù)算總額出現(xiàn)較大差額的，預(yù)算總額應(yīng)合理調(diào)整。若基金年度結(jié)算出現(xiàn)較大結(jié)余且DRG預(yù)算不足時(shí)，亦可適當(dāng)調(diào)整DRG預(yù)算總額。調(diào)整額度由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定部門）組織縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保部門測(cè)算后報(bào)請(qǐng)市級(jí)醫(yī)保行政部門審定。將DRG總額預(yù)算指標(biāo)與市外就醫(yī)住院預(yù)算指標(biāo)捆綁，建立激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，合理確定現(xiàn)金留用和超支分擔(dān)比例。
第七條參與縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)的試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其DRG預(yù)算總額從該醫(yī)共體預(yù)算總額單列。
第三章DRG點(diǎn)數(shù)管理運(yùn)用
第八條根據(jù)我市DRG分組標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地實(shí)際統(tǒng)一分組。原則上疾病分組組內(nèi)變異系數(shù)CV<1，總體方差減小系數(shù)RIV≥70%。
CV值為DRG組內(nèi)住院費(fèi)用的變異系數(shù)，反映組內(nèi)不同樣本的差異度（離散度）。CV=DRG組內(nèi)費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)差÷DRG組內(nèi)費(fèi)用的平均數(shù)。
RIV值為DRG組間差異度，RIV越大說明DRG分組系統(tǒng)的區(qū)分度越高。RIV=特定的DRG離均差的平方和÷總離均差的平方和。
第九條建立DRG專家組，專家組以公平、公正、公開為原則，承擔(dān)DRG工作需要的有關(guān)評(píng)估、評(píng)審、評(píng)議等工作。專家組按少數(shù)服從多數(shù)原則做出評(píng)審意見。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)審結(jié)果有異議的，可向市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定部門）提出申訴。
第十條廣安市統(tǒng)一DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，對(duì)費(fèi)用差異不大的DRG，可逐步取消差異系數(shù)，實(shí)現(xiàn)同病同價(jià)。
第十一條市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定部門）按醫(yī)院等級(jí)、歷史發(fā)生費(fèi)用、人頭人次比、個(gè)人負(fù)擔(dān)水平、CMI值等綜合設(shè)定差異系數(shù)。
醫(yī)院等級(jí)以市級(jí)衛(wèi)生健康部門等級(jí)評(píng)審文件為依據(jù)，未參加等級(jí)評(píng)審的醫(yī)院，原則上不得高于二級(jí)乙等醫(yī)院等級(jí)系數(shù)。
第十二條為優(yōu)化分組效能，更多地保留病例數(shù)據(jù)樣本，選取裁剪率較小的方法對(duì)每組病例數(shù)據(jù)樣本進(jìn)行裁剪。
第十三條DRG分為穩(wěn)定DRG組和非穩(wěn)定DRG組。DRG組內(nèi)例數(shù)達(dá)到7例及以上且CV<1為穩(wěn)定DRG組。組內(nèi)例數(shù)<7例為非穩(wěn)定DRG組。組內(nèi)例數(shù)>7且CV≥1進(jìn)行再次裁剪，再次裁剪后組內(nèi)例數(shù)>7且CV<1的納入穩(wěn)定DRG組，反之納入非穩(wěn)定DRG組。穩(wěn)定DRG組入組病例根據(jù)病例總費(fèi)用和本DRG次均費(fèi)用的倍率關(guān)系分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。
（一）高倍率病例是指能入組，但住院總費(fèi)用高于本DRG次均費(fèi)用一定倍數(shù)及以上的費(fèi)用過高病例。高倍率病例按以下規(guī)則分檔設(shè)置：
1.基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)小于或等于100點(diǎn)的DRG中，住院總費(fèi)用大于等于該DRG次均費(fèi)用3倍的病例；
2.基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于100點(diǎn)且小于或等于200點(diǎn)的DRG中，住院總費(fèi)用大于或等于該DRG次均費(fèi)用2倍的病例；
3.基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于200點(diǎn)的DRG中，住院總費(fèi)用大于或等于該DRG次均費(fèi)用1.5倍的病例。
（二）低倍率病例是指能入組，但是住院總費(fèi)用低于本DRG次均費(fèi)用0.4倍及以下的費(fèi)用過低病例。
（三）正常病例是指能入組，除高倍率、低倍率病例以外的病例。
第十四條DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)按以下辦法確定。
（一）穩(wěn)定DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該DRG住院次均費(fèi)用÷全部DRG住院次均費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。
（二）非穩(wěn)定DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該DRG實(shí)際發(fā)生費(fèi)用÷全部DRG住院次均費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。
（三）基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)以歷史實(shí)際數(shù)據(jù)為主要依據(jù)，綜合考慮數(shù)據(jù)變化情況進(jìn)行確定，由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定部門）根據(jù)實(shí)際情況每年公布一次。
第十五條DRG點(diǎn)數(shù)按如下方式計(jì)算：
（一）正常倍率病例的DRG點(diǎn)數(shù)=DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×DRG差異系數(shù)；
