各縣市人民政府、湘西經(jīng)開區(qū)管委會，州直有關(guān)單位：
??? 《湘西自治州基本醫(yī)療保險和生育保險州級統(tǒng)籌實施辦法》已經(jīng)州人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
湘西自治州人民政府辦公室
2020年6月7日
湘西自治州基本醫(yī)療保險和生育保險州級統(tǒng)籌實施辦法
??? 為提高我州基本醫(yī)療保險和生育保險統(tǒng)籌層次，推動我州基本醫(yī)療和生育保險制度健康持續(xù)發(fā)展，根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，以及省醫(yī)療保障局、省財政廳、省稅務(wù)局《關(guān)于全面實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕43號）等文件精神，現(xiàn)就推進(jìn)全州基本醫(yī)療和生育保險制度州級統(tǒng)籌提出如下實施意見：
??? 一、總體要求
??? （一）指導(dǎo)思想
??? 以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，貫徹落實省委、省政府和州委、州政府的重大決策部署，堅持以人民為中心，加快建成我州覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系，通過統(tǒng)一制度、完善政策、建立機(jī)制、優(yōu)化服務(wù)、增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性和可持續(xù)性，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)健康湘西戰(zhàn)略的實施，有效破解“看病難、看病貴”的現(xiàn)象，使人民群眾有更多更好的獲得感、幸福感、安全感。
??? （二）基本原則
??? 1、應(yīng)保盡保。堅持應(yīng)保盡保，將全州各類常住人口全部納入基本醫(yī)療保險范疇，特別是確保各類貧困人口參保率達(dá)100%；盡力而為，量力而行，實事求是地確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，確保參保人群平等享有基本醫(yī)療保障。
??? 2、風(fēng)險共濟(jì)。實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和生育保險基金州級集中統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌調(diào)劑使用，增強(qiáng)對貧困人口基礎(chǔ)性、兜底性保障，切實提高基金整體抗風(fēng)險的能力。
??? 3、責(zé)任分擔(dān)。按照基金統(tǒng)一收支、管理分級負(fù)責(zé)、缺口合理分擔(dān)的原則，依法建立權(quán)利與義務(wù)對等、事權(quán)與財權(quán)相匹配、激勵與約束相結(jié)合的州、縣市兩級政府責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。
??? 4、優(yōu)化服務(wù)。加快建立統(tǒng)一集中的醫(yī)保信息和藥品、耗材采購平臺，統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)流程，切實增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，努力提升基本醫(yī)療保險公共服務(wù)水平，保障參保人員獲得高質(zhì)量、高效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)保服務(wù)。
??? （三）工作目標(biāo)
??? 2020年,堅持以政策統(tǒng)一為基礎(chǔ)、以基金統(tǒng)收統(tǒng)支為核心、以基金預(yù)算管理為約束、以統(tǒng)一信息系統(tǒng)為支撐、以統(tǒng)一經(jīng)辦管理服務(wù)為依托、以防控基金運行風(fēng)險為目的，全力抓好州級統(tǒng)籌籌備工作，確保我州按時完成基本醫(yī)療保險和生育保險州級統(tǒng)籌工作。
??? 二、統(tǒng)籌內(nèi)容
??? （一）統(tǒng)一基本政策。根據(jù)國家和省基本醫(yī)療保險和生育保險有關(guān)法律、法規(guī)和政策，全面梳理全州基本醫(yī)療保險和生育保險及與基金相關(guān)的政策和待遇水平，結(jié)合我州經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基金承受能力，合理建立完善我州統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鄉(xiāng)居民意外傷害保險、基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌、特殊病種管理、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店管理及其服務(wù)協(xié)議、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等制度；執(zhí)行國家和省里確定的統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)；跟進(jìn)國家和省里醫(yī)保支付方式改革，執(zhí)行全州統(tǒng)一的醫(yī)保支付方式和異地結(jié)算方式；按照價格管理權(quán)限，統(tǒng)一制定各類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目價格標(biāo)準(zhǔn)。
