各區(qū)縣醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局、市場監(jiān)督管理局，日照經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局、財(cái)政局、市場監(jiān)督管理局，山海天旅游度假區(qū)社會(huì)事業(yè)發(fā)展局、財(cái)政局、市場監(jiān)督管理局：
現(xiàn)將《山東省醫(yī)療保障局、財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委員會(huì)、藥品監(jiān)督管理局印發(fā)<關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的實(shí)施方案>的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕87號(hào)）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并結(jié)合我市實(shí)際，提出如下實(shí)施意見，請(qǐng)一并貫徹執(zhí)行：
一、保障對(duì)象
參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，明確患有高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）且需要采取藥物治療的患者。
二、用藥范圍
對(duì)“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，按國家新版基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄所列品種和我省過渡保留品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評(píng)價(jià)的品種，優(yōu)先選用集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍中選藥品。
三、保障機(jī)構(gòu)
對(duì)“兩病”患者門診用藥保障實(shí)行定點(diǎn)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以區(qū)縣二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和實(shí)施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一體化衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）為依托?！皟刹 被颊咭粋€(gè)年度內(nèi)可以選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人“兩病”門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽約后一個(gè)年度內(nèi)不得變更，期滿可續(xù)簽或轉(zhuǎn)簽；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將“兩病”患者納入簽約服務(wù)管理，提供藥物治療服務(wù)。
四、保障標(biāo)準(zhǔn)
（一）起付線。一級(jí)以下（含一級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年起付線為100元。
（二）報(bào)銷比例。參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診政策范圍內(nèi)降血壓、降血糖藥品費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，支付比例為50％。
（三）封頂線。高血壓和糖尿病年度醫(yī)保基金最高支付限額分別為300元、400元；同時(shí)患有“兩病”的，年度最高支付限額為500元。
五、政策銜接
為保持制度的連續(xù)性，確保待遇不降低，對(duì)已納入居民門診慢性?。ㄌ厥饧膊。┍Ｕ戏秶摹皟刹 被颊叩拇隼^續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行政策，不得同時(shí)享受“兩病”患者門診用藥保障待遇。
未納入居民門診慢性?。ㄌ厥饧膊。┍Ｕ戏秶摹皟刹 被颊呖砂匆?guī)定在簽約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受“兩病”門診用藥保障待遇，且發(fā)生的降血壓、降血糖藥品以外的合規(guī)費(fèi)用可繼續(xù)享受普通門診統(tǒng)籌政策。住院期間不能享受“兩病”門診用藥保障待遇。
六、服務(wù)管理
（一）資格準(zhǔn)入。“兩病”患者持診斷證明書，由本人申報(bào)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約備案并留存診斷證明書后享受門診用藥保障待遇。待遇期限與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期限一致。
（二）規(guī)范服務(wù)。完善醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理，引導(dǎo)醫(yī)生合理檢查、合理用藥，嚴(yán)厲打擊通過偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等方式的欺詐騙保行為。完善“兩病”門診用藥長期處方制度，對(duì)病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療方案及處方管理有關(guān)規(guī)定，一次處方帶藥量可適當(dāng)延長1-3個(gè)月，保障患者用藥需求。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)門診管理，在一次處方藥量使用完畢之前不能重復(fù)開藥，重復(fù)開藥不予報(bào)銷。
（三）結(jié)算流程?！皟刹 被颊甙l(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定即時(shí)報(bào)銷；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前，將上月發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算明細(xì)單及費(fèi)用統(tǒng)計(jì)匯總表報(bào)送所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后于每月25日前完成資金撥付。辦理了異地居住備案手續(xù)的“兩病”患者，持居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明書、門診發(fā)票、費(fèi)用清單到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
各部門、單位要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成工作合力，在信息系統(tǒng)調(diào)整、政策宣傳等方面要加大落實(shí)力度，切實(shí)提高醫(yī)療保障服務(wù)水平，確?！皟刹 遍T診保障工作平穩(wěn)順利開展。
日照市醫(yī)療保障局
日照市財(cái)政局
日照市衛(wèi)生健康委員會(huì)
日照市市場監(jiān)督管理局
2019年11月27日
魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕87號(hào)山東省醫(yī)療保障局 山東省財(cái)政廳
山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)山東省藥品監(jiān)督管理局印發(fā)《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的方案》的通知
各市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委員會(huì)、市場監(jiān)督管理局：現(xiàn)將《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
（此件主動(dòng)公開）
關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥
保障機(jī)制的實(shí)施方案
為進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者門診用藥負(fù)擔(dān)，促進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，根據(jù)《國家醫(yī)保局財(cái)政部國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號(hào)）要求，制定完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施方案如下：