（二）低倍率病例的DRG點(diǎn)數(shù)=DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（病例住院總費(fèi)用÷該DRG組次均費(fèi)用），最高不得超過該DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。
（三）高倍率病例的DRG點(diǎn)數(shù)=DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×DRG差異系數(shù)+DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷該DRG組次均費(fèi)用-高倍率閾值），高倍率閾值按照第十三條規(guī)則確定。
（四）床日病例總點(diǎn)數(shù)=床日點(diǎn)數(shù)×病例住院天數(shù)。
（五）特病單議病例點(diǎn)數(shù)的確定。對(duì)于雖因病施治但費(fèi)用過高或無法分入已有DRG組的病例，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出特病單議，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織專家進(jìn)行評(píng)定，調(diào)整相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。具體辦法另行制定。
（六）無法分入已有DRG的病例，點(diǎn)數(shù)=合理總費(fèi)用÷全部DRG住院次均費(fèi)用×100。
（七）退出床日付費(fèi)管理的病例不再進(jìn)行特病單議，年度清算前已納入床日付費(fèi)管理和退出床日付費(fèi)管理的病例，若進(jìn)行過特病單議的，追加的點(diǎn)數(shù)不予認(rèn)可。
（八）對(duì)于參保人員在出院后15日內(nèi)，再次以同一疾病住院的且無合理理由的，前一次住院獲得的點(diǎn)數(shù)減半計(jì)算（惡性腫瘤放、化療以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和再入院計(jì)劃病例等情況除外）。
（九）日間手術(shù)納入普通DRG點(diǎn)數(shù)管理，鼓勵(lì)醫(yī)院開展日間服務(wù)，提高服務(wù)效率。
第十六條住院醫(yī)療服務(wù)主要按照DRG技術(shù)確定所屬DRG病組進(jìn)行付費(fèi)，對(duì)納入床日付費(fèi)管理的費(fèi)用按如下規(guī)定管理。
（一）范圍及平均床日限額的確定。參保人員在同一試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次連續(xù)住院時(shí)間達(dá)到一定天數(shù)，進(jìn)入特定DRG組或滿足其他特定條件的病例，納入床日付費(fèi)管理，具體天數(shù)、限定條件和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)另行制定公布。
（二）床日付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)
1.試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入床日付費(fèi)管理的實(shí)際平均床日費(fèi)用低于平均床日限額85%（含）的，按實(shí)際平均床日費(fèi)用作為床日付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)；
2.實(shí)際平均床日費(fèi)用在平均床日限額85%—100%（含）的，按實(shí)際平均床日費(fèi)用加上與平均床日限額差額部分的60%作為床日付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)；
3.實(shí)際平均床日費(fèi)用超過平均床日限額的，按平均床日限額作為床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
床日點(diǎn)數(shù)=該床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)÷全部DRG住院次均費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。
（三）退出床日付費(fèi)管理的條件。符合以下條件的，年度清算前經(jīng)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可以退出床日付費(fèi)管理，按照DRG普通住院管理。
1.單次住院中，重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）單元治療或冠心病重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）單元治療天數(shù)占總住院天數(shù)比例在50%（含）以上的病例；
2.單次住院中，診斷名稱為“昏迷”，且手術(shù)及操作名稱為“呼吸機(jī)治療［大于等于96小時(shí)］”，且呼吸機(jī)治療天數(shù)占總住院天數(shù)比例在50%（含）以上的病例；
3.除上述兩種情形外，其他特殊病例退出比例不超過5%。
第十七條支持試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)，提升專科服務(wù)能力。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療新技術(shù)，經(jīng)DRG專家組評(píng)議，可按其醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格等相關(guān)因素合理確定點(diǎn)數(shù)。具體流程由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定部門）制定。
第十八條貫徹落實(shí)中央、省、市關(guān)于支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的有關(guān)工作要求，根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，可適當(dāng)提高中醫(yī)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特定DRG病組的系數(shù)。
第四章費(fèi)用結(jié)算
第十九條各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG入組病例費(fèi)用結(jié)算由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦、統(tǒng)一結(jié)算、統(tǒng)一清算。具體結(jié)算辦法另行制定。
