蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕13號
各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：
為推進醫(yī)療保障公共服務(wù)治理體系和治理能力現(xiàn)代化，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦高質(zhì)量發(fā)展，提升群眾獲得感和滿意度，針對當前群眾反映突出的堵點痛點難點問題，省局研究制定了《江蘇省醫(yī)療保障公共服務(wù)專項治理年工作方案》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真抓好貫徹落實。?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????江蘇省醫(yī)療保障局
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2020年2月20日
????????????????（此件公開發(fā)布）
江蘇省醫(yī)療保障公共服務(wù)專項治理年工作方案
為推進醫(yī)療保障公共服務(wù)治理體系和治理能力現(xiàn)代化，圍繞年度工作安排及系統(tǒng)行風建設(shè)工作要求，決定在全省開展“醫(yī)療保障公共服務(wù)專項治理年”活動。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，落實以人民為中心的發(fā)展思想，立足省情實際，注重統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，堅持問題導向、目標導向、結(jié)果導向，推進醫(yī)保公共服務(wù)領(lǐng)域全方位深層次體制性改革創(chuàng)新，通過開展公共服務(wù)專項治理，著力解決醫(yī)療保障公共服務(wù)堵點痛點難點問題，切實提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效服務(wù)，持續(xù)推進與國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化相適應、與我省高質(zhì)量發(fā)展要求相匹配的醫(yī)療保障公共服務(wù)體系建設(shè)，增強全省參保人員獲得感、幸福感、安全感。
二、工作目標
堅持以人為本，以提高人民群眾在醫(yī)療保障公共服務(wù)上的體驗感和滿意度為目標，全面開展以規(guī)范化、標準化、信息化、一體化為核心的醫(yī)療保障公共服務(wù)“四化建設(shè)”，通過建機制、立標準、補短板、強弱項，推動醫(yī)療保障公共服務(wù)提質(zhì)增效，確保2020年底前實現(xiàn)“四最服務(wù)”：即“最優(yōu)辦事流程、最短辦事時限、最少提供材料、最小自由裁量”；并持續(xù)發(fā)力，力爭至2022年底前基本建成“一流服務(wù)質(zhì)效、一流服務(wù)環(huán)境、一流服務(wù)隊伍、一流服務(wù)體驗、群眾滿意度較高”的醫(yī)療保障公共服務(wù)體系。
——建立并實施全省統(tǒng)一的公共服務(wù)清單制度。進一步健全、優(yōu)化、完善《江蘇省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和辦事指南》，按照“四最服務(wù)”要求，2020年6月底前實現(xiàn)經(jīng)辦事項名稱、申辦材料、經(jīng)辦方式、經(jīng)辦流程、辦理時限、服務(wù)標準“六統(tǒng)一”，實現(xiàn)公共服務(wù)事項“簡化快捷辦”。
——建立并實施全省統(tǒng)一的公共服務(wù)標準和規(guī)范。2020年底前全方位實施統(tǒng)一的職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)規(guī)范，統(tǒng)一的公共服務(wù)術(shù)語，統(tǒng)一的公共服務(wù)文書、表單；2021年底前基本實現(xiàn)各級經(jīng)辦場所（窗口）統(tǒng)一規(guī)劃與設(shè)置，實現(xiàn)公共服務(wù)“合規(guī)合標辦”。
