各區(qū)衛(wèi)生健康委，北京大學(xué)第六醫(yī)院、北京安定醫(yī)院、北京回龍觀醫(yī)院，市精神衛(wèi)生保健所：
??? 為進(jìn)一步推進(jìn)北京市嚴(yán)重精神障礙管理治療工作，貫徹落實(shí)《關(guān)于調(diào)整北京市門診治療嚴(yán)重精神障礙免費(fèi)基本藥品目錄的通知》（京衛(wèi)疾控〔2022〕66號(hào)）要求，規(guī)范門診使用免費(fèi)長(zhǎng)效針劑治療社區(qū)在冊(cè)精神分裂癥患者，提高精神分裂癥患者服藥依從性，有效減少精神分裂癥患者病情復(fù)發(fā)，我委制定了《北京市門診使用免費(fèi)長(zhǎng)效針劑治療社區(qū)在冊(cè)精神分裂癥患者技術(shù)方案》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織落實(shí)。
北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2023年1月28日
北京市門診使用免費(fèi)長(zhǎng)效針劑治療社區(qū)在冊(cè)
精神分裂癥患者技術(shù)方案
一、工作目標(biāo)
通過門診使用免費(fèi)長(zhǎng)效針劑治療社區(qū)在冊(cè)精神分裂癥患者服務(wù)，提高精神分裂癥患者服藥依從性，有效減少精神障礙患者病情復(fù)發(fā)，提升嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)水平，減輕患者治療的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者重返社會(huì)。
二、工作內(nèi)容
（一）實(shí)施對(duì)象
1.納入標(biāo)準(zhǔn)
全市在冊(cè)管理的精神分裂癥患者中，經(jīng)精神科臨床評(píng)估適用長(zhǎng)效針劑治療，且患者及家屬知情同意參加長(zhǎng)效針劑治療，并符合以下條件之一者：
（1）服藥依從性差（不服藥或間斷服藥）患者；
（2）近1年間危險(xiǎn)性評(píng)估為1級(jí)及以上患者；
（3）既往發(fā)生過危害他人安全的行為或有明顯危害他人安全的危險(xiǎn)的患者。
2.排除標(biāo)準(zhǔn)
存在以下條件之一者，不納入長(zhǎng)效針劑治療范圍：
（1）前6個(gè)月內(nèi)有自殺企圖或篩選時(shí)有自殺傾向者；
（2）合并使用大劑量氯氮平的難治性精神分裂癥患者；
（3）靜脈注射吸毒或存在藥物依賴、酒依賴者；
（4）中重度腎功能不全患者；
（5）妊娠期或哺乳期患者；
（6）治療相關(guān)藥物過敏或不耐受，既往有惡性綜合征或遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙者；
（7）其他精神科臨床評(píng)估認(rèn)為不適用長(zhǎng)效針劑治療者。
（二）實(shí)施范圍
在全市16個(gè)區(qū)選取符合上述條件的精神分裂癥患者，動(dòng)員參加長(zhǎng)效針劑服務(wù)。同時(shí)，鼓勵(lì)有條件的區(qū)在市級(jí)要求基礎(chǔ)上擴(kuò)大受益患者范圍,優(yōu)先鼓勵(lì)引導(dǎo)同一家庭中有多位精神分裂癥患者的或家庭無監(jiān)護(hù)或監(jiān)護(hù)能力弱的患者參加長(zhǎng)效針劑服務(wù)。
（三）適用藥物
帕利哌酮（棕櫚酸酯）注射液。
三、實(shí)施步驟
（一）動(dòng)員與評(píng)估
1.組織動(dòng)員
各區(qū)衛(wèi)生健康委組織基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)動(dòng)員轄區(qū)符合條件的社區(qū)在冊(cè)精神分裂癥患者，引導(dǎo)積極參與長(zhǎng)效針劑治療。
2.初篩、評(píng)估和審核
（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。區(qū)衛(wèi)生健康委指定具有精神障礙診療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立至少有一名精神科副主任醫(yī)師及以上職稱（專家組組長(zhǎng)）和兩名主治醫(yī)師及以上職稱（專家組組員）的技術(shù)指導(dǎo)和專家評(píng)估團(tuán)隊(duì)。
（2）醫(yī)學(xué)評(píng)估。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家評(píng)估團(tuán)隊(duì)對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)初篩的患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估，提出是否適合長(zhǎng)效針劑治療的醫(yī)學(xué)意見。
（3）申請(qǐng)與審核。原則上，由患者及家屬向基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提出使用免費(fèi)長(zhǎng)效針劑治療精神分裂癥申請(qǐng)；由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估后，提出是否適用長(zhǎng)效針劑治療的醫(yī)學(xué)意見。之后，由各區(qū)精防機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。審核同意的，由患者及家屬簽署知情同意書后，方可入組開展長(zhǎng)效針劑治療。
（二）治療與監(jiān)測(cè)
1.治療與隨訪
各區(qū)可按照本區(qū)實(shí)際情況或患者特征，選擇以下流程中的一種，開展管理治療服務(wù)。
（1）區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全程注射治療，屬地基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)日常隨訪
區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照診療規(guī)范，對(duì)接受長(zhǎng)效針劑治療患者開展病情評(píng)估、診斷，確定使用長(zhǎng)效針劑的治療方案，開展注射治療，并定期進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)檢查。基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在區(qū)精防機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，開展日常隨訪并填報(bào)隨訪記錄。
（2）區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)前三針注射治療，屬地基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展后續(xù)注射治療和日常隨訪
區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照診療規(guī)范，對(duì)接受長(zhǎng)效針劑治療患者開展病情評(píng)估、診斷，確定使用長(zhǎng)效針劑的治療方案，并開展前三針注射治療，進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)檢查。