第二十條月度預(yù)付。為提高醫(yī)保基金支付效率，減少試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資，DRG預(yù)算總額實(shí)行按月預(yù)付，通過公式計(jì)算出試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例醫(yī)療服務(wù)總值，再按一定比例預(yù)付給試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十一條年度清算。清算時(shí)間為每年1月1日至12月31日（以結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)）。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定部門）根據(jù)年度DRG預(yù)算總額、市外就醫(yī)住院指標(biāo)、結(jié)余留用和超支分擔(dān)情況，制定年終清算方案，并經(jīng)市級(jí)醫(yī)保行政部門審定后實(shí)施。各地醫(yī)保部門不得以任何理由、任何形式對(duì)屬地內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入DRG支付管理的費(fèi)用進(jìn)行二次補(bǔ)償。
各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG點(diǎn)數(shù)法年終清算費(fèi)用與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核清算系數(shù)掛鉤。年度考核清算系數(shù)根據(jù)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果綜合測(cè)算確定。年度考核辦法另行制定。
第二十二條對(duì)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理的試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行基金預(yù)撥制度，年初依據(jù)《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用預(yù)付管理暫行辦法》的要求，預(yù)撥一定比例醫(yī)?；?。
第五章監(jiān)督管理
第二十三條試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生健康部門規(guī)定的醫(yī)療質(zhì)量要求，認(rèn)真開展入院評(píng)估，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉病人，不得降低收治住院病人的標(biāo)準(zhǔn)，不得誘導(dǎo)病人住院，嚴(yán)禁“掛名住院”和“分解住院”。
第二十四條試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)已收住院的病人，應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不得減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量。病人住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)（含自費(fèi)、外購(gòu)的醫(yī)用耗材及藥品），必須按規(guī)定及時(shí)上傳。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費(fèi)的藥物、材料和診療項(xiàng)目費(fèi)用。
第二十五條試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫疾病名稱、手術(shù)操作名稱。規(guī)范名稱應(yīng)按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)填寫，并及時(shí)上傳。出院的主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作應(yīng)按病人就診住院時(shí)的主要疾病、合并癥、次要疾病等正確選擇，并依次據(jù)實(shí)填寫。
第二十六條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程，加強(qiáng)智能審核，提高對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實(shí)提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。定期組織專家和試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員對(duì)病案進(jìn)行交叉抽樣檢查。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)分析抽樣檢查情況并報(bào)醫(yī)保行政部門。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)協(xié)議管理，及時(shí)結(jié)算撥付醫(yī)?；?，督促試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。
第二十七條醫(yī)保行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。對(duì)查實(shí)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在分解住院、掛床住院、過度治療、重復(fù)收費(fèi)、串換藥品及服務(wù)項(xiàng)目、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等違法違規(guī)行為，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定予以查處；情節(jié)嚴(yán)重，涉嫌犯罪的，依法移交司法部門處理。
第六章附則
第二十八條本實(shí)施細(xì)則實(shí)施過程中遇重大事項(xiàng)的，由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市級(jí)醫(yī)保行政部門會(huì)同有關(guān)部門研究決定。
第二十九條根據(jù)執(zhí)行情況，市級(jí)醫(yī)保行政部門對(duì)本實(shí)施細(xì)則中規(guī)定的具體標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)作出明確和調(diào)整。
第三十條本實(shí)施細(xì)則所稱的普通住院醫(yī)療費(fèi)用不包括生育住院定額支付、特殊藥品、慢性腎功能衰竭患者門診透析、器官移植門診抗排異治療、癌癥患者門診放化療等不宜納入DRG支付的費(fèi)用。
第三十一條本實(shí)施細(xì)則自2022年10月1日起實(shí)施。有效期2年。
廣安市DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算辦法
第一章總則