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)國務(wù)院政府工作報(bào)告要求，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兩病”患者門診用藥保障為切入點(diǎn)，堅(jiān)持“盡力而為、量力而行”，完善門診用藥保障機(jī)制，增強(qiáng)基本醫(yī)保門診保障能力，減輕患者門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、保障內(nèi)容
（一）保障對(duì)象。參加我省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，明確患有“兩病”確需采取藥物治療的患者。
（二）用藥范圍。對(duì)“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，按國家新版基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄所列品種和我省過渡保留品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評(píng)價(jià)的品種，優(yōu)先選用集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍中選藥品。
（三）保障水平。以二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，對(duì)“兩病”參保患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例要達(dá)到50%以上。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金總體承受能力、“兩病”門診用藥人數(shù)、用藥數(shù)量和金額等實(shí)際情況合理設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民醫(yī)保基金實(shí)際運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，可分病種設(shè)定年度最高支付限額，對(duì)合并高血壓糖尿病的患者以及使用胰島素治療的患者可適當(dāng)提高年度最高支付限額。
（四）政策銜接。要做好與現(xiàn)有門診保障政策的銜接，確保群眾待遇水平不降低，對(duì)降血壓和降血糖以外的其他藥品費(fèi)用等，或已納入門診慢性病或特殊疾病保障范圍的“兩病”患者的待遇，繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行政策。要避免重復(fù)報(bào)銷、重復(fù)享受待遇。有條件的市可積極探索整合門診統(tǒng)籌和門診慢性病制度。做好與住院保障的銜接，進(jìn)一步規(guī)范住院標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)合理診療和科學(xué)施治，控制不合理住院支出。
三、配套政策
（一）完善支付標(biāo)準(zhǔn)，合理確定支付政策。對(duì)“兩病”用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)調(diào)整。選取部分臨床使用量較大、競爭較為充分的藥品，推進(jìn)集中帶量采購，以量換價(jià)、招采合一。對(duì)列入帶量采購范圍內(nèi)的藥品，根據(jù)中選藥品價(jià)格確定同通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)“兩病”參?；颊呔歪t(yī)和用藥分布，鼓勵(lì)實(shí)行按人頭、按病種等付費(fèi)辦法。
（二）保障藥品供應(yīng)和使用。各有關(guān)部門要確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購中選藥品，不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。探索發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保的作用，有條件的地方可探索第三方配送機(jī)制，利用第三方醫(yī)藥物流服務(wù)商、藥品零售連鎖經(jīng)營企業(yè)，通過慢性病連續(xù)處方(外配處方)調(diào)劑方式，實(shí)現(xiàn)藥品直接配送，方便“兩病”患者用藥。完善“兩病”門診用藥長期處方制度，對(duì)病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，一次處方量可以延長至1-3個(gè)月，保障患者用藥需求，但要避免重復(fù)開藥。
（三）規(guī)范定點(diǎn)管理服務(wù)。完善醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將目錄內(nèi)藥品使用、處方管理、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和集中帶量采購藥品執(zhí)行情況等“兩病”門診用藥保障服務(wù)，以及健康管理效果等納入?yún)f(xié)議管理指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)生合理檢查、合理用藥。建立“兩病”門診用藥保障服務(wù)績效考核制度，完善協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好患者確診、病歷登記、備案信息傳輸?shù)裙ぷ?。各地要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，積極推進(jìn)“兩病”門診用藥即時(shí)結(jié)算。
（四）加強(qiáng)健康管理。堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合，結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約制度的實(shí)施，落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和簽約醫(yī)生責(zé)任，做到早診斷、早治療，提升群眾健康素養(yǎng)，從源頭更好控制醫(yī)療費(fèi)用和促進(jìn)國民健康。探索門診統(tǒng)籌基金、基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的銜接和有效使用。符合條件的可通過購買服務(wù)、按人頭打包付費(fèi)等行之有效的方式，激勵(lì)基層醫(yī)生主動(dòng)加強(qiáng)“兩病”患者健康教育和健康管理，發(fā)揮醫(yī)保在促進(jìn)慢病健康管理方面的積極作用。
四、組織實(shí)施
（一）落實(shí)工作責(zé)任。各統(tǒng)籌地區(qū)要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，在政策梳理、數(shù)據(jù)測算、部門協(xié)商的基礎(chǔ)上，抓緊制定本地“兩病”門診用藥保障具體政策標(biāo)準(zhǔn)，同步做好管理服務(wù)流程梳理優(yōu)化，信息系統(tǒng)更新銜接等，確保2019年11月開始實(shí)施，確保群眾年內(nèi)享受待遇。要做好“兩病”門診用藥保障政策宣傳，提高群眾對(duì)政策的知曉度，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。
（二）加強(qiáng)協(xié)同配合。醫(yī)療保障行政部門要積極會(huì)同相關(guān)部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強(qiáng)指導(dǎo)，密切跟蹤工作進(jìn)展。財(cái)政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費(fèi)。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，進(jìn)一步健全完善“兩病”用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保集中帶量采購藥品優(yōu)先合理使用。藥品監(jiān)督管理等部門負(fù)責(zé)做好“兩病”用藥藥品質(zhì)量監(jiān)督管理。各部門要各盡其責(zé)，密切配合，通力協(xié)作，及時(shí)研究解決新情況新問題，總
結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機(jī)制建設(shè)。
（三）加強(qiáng)基金監(jiān)管。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立對(duì)“兩病”就診人數(shù)、人次、藥品費(fèi)用、政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用、基金支付費(fèi)用等指標(biāo)的運(yùn)行分析機(jī)制。同時(shí)健全監(jiān)督舉報(bào)、智能監(jiān)控、信用管理等機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)“兩病”不合理用藥以及偽造病歷虛假住院、串換藥品等違規(guī)醫(yī)療行為的監(jiān)管，引導(dǎo)住院率回歸合理水平。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)保基金合理安全使用。
山東省醫(yī)療保障局辦公室 ? ? ? ? ?2019年10月30日印發(fā)