??? （二）統(tǒng)一基金管理。按照“統(tǒng)一收支、統(tǒng)一預(yù)算、分級管理、統(tǒng)籌使用”的原則管理基金。醫(yī)療保障部門、財政部門和稅務(wù)部門根據(jù)社會保險財務(wù)制度的規(guī)定，統(tǒng)一編制基本醫(yī)療保險和生育保險基金的收支預(yù)算、歸集、調(diào)配、考核和激勵約束等制度并組織實施；在審計清算的基礎(chǔ)上，切實做好歷史遺留問題處理，做到應(yīng)收盡收、應(yīng)支盡支；依法依規(guī)加強(qiáng)基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，建立統(tǒng)一的基金監(jiān)管機(jī)制，確?；鸢踩?、高效。
??? （三）統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程。實行州、縣市兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦管理，建立州、縣市兩級統(tǒng)一的經(jīng)辦流程和分工協(xié)調(diào)機(jī)制，完善參保地與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同監(jiān)管、相互制約、協(xié)調(diào)配合的就醫(yī)和醫(yī)療費用管理模式；統(tǒng)一和規(guī)范參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇支付、異地就醫(yī)結(jié)算、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、檔案盒財務(wù)管理等工作程序和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；制定統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦和費款征收相互銜接的業(yè)務(wù)流程等；確保參保人員在州內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店自由選擇就醫(yī)和購藥。
??? （四）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。結(jié)合國家和省統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的要求，盡快建設(shè)統(tǒng)一的覆蓋全州各縣市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）就醫(yī)業(yè)務(wù)平臺、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店的信息系統(tǒng)及統(tǒng)一的異地就醫(yī)結(jié)算平臺、醫(yī)藥采購平臺，實現(xiàn)省內(nèi)、州內(nèi)及跨省異地就醫(yī)信息共享和費用即時結(jié)算的目標(biāo)。制定統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)管理辦法，確保各項政策及待遇及時準(zhǔn)確的貫徹實施。
??? 三、組織實施
??? （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
??? 各級人民政府要切實擔(dān)負(fù)起州級統(tǒng)籌工作的主體責(zé)任，成立專門的工作班子，及時研究解決工作推進(jìn)中遇到的問題，確保州級統(tǒng)籌工作順利推進(jìn)。
??? （二）明確管理責(zé)任
??? 1、州級管理責(zé)任。制定全州統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險及其相關(guān)制度、政策并組織實施，負(fù)責(zé)規(guī)范、指導(dǎo)和管理各類醫(yī)保業(yè)務(wù)；負(fù)責(zé)基金的統(tǒng)一監(jiān)督管理和統(tǒng)計運行分析；負(fù)責(zé)基金預(yù)決算管理及收支調(diào)配計劃；負(fù)責(zé)全州醫(yī)保工作的目標(biāo)考核工作；建立州級風(fēng)險調(diào)劑金制度。
??? 2、縣市管理責(zé)任。完成州級下達(dá)的基金收、支和安全管理的目標(biāo)任務(wù)；負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店的監(jiān)督管理以及醫(yī)藥費用審核、結(jié)算和支付管理工作；負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)基金的日常監(jiān)督管理和醫(yī)保制度運行統(tǒng)計分析；負(fù)責(zé)按統(tǒng)一規(guī)定落實好本行政區(qū)域內(nèi)歷史遺留問題的解決和基金缺口的責(zé)任分擔(dān)工作。
??? （三）強(qiáng)化部門協(xié)作
??? 醫(yī)療保障部門要牽頭抓好州級統(tǒng)籌工作，認(rèn)真履行基金的綜合管理職能。財政部門負(fù)責(zé)基金預(yù)決算的監(jiān)督管理，調(diào)整財政補(bǔ)助資金撥付方式，保障工作經(jīng)費，支持提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)管和分級診療體系建設(shè)，健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核體系，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增長。稅務(wù)部門要切實履行保費征收職能，確保基金應(yīng)收盡收。相關(guān)部門要主動作為，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，確保州級統(tǒng)籌制度平穩(wěn)運行。
??? （四）加強(qiáng)政策宣傳
??? 各級醫(yī)療保障、稅務(wù)等部門要組織開展形式多樣的宣傳活動，做好政策宣傳解釋，為順利推進(jìn)州級統(tǒng)籌工作營造良好的輿論環(huán)境。