第一條根據(jù)《廣安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱：《實(shí)施細(xì)則》）、《廣安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制辦法》（以下簡(jiǎn)稱：《總控辦法》）等文件精神，結(jié)合醫(yī)保工作實(shí)際，制定本辦法。
第二條廣安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包含職工、居民）參保人員在市內(nèi)DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）發(fā)生的普通住院費(fèi)用納入DRG結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)管理。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)產(chǎn)生的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、職工大病互助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、離休人員醫(yī)療費(fèi)、生育保險(xiǎn)相關(guān)費(fèi)用、各類門診及國(guó)家談判藥品、特殊藥品等所有未納入DRG支付的費(fèi)用，由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代辦代付，實(shí)施年終清算。其中市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市屬試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用撥付清算。
第三條試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通住院費(fèi)用結(jié)算遵循“總額預(yù)算、按月預(yù)付、年終清算”的基本原則，實(shí)行全市統(tǒng)一經(jīng)辦、統(tǒng)一結(jié)算、統(tǒng)一清算。
第二章總額制定及調(diào)整
第四條DRG總額預(yù)算遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、協(xié)商談判”的原則，并根據(jù)《實(shí)施細(xì)則》和《總控辦法》實(shí)行城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饐为?dú)預(yù)算管理。
第五條各級(jí)醫(yī)保部門根據(jù)《總控辦法》和各地歷史結(jié)算數(shù)據(jù)制定DRG總額預(yù)算初步指標(biāo)，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定部門）根據(jù)各地DRG總額預(yù)算初步指標(biāo)、模擬運(yùn)行數(shù)據(jù)、試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史結(jié)算數(shù)據(jù)和市外就醫(yī)數(shù)據(jù)，制定年度DRG預(yù)算總額指標(biāo)和市外就醫(yī)住院預(yù)算指標(biāo)（以下簡(jiǎn)稱：預(yù)算指標(biāo)），經(jīng)市級(jí)醫(yī)保行政部門審定后組織實(shí)施。
第六條若因政策變動(dòng)、疾病暴發(fā)、疫情防控等因素，導(dǎo)致住院醫(yī)?；鹬С雠c預(yù)算總額出現(xiàn)重大差額時(shí)，可適當(dāng)調(diào)整預(yù)算總額，調(diào)整部分按各地參保人數(shù)比例承擔(dān)。
第七條建立激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。
當(dāng)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目支出總額與市外就醫(yī)住院支出總額之和小于預(yù)算指標(biāo)時(shí)，二者累加計(jì)算結(jié)余金額，結(jié)余金額按比例予以留用，具體留用的標(biāo)準(zhǔn)為：結(jié)余金額占預(yù)算指標(biāo)4%（含）以內(nèi)的部分，全部予以留用；結(jié)余金額占預(yù)算指標(biāo)4%至8%（含）以內(nèi)的部分，按50%予以留用；結(jié)余金額超過預(yù)算指標(biāo)8%的部分，全部收回基金。
當(dāng)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目支出總額與市外就醫(yī)支出總額之和大于預(yù)算指標(biāo)時(shí)，二者累加計(jì)算超支金額，超支金額按比例進(jìn)行分擔(dān)。具體分擔(dān)比例為：超支部分10%以內(nèi)的費(fèi)用，醫(yī)?；鸪袚?dān)50%；超支10%以上的費(fèi)用，全部由試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
結(jié)余留用剩余金額和超支分擔(dān)金額按各地參保人數(shù)的比例進(jìn)行分配（分擔(dān)）。
第八條次年DRG預(yù)算總額調(diào)整按照《總控辦法》的有關(guān)規(guī)定，參考當(dāng)年醫(yī)?；鹗杖朐鲩L(zhǎng)情況、上年度全市DRG支付補(bǔ)償比等因素合理確定。
第三章結(jié)算管理
第九條為提高醫(yī)保基金支付效率，減少試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資，DRG預(yù)算總額實(shí)行按月預(yù)付，通過公式計(jì)算出試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例醫(yī)療服務(wù)總值，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再按一定比例預(yù)付給試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（一）月度點(diǎn)數(shù)費(fèi)用計(jì)算
1.月度DRG預(yù)算總額=年度DRG預(yù)算總額÷12×0.9（預(yù)撥比例暫確定為90%）。若當(dāng)月DRG預(yù)算總額與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院參保人員實(shí)際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金存在顯著差異時(shí)，可適度調(diào)整月度DRG預(yù)算總額。
當(dāng)年年度DRG預(yù)算總額未確定時(shí)暫按上年度DRG預(yù)算總額進(jìn)行計(jì)算。
2.月度點(diǎn)值=（全市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院總費(fèi)用-月度住院參保人員實(shí)際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金+月度DRG預(yù)算總額）÷月度統(tǒng)籌區(qū)總點(diǎn)數(shù)。