前三針注射治療效果穩(wěn)定后，由基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)精防機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，開展后續(xù)注射治療服務(wù)及日常隨訪，填報(bào)隨訪記錄并定期進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)檢查等。
（3）屬地基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全程注射治療及日常隨訪
區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照診療規(guī)范，對(duì)接受長(zhǎng)效針劑治療患者開展病情評(píng)估、診斷，確定使用長(zhǎng)效針劑的治療方案。基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)精防機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，按照治療方案，開展注射治療服務(wù)及日常隨訪，填報(bào)隨訪記錄并定期進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)檢查等。
2.建檔與監(jiān)測(cè)
市區(qū)兩級(jí)精防機(jī)構(gòu)，在同級(jí)衛(wèi)生健康委領(lǐng)導(dǎo)下，組織開展患者長(zhǎng)效針劑治療效果監(jiān)測(cè)工作。
各基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立患者健康檔案，健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、診斷、疾病治療史、相關(guān)情況評(píng)估等內(nèi)容。如發(fā)現(xiàn)患者不宜繼續(xù)使用長(zhǎng)效針劑治療，應(yīng)及時(shí)告知患者及家屬，按照醫(yī)囑為患者提供后續(xù)管理服務(wù)。如隨訪發(fā)現(xiàn)患者存在中止或者退出長(zhǎng)效針劑治療的，應(yīng)及時(shí)將有關(guān)情況向所在區(qū)精防機(jī)構(gòu)報(bào)告。在社區(qū)日常隨訪中，對(duì)轄區(qū)內(nèi)長(zhǎng)效針劑治療患者開展定期隨訪管理、監(jiān)測(cè)、不良事件上報(bào)，以及提醒按時(shí)復(fù)診和注射治療等。及時(shí)與區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通聯(lián)絡(luò)，準(zhǔn)確掌握患者治療信息。
（三）中止與退出
存在以下情況者，可中止或者退出長(zhǎng)效針劑治療，并由各區(qū)精防機(jī)構(gòu)詳細(xì)記錄時(shí)間、原因及處理情況。
1.病情加重需住院治療者，自動(dòng)中止社區(qū)長(zhǎng)效針劑服務(wù)；
2.病情平穩(wěn)且風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估0級(jí)2年以上，經(jīng)藥物自我管理訓(xùn)練能夠自行服藥，患者及家屬提出退出申請(qǐng)；
3.經(jīng)精神科醫(yī)師評(píng)估，可換用其它有效替代藥品，患者及家屬提出退出申請(qǐng)；
4.因過敏或不能耐受等不良反應(yīng)，或伴發(fā)其他疾病，不能或不愿繼續(xù)進(jìn)行長(zhǎng)效針劑治療者，患者及家屬提出退出申請(qǐng)；
5.其他精神科臨床評(píng)估認(rèn)為不適宜繼續(xù)使用的情況。
四、職責(zé)分工
（一）市衛(wèi)生健康委組織指導(dǎo)各區(qū)推進(jìn)納入政策范圍內(nèi)的嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)落實(shí)工作，保障工作順利實(shí)施。
市精神衛(wèi)生保健所在市衛(wèi)生健康委指導(dǎo)下，依據(jù)方案具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施、技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)管理，開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和質(zhì)控工作，聯(lián)合北京安定醫(yī)院、北京回龍觀醫(yī)院、北京大學(xué)第六醫(yī)院等三級(jí)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組建市級(jí)專家指導(dǎo)工作組，開展診療指導(dǎo)，并將有關(guān)信息分析匯總并上報(bào)市衛(wèi)生健康委。
（二）各區(qū)衛(wèi)生健康委結(jié)合市級(jí)政策要求，制定本區(qū)技術(shù)實(shí)施方案，確保治療服務(wù)順利開展。
區(qū)精防機(jī)構(gòu)在區(qū)衛(wèi)生健康委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)各基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展服務(wù)宣傳動(dòng)員、適用患者初篩、日常隨訪等工作；負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)學(xué)評(píng)估認(rèn)為適用長(zhǎng)效針劑患者的形式審核；負(fù)責(zé)向市精神衛(wèi)生保健所報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)和工作信息等。
（三）區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)區(qū)級(jí)服務(wù)流程要求，各司其職負(fù)責(zé)具體注射治療管理服務(wù)工作。此外，區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組建專家評(píng)估團(tuán)隊(duì)，并對(duì)初篩患者開展醫(yī)學(xué)評(píng)估、制定治療方案等。基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行惠民政策服務(wù)宣傳和動(dòng)員，負(fù)責(zé)日常隨訪管理等。
五、監(jiān)督與評(píng)估
市區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生健康委會(huì)同有關(guān)部門，定期對(duì)工作的組織、實(shí)施過程、效果進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估。
六、實(shí)施時(shí)間
本方案自印發(fā)之日起實(shí)施。