——建立并實施全省統(tǒng)一的網(wǎng)上公共服務(wù)平臺。2020年底前基本建成全省統(tǒng)一入口的醫(yī)保公共服務(wù)云平臺（“江蘇醫(yī)保云”），各設(shè)區(qū)市依托“江蘇醫(yī)保云”開通公共服務(wù)和信息查詢等基本醫(yī)保服務(wù)，推進醫(yī)保移動支付服務(wù)功能；2021年底前開通90%以上醫(yī)保服務(wù)事項，全面推進電子憑證應用，實現(xiàn)診間支付、掃碼購藥等醫(yī)保移動支付服務(wù)，開通報告查詢、歷史診療、支付明細查詢等功能，實現(xiàn)全流程醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)；2022年底前全面整合醫(yī)保醫(yī)療各方信息資源，拓展人性化、個性化醫(yī)療健康信息服務(wù)，實現(xiàn)公共服務(wù)事項“不見面一網(wǎng)通辦”。
——建立并全面實施綜合柜員制服務(wù)，大力推進公共服務(wù)一站式、一窗式模式，2020年底前綜合柜員制覆蓋率達到100%，推進“所有事一窗辦理、一件事一次辦結(jié)”，實現(xiàn)公共服務(wù)事項“即時受理、限時辦結(jié)”，全面實施“好差評”制度。
——建立并實施全省統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)公眾熱線。對接國家部署，立足省情實際，加快建立統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)熱線，并與“12345在線”有機銜接，實現(xiàn)公共服務(wù)一個號碼對外、一個口徑宣傳。
——建立并實施全省統(tǒng)一的公共服務(wù)績效評估體系。全省每年統(tǒng)一組織開展檢查評估和績效評估，力爭實現(xiàn)第三方測評群眾滿意度達到90%左右，在全國醫(yī)保系統(tǒng)行風專項評價中位居前列。
三、治理重點
堅持問題導向，重點治理四個方面的突出問題：
（一）公共服務(wù)不統(tǒng)一、不規(guī)范、不標準的問題
各地政策差異性較大，普遍存在公共服務(wù)受理事項名稱不統(tǒng)一、流程不統(tǒng)一、辦理時限不統(tǒng)一、受理材料不統(tǒng)一等問題，部分地區(qū)沒有嚴格按照法律法規(guī)和“放管服”改革要求，制定規(guī)范服務(wù)標準、自由裁量權(quán)較大，導致提供公共服務(wù)的方式、途徑、內(nèi)涵都存在差異性，沒有做到都講“普通話”。
（二）公共服務(wù)群眾體驗感、獲得感、滿意度不高的問題
部分地方?jīng)]有樹牢扎深以人為本的服務(wù)理念，切實做到站在群眾立場想問題辦事情，對于優(yōu)化服務(wù)不積極、不主動，公共服務(wù)政策宣傳流于形式，不接地氣，導致群眾對政策知曉度不高；對線上線下一體化辦理、基層服務(wù)網(wǎng)點辦理的拓展程度仍然不夠，“辦事難、辦事慢”、“多頭跑、來回跑”等問題仍或多或少的存在，特別是少數(shù)地方現(xiàn)場辦理等待時間較長，群眾反映強烈。
（三）公共服務(wù)信息化水平不高，碎片化的問題
信息化建設(shè)各自為政、分散分割現(xiàn)象嚴重，各地在公共服務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)上仍然采取“打補丁”方式，按險種、人群、地域模式進行分散化管理，形成信息孤島，特別是“一門、一網(wǎng)、一端”建設(shè)相對滯后，網(wǎng)上辦事大廳流程沒有統(tǒng)一、規(guī)范，通過“掌上辦”“網(wǎng)上辦”“不見面”辦理的事項相對較少。
（四）公共服務(wù)行風作風不硬不實，亟待加強高素質(zhì)專業(yè)化隊伍建設(shè)的問題