3.月度總點(diǎn)數(shù)=全市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度累計(jì)總點(diǎn)數(shù)+追加總點(diǎn)數(shù)-扣減總點(diǎn)數(shù)。
各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總點(diǎn)數(shù)為該試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有入組病例點(diǎn)數(shù)及折算點(diǎn)數(shù)之和。
（二）各類床日付費(fèi)點(diǎn)數(shù)：
床日點(diǎn)數(shù)=該床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。
第十條月度費(fèi)用預(yù)付
（一）試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度基金補(bǔ)償比=［該試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總點(diǎn)數(shù)×月度點(diǎn)值-（該試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院總費(fèi)用-該試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院參保人員實(shí)際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金）］÷該試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院參保人員實(shí)際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金。
（二）為縮小各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金補(bǔ)償差異，對(duì)各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度基金補(bǔ)償比進(jìn)行調(diào)整，2022年調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn)為（以后年度另行制定）：
1.基金補(bǔ)償比低于80%的，調(diào)整至92%；
2.基金補(bǔ)償比80（含）%至85%的，調(diào)整至93%；
3.基金補(bǔ)償比85（含）%至90%的，調(diào)整至94%；
4.基金補(bǔ)償比90（含）%至95%的，調(diào)整至95%；
5.基金補(bǔ)償比95（含）%至105%的，不作調(diào)整；
6.基金補(bǔ)償比105（含）%至110%的，調(diào)整至105%；
7.基金補(bǔ)償比110（含）%至115%的，調(diào)整至106%；
8.基金補(bǔ)償比115（含）%至120%的，調(diào)整至107%
9.基金補(bǔ)償比120%及以上的，調(diào)整至108%
（三）各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)付總額=該試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院參保人員實(shí)際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金＊調(diào)整后該試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比＊R。
R為調(diào)整系數(shù)，R=月度DRG總額/∑（各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院參保人員實(shí)際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金＊調(diào)整后各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比）。
（四）各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月實(shí)際撥付費(fèi)用=該試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)付總額-月度審核扣款。
每月月底前，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成對(duì)各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月住院費(fèi)用預(yù)撥。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按規(guī)定組織縣（市區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)病例進(jìn)行審核，并于審核次月扣減違規(guī)費(fèi)用。
第十一條年度結(jié)算
（一）清算時(shí)間為每年1月1日至12月31日（以結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)）。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（指定部門）根據(jù)年度DRG預(yù)算總額、結(jié)余留用和超支分擔(dān)情況，制定年終清算方案，并經(jīng)市級(jí)醫(yī)保行政部門審定后實(shí)施。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在清算方案出臺(tái)次月完成清算。
各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG點(diǎn)數(shù)法年終清算費(fèi)用與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核清算系數(shù)掛鉤。年度考核清算系數(shù)根據(jù)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果綜合測(cè)算確定。具體辦法另行制定。
（二）年度點(diǎn)值計(jì)算
1.各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后點(diǎn)數(shù)=（該試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)年度總點(diǎn)數(shù)+特病單議追加點(diǎn)數(shù)-扣減總點(diǎn)數(shù)）×年度考核清算系數(shù)。
2.年度點(diǎn)值=（全市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院總費(fèi)用-年度住院參保人員實(shí)際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金+年度DRG預(yù)算總額）÷全市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后年度病例總點(diǎn)數(shù)。
全市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后年度病例總點(diǎn)數(shù)為各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后點(diǎn)數(shù)累加。
（三）試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基金補(bǔ)償比=［該試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)×年度點(diǎn)值-（該試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院總費(fèi)用-該試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院參保人員實(shí)際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金）］÷該試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院參保人員實(shí)際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金。
（四）各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)算總額=該試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院參保人員實(shí)際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金＊調(diào)整后該試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比＊R。
R為調(diào)整系數(shù)，R=年度DRG總額/∑（各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院參保人員實(shí)際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金＊調(diào)整后各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比）
（五）各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院醫(yī)?；鹎逅憧傤~=該各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算總額-該試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度實(shí)際撥付費(fèi)用總額。
第十二條試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超DRG預(yù)算總額分擔(dān)費(fèi)用與年度清算一并組織實(shí)施。超DRG預(yù)算總額分擔(dān)費(fèi)用資金來源及出資比例由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定部門）根據(jù)各地基金結(jié)余情況，在制定年終清算方案時(shí)一并確定。
第十三條違規(guī)費(fèi)用扣款管理。各縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，定期對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展基金監(jiān)管工作，對(duì)于查實(shí)的違規(guī)事項(xiàng)，嚴(yán)格按照協(xié)議進(jìn)行處理，并按季度將試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)詳情報(bào)送至市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度匯總，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在次月預(yù)撥費(fèi)用中進(jìn)行扣減；各類違規(guī)（約）金額不納入年度超預(yù)算總額計(jì)算及醫(yī)保申報(bào)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)。
第四章職責(zé)分工
第十四條市級(jí)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全市DRG結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革工作，指導(dǎo)市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行《實(shí)施細(xì)則》等各項(xiàng)DRG政策文件；指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保部門開展DRG結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)結(jié)算的監(jiān)督管理以及基金監(jiān)督管理工作。
第十五條市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一清算管理。具體包括：試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG預(yù)算總額收集審核匯總，充分征求意見后報(bào)市級(jí)醫(yī)保行政部門審定并組織實(shí)施；在市級(jí)醫(yī)保行政部門的指導(dǎo)下，開展醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核工作，重點(diǎn)審核疑難復(fù)雜或醫(yī)療費(fèi)用高的病例；統(tǒng)籌開展支付改革經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法對(duì)市屬試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)抽查、稽核；統(tǒng)籌組織縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保部門對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，并結(jié)合考核結(jié)果制定試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算方案；及時(shí)與市屬試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算各險(xiǎn)種費(fèi)用，開設(shè)各類基金賬戶，按時(shí)組織開展縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保部門各類費(fèi)用清算；完成DRG結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)支付改革中的其他經(jīng)辦工作。