部分地區(qū)對作風行風建設(shè)重視不夠，有的地方在機構(gòu)改革后，責任分工不夠明確，對跨區(qū)域、跨部門的整體聯(lián)動性工作仍有畏難情緒，存在推諉扯皮、敷衍塞責、有法不依、隨意裁量等現(xiàn)象，個別地區(qū)慢作為、不作為、亂作為的問題依然存在；基層經(jīng)辦力量薄弱，難以滿足參保人員日益增長的公共服務(wù)需求，窗口服務(wù)人員來源多樣，結(jié)構(gòu)不盡合理，專業(yè)素質(zhì)有待提升等問題比較突出，特別是年青人員歸屬感較弱、流動性過高。
四、工作舉措
（一）全面梳理并統(tǒng)一全省醫(yī)保公共服務(wù)事項
以滿足群眾多樣化、精細化、便捷化的醫(yī)保公共服務(wù)需求為方向，圍繞醫(yī)保公共服務(wù)“為誰做”“做什么”“怎么做”“誰來做”四個環(huán)節(jié)，全面統(tǒng)一全省醫(yī)保公共服務(wù)事項。
1.全面排查醫(yī)療保障公共服務(wù)存量。以設(shè)區(qū)市為單位，按照“全面梳理、無一遺漏、逐級上報”的方式，開展三個“全覆蓋”大排查，即事項全覆蓋，詳盡列明經(jīng)辦服務(wù)涉及的所有事項（凡在梳理過程中未提交的事項今后將作為剔除事項，一律不得自行實施）；流程全覆蓋，詳細列明辦理過程中設(shè)置的各個環(huán)節(jié)與操作運行方式等；資料全覆蓋，詳實列明所有需要提供的外部（或內(nèi)部）資料文件及憑證等。
2.全面梳理并擬訂公共服務(wù)事項初步清單。由各設(shè)區(qū)市對本市范圍內(nèi)的所有公共服務(wù)事項進行匯總，提交本區(qū)域公共服務(wù)事項清單及梳理報告。省對各設(shè)區(qū)市公共服務(wù)事項清單再進行匯總整理，組織專家進行論證，按照“必要精簡”原則，進行合理化歸并提升，形成初步清單，明確事項名稱、服務(wù)對象、辦理層級、設(shè)定依據(jù)、辦理方式、辦理材料明細、辦理流程、辦理時限、是否收費等基礎(chǔ)要素。
3.廣泛開展公共服務(wù)事項意見征集和反饋。對形成的初步清單，采取“兩上兩下”方式，充分征求各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門及相關(guān)部門和社會公眾的意見，對標對表先進省份做法，完善形成全省統(tǒng)一的公共服務(wù)事項清單和辦事指南。指導各地根據(jù)事項清單內(nèi)容，及時優(yōu)化業(yè)務(wù)管理流程和內(nèi)控制度。
責任單位：業(yè)務(wù)治理組
進度安排：5月底前完成公共服務(wù)清單制定，并推動實施
（二）建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)標準和規(guī)范
在全面排查梳理、制定統(tǒng)一的公共服務(wù)清單基礎(chǔ)上，制定并實施全省統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)七個方面的規(guī)范標準：
1.《醫(yī)療保障公共服務(wù)事項指南》，規(guī)范全省醫(yī)療保障公共服務(wù)所有事項的內(nèi)涵與外延，全面統(tǒng)一各基礎(chǔ)要素，分別形成業(yè)務(wù)流程圖，方便服務(wù)對象了解辦事要件及環(huán)節(jié)。
2.《醫(yī)療保障公共服務(wù)術(shù)語》，規(guī)范全省醫(yī)療保障領(lǐng)域中的基本術(shù)語及定義，對醫(yī)療保障領(lǐng)域管理服務(wù)過程中涉及的機構(gòu)、對象、服務(wù)內(nèi)容等統(tǒng)一表述和口徑，做到全省都講“普通話”。
3.《職工醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范》，規(guī)范全省職工醫(yī)療保障相關(guān)的參保登記、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、參保繳費信息查詢、個人賬戶一次性支付、在職轉(zhuǎn)退休醫(yī)療保險繳費年限確認、參保地就醫(yī)、異地就醫(yī)、生育保險等的經(jīng)辦規(guī)范。