第十六條各縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)結(jié)合本地實(shí)際合理確定各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG預(yù)算總額初步指標(biāo)，按時(shí)報(bào)市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核匯總；指導(dǎo)轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展經(jīng)辦工作，對(duì)于轄區(qū)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重的違約違規(guī)行為，及時(shí)根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定予以查處，并視情況通報(bào)、約談負(fù)責(zé)人、追究相關(guān)責(zé)任；負(fù)責(zé)收集、匯總轄區(qū)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工作中的問題、建議，及時(shí)上報(bào)市級(jí)醫(yī)保行政部門；完成市級(jí)醫(yī)保行政部門交辦的其他工作任務(wù)。
第十七條各縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，開展醫(yī)保費(fèi)用審核工作，及時(shí)準(zhǔn)確完成相關(guān)費(fèi)用清算工作，依法對(duì)轄區(qū)內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)抽查、稽核。各縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與屬地試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商機(jī)制，及時(shí)解決DRG結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革實(shí)施過程中遇到的困難和問題，不斷完善試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度。及時(shí)上解各項(xiàng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，按期與市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展對(duì)賬業(yè)務(wù)，不斷加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)，建立健全優(yōu)化經(jīng)辦流程，防止基金流失。
第十八條各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，不得增加參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。要加強(qiáng)醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍能力建設(shè)；要高度重視醫(yī)療基礎(chǔ)信息管理、病案管理，規(guī)范填寫病案首頁，及時(shí)、準(zhǔn)確將所有就診病人的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳到結(jié)算系統(tǒng)。
第五章監(jiān)督管理
第十九條職工醫(yī)保和居民醫(yī)保實(shí)行單獨(dú)建賬、分別核算、專款專用、“收支兩條線”的管理模式。實(shí)行年度預(yù)算管理，按基金預(yù)算管理原則和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控機(jī)制，編制年度基金預(yù)算，實(shí)現(xiàn)基金當(dāng)期收支平衡。
第二十條加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督檢查。各縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保部門定期或不定期對(duì)轄區(qū)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)（決）算執(zhí)行、基金運(yùn)行等情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?
第二十一條各縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)管理、實(shí)時(shí)監(jiān)控，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和服務(wù)協(xié)議約定等進(jìn)行及時(shí)處理。
第二十二條建立聯(lián)合監(jiān)管制度。加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，每年定期或不定期對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展聯(lián)合檢查。
第二十三條建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管誠(chéng)信體系，推動(dòng)失信聯(lián)合懲戒。對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域失信的單位、個(gè)人實(shí)施聯(lián)合懲戒。按規(guī)定對(duì)失信試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員采取與總額控制、基金結(jié)算、撥付和職務(wù)晉升、職稱評(píng)定、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤管理，依法探索對(duì)失信參保人員采取與醫(yī)保待遇相掛鉤管理。
第六章附則
第二十四條本辦法在實(shí)施過程中如遇重大事項(xiàng)，由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出，報(bào)市級(jí)醫(yī)保行政部門審議研究后決定。
第二十五條根據(jù)辦法執(zhí)行情況，市級(jí)醫(yī)保行政部門對(duì)本辦法中的具體規(guī)定適時(shí)做出明確和調(diào)整。
第二十六條本辦法由廣安市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十七條本辦法自2022年10月1日起實(shí)施，有效期為2年。