4.《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范》，規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障相關(guān)的參保登記、繳費、參保繳費信息查詢、參保地就醫(yī)、異地就醫(yī)、生育醫(yī)療費等的經(jīng)辦規(guī)范。
5.《醫(yī)療保障經(jīng)辦場所（窗口）配置標準》，規(guī)范全省醫(yī)保經(jīng)辦大廳和服務(wù)窗口的統(tǒng)一配置、標志、設(shè)施硬件等。
6.《醫(yī)療保障公共服務(wù)評價指標體系》，結(jié)合全國醫(yī)保系統(tǒng)行風建設(shè)專項評價相關(guān)指標要求，分別圍繞業(yè)務(wù)工作環(huán)節(jié)、窗口服務(wù)體驗、群眾滿意度等內(nèi)容，分解細化形成評價指標體系。
7.《醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)“好差評”制度實施細則》，規(guī)范公共服務(wù)進行公眾評價的內(nèi)容與標準，明確“星級服務(wù)標準”。
責任單位：業(yè)務(wù)治理組、隊伍行風建設(shè)組
進度安排：6月底前完成標準和規(guī)范制定，并組織推動實施
（三）建設(shè)全省統(tǒng)一入口的醫(yī)保公共服務(wù)云平臺
堅持以人為本的服務(wù)理念，聚焦群眾堵點痛點難點問題，按照服務(wù)對象、服務(wù)事項、服務(wù)渠道全覆蓋，以及服務(wù)入口、身份認證、服務(wù)流程全統(tǒng)一的要求，建設(shè)全省醫(yī)保公共服務(wù)云平臺——“江蘇醫(yī)保云”，實現(xiàn)全省醫(yī)保公共服務(wù)“一門、一網(wǎng)、一端”模式，支持全省醫(yī)保服務(wù)“線上一網(wǎng)通、線下一門辦”。
1.完成醫(yī)保公共服務(wù)功能和配套支撐系統(tǒng)開發(fā)和部署。建設(shè)全省參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，建成江蘇醫(yī)保云主體框架，支持全省各設(shè)區(qū)市為所有參保對象提供統(tǒng)一入口的醫(yī)保公共服務(wù)，支持多種渠道接入并提供標準化的醫(yī)保公共服務(wù)。
2.依托江蘇醫(yī)保云平臺，各設(shè)區(qū)市開通基本醫(yī)保公共服務(wù)事項。按照統(tǒng)一標準，完成結(jié)算系統(tǒng)標準化接口的改造和接入，先行開通異地就醫(yī)備案、待遇申請、參保憑證下載，以及參保信息、個人賬戶、定點機構(gòu)查詢等基本的高頻次醫(yī)保服務(wù)事項。
??? 3.拓展江蘇醫(yī)保云服務(wù)功能和服務(wù)渠道。推進電子憑證應用，完成與國家平臺的對接，逐步開通移動支付功能。實行江蘇醫(yī)保云統(tǒng)一接入管理，支持微信、支付寶等提供醫(yī)保服務(wù)功能，對接省政務(wù)服務(wù)平臺，開辟醫(yī)保服務(wù)專區(qū)，進一步拓展服務(wù)渠道和功能。
責任單位：信息化提升組
進度安排：9月底前完成
（四）加強工作調(diào)度督導并實施績效評價評估
1.強化工作落實進展情況的調(diào)度。建立健全“定期調(diào)度、分析研判、約談通報、獎優(yōu)罰劣”的公共服務(wù)專項治理工作機制，細化落實各項目標任務(wù)的路線圖和時間表，實行銷號管理，并將年度全省醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補助資金分配與各設(shè)區(qū)市工作落實情況進行掛鉤，對先行先試和先進地區(qū)加大傾斜力度。
2.組織實施公共服務(wù)“好差評”制度。根據(jù)“好差評”標準，按照星級創(chuàng)建標準要求，通過第三方評價、辦事群眾滿意度測評等方式，定期開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口”動態(tài)評估。對全省各級各類窗口實行統(tǒng)一評價、及時反饋、專項整改、定向回訪。每年選樹10個標兵窗口、20個優(yōu)質(zhì)窗口及若干窗口服務(wù)標兵人員，公布10個“差評”窗口。
3.建立評估評價結(jié)果通報制度。對評價結(jié)果，及時在網(wǎng)站公布，主動接受社會監(jiān)督。對標兵窗口、優(yōu)質(zhì)窗口予以通報表揚，對負面典型進行曝光，并進行約談提醒、督促整改。
責任單位：隊伍行風建設(shè)組
進度安排：7月份以后持續(xù)實施
（五）全面加強干部隊伍和作風建設(shè)
組織開展干部教育培訓，加強理論修養(yǎng)，提升專業(yè)能力，嚴格整風肅紀，切實打造政治過硬、作風過硬、專業(yè)過硬的高素質(zhì)公共服務(wù)隊伍。
1.全面實施醫(yī)保公共服務(wù)人員培訓。按照全省醫(yī)療保障系統(tǒng)干部能力提升培訓計劃，用2-3年的時間對全省從事公共服務(wù)人員進行全面系統(tǒng)的培訓。加強分級管理，分別對經(jīng)辦機構(gòu)單位負責人、部門主管及窗口經(jīng)辦人員進行分類定向培訓，每期培訓不少于5個工作日。
2.建立醫(yī)保公共服務(wù)負面清單。針對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)高發(fā)、易發(fā)的問題進行風險排查，制訂負面清單。緊盯“不作為、亂作為、任意為”現(xiàn)象，將推諉扯皮、敷衍塞責、拖拉散慢、有法不依、隨意裁量等行為列入負面清單。對觸犯負面清單的行為，進行嚴肅處理。
3.推動醫(yī)保公共服務(wù)文化建設(shè)。堅持以人為本、服務(wù)至上的理念，貼近群眾需求，提供更加連續(xù)、更加精準、更加周到的人性化服務(wù)。結(jié)合“為民服務(wù)樹新風”活動，設(shè)立黨員示范崗，全體黨員佩戴黨徽、亮明身份，充分發(fā)揮先鋒模范作用。制定符合省情特色的醫(yī)保公共服務(wù)宣傳標志、標識和用語等，進一步樹立醫(yī)保形象，傳播醫(yī)保價值，努力營造積極向上、和諧溫馨的醫(yī)保品牌服務(wù)氛圍。
責任單位：隊伍行風建設(shè)組
進度安排：3月起推進實施
五、工作要求
（一）強化組織領(lǐng)導
省局成立公共服務(wù)專項治理工作領(lǐng)導小組，由局主要負責同志任組長，領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室和業(yè)務(wù)治理、信息化提升、隊伍行風建設(shè)三個專項小組，負責專項治理工作的任務(wù)落實、督促指導和檢查評估等工作。各設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門要參照省局做法，相應成立專項治理領(lǐng)導小組，將專項治理作為全局性重要工作，做到主要負責同志親自抓、負總責，分管領(lǐng)導具體抓，協(xié)調(diào)各方力量，加大攻堅力度，統(tǒng)籌解決專項治理中遇到的重大問題。
（二）強化三級聯(lián)動
加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做到省、市、縣步調(diào)一致，強化執(zhí)行，實干創(chuàng)新，形成上下一心，統(tǒng)一聯(lián)動的工作格局。強化橫向配合，做到行政、經(jīng)辦、信息等部門統(tǒng)一思想，杜絕本位主義，密切協(xié)調(diào)、統(tǒng)分結(jié)合，共同發(fā)力。要深入發(fā)掘和提煉先進典型做法，及時總結(jié)公共服務(wù)專項治理建設(shè)的鮮活經(jīng)驗。
（三）強化保障支撐
加強專項治理工作力量，嚴格實行專人專班專項管理，確保各業(yè)務(wù)組工作人員基本穩(wěn)定、相對集中辦公。善于借助并發(fā)揮科研咨詢機構(gòu)、商業(yè)保險公司等社會專業(yè)力量，共同參與公共服務(wù)事項的梳理和優(yōu)化工作。積極利用第三方機構(gòu)開展公共服務(wù)績效評估。
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