各地、州、市衛(wèi)生健康委、財政局、人力資源社會保障局、民政局、醫(yī)保局：
??? 為進一步推動家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、財政部、人力資源社會保障部、國家醫(yī)療保障局、國家中醫(yī)藥管理局、國家疾病預防控制局《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號）有關要求，現(xiàn)就推進自治區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展提出如下實施意見。
一、主要目的
以人民健康為中心，進一步強化政策設計，健全簽約服務激勵和保障機制，夯實簽約服務政策效力；強化服務內(nèi)涵，增加服務供給，穩(wěn)步擴大服務覆蓋面；強化全方位全周期健康管理服務，促進有效簽約、規(guī)范履約，推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展。
二、目標進度
在確保服務質(zhì)量和簽約居民獲得感、滿意度和質(zhì)量的前提下，積極穩(wěn)妥推進簽約服務，逐步建成以家庭醫(yī)生為健康守門人的家庭醫(yī)生制度。從2022年開始，各地在現(xiàn)有服務水平基礎上，進一步做實做細家庭醫(yī)生簽約服務，到2035年，有效簽約服務覆蓋率達到75%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，簽約人群滿意度達到85%左右。
三、重點任務
（一）強化“五個拓展”，擴大服務供給
1.由團隊簽約向與醫(yī)生個人簽約拓展。家庭簽約醫(yī)生的主體既可以個人為簽約主體，也可組建團隊提供簽約服務。要根據(jù)簽約居民的實際需求和醫(yī)療資源布局，合理組建家庭醫(yī)生簽約團隊，個人為主體進行簽約的要加強業(yè)務指導和技術支撐，注重團隊與個人在簽約服務中共同發(fā)揮作用。
2.由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構向二、三級醫(yī)院拓展。引導符合條件的二、三級醫(yī)院的醫(yī)師加入家庭醫(yī)生隊伍，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為平臺開展簽約服務。鼓勵各地按照城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體建設的網(wǎng)格化布局，引導二級、三級醫(yī)院采取“包干分片”方式，通過對口支援、科室共建、人才下沉、多點執(zhí)業(yè)等多種途徑，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，與轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一起壯大簽約服務力量，共同做好家庭醫(yī)生簽約服務。
3.由公立醫(yī)療衛(wèi)生機構向民營醫(yī)療機構拓展。在做好各級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構家庭醫(yī)生簽約服務基礎上，鼓勵民營醫(yī)療機構參與提供家庭醫(yī)生簽約服務，滿足居民個性化多層次的健康服務需求。堅持政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結合，鼓勵通過政府購買服務等方式，為社會辦醫(yī)療衛(wèi)生機構開展簽約服務創(chuàng)造條件。
4.由全科向?qū)？仆卣埂Ｌ峁┖灱s服務的醫(yī)生以全科醫(yī)生為主，也可是在醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)的其他類別臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別）、鄉(xiāng)村醫(yī)生及退休臨床醫(yī)師。加強全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、助理全科醫(yī)生培訓、轉(zhuǎn)崗培訓、訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)，積極推進鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，不斷擴充家庭醫(yī)生隊伍。
5.由固定1年簽約周期向靈活簽約周期拓展。簽約時間可由固定周期1年向靈活簽約周期轉(zhuǎn)變，簽約時間既可以是1年，也可以一次簽2至3年，逐步建立靈活、穩(wěn)定、信任的簽約服務關系。
（二）優(yōu)化服務，確保簽約實效
1.開展彈性化簽約。根據(jù)服務半徑和服務人口，合理劃分簽約服務責任區(qū)域。綜合考慮家庭醫(yī)生和服務團隊力量、服務能力、服務半徑、家庭醫(yī)生工作強度、轄區(qū)居民結構等多種因素，合理確定家庭醫(yī)生服務團隊簽約服務量上限。支持家庭醫(yī)生與居民以家庭為單元簽訂服務協(xié)議。服務協(xié)議應明確簽約雙方的責任權利，列出服務清單。鼓勵各地積極探索以黨政機關、企事業(yè)單位、產(chǎn)業(yè)園區(qū)、商務樓宇等功能社區(qū)為簽約對象，簽訂服務協(xié)議。
2.推進互聯(lián)網(wǎng)簽約。基于區(qū)域健康信息平臺，搭建或完善家庭醫(yī)生服務和管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)線上為居民提供簽訂協(xié)議或續(xù)約、健康咨詢、慢病隨訪、雙向轉(zhuǎn)診等服務。信息系統(tǒng)記錄的服務行為，作為考核評價家庭醫(yī)生服務履約的重要指標。加強二級及以上醫(yī)療機構對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的信息技術支撐，促進醫(yī)共體內(nèi)不同層級、不同類別醫(yī)療機構間的信息整合，逐步實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)簽約居民健康數(shù)據(jù)共建共享，打通家庭醫(yī)生服務和管理信息系統(tǒng)同醫(yī)療機構診療系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)等數(shù)據(jù)通道，積極推廣應用人工智能等新技術。
3.突出重點人群健康管理。要將老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、脫貧人口、計劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結核病和嚴重精神障礙患者等作為簽約服務重點人群，優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務。要按照分類分級原則，對合并基礎疾病的老年人實現(xiàn)簽約服務全覆蓋，加強與簽約老年人的聯(lián)系，做好健康管理和監(jiān)測，確保有需求時本人和家屬能聯(lián)系到家庭醫(yī)生。已脫貧地區(qū)要結合實際，將脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶等群體中的慢病患者、老年人等納入簽約服務重點人群范圍，重點做好慢病患者的規(guī)范管理和健康服務。
（三）提高能力，豐富服務內(nèi)容
1.提升醫(yī)療服務能力。進一步改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎設施和設備條件，強化其基本醫(yī)療服務功能，鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據(jù)服務能力和群眾需求，按照相關診療規(guī)范和診療范圍拓展康復、醫(yī)養(yǎng)結合、安寧療護、智能輔助診療等服務功能。各地要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理人員的政策培訓，優(yōu)化家庭醫(yī)生的臨床診療服務能力和全科理念、知識、技能培訓體系，重點對家庭醫(yī)生團隊開展常見病、多發(fā)病診療服務能力的技能培訓，不斷提升服務能力。
2.提供預約診療和上門服務。簽約居民可通過預約方式優(yōu)先獲得家庭醫(yī)生門診或出診服務。對行動不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的人群，要結合實際提供上門治療、隨訪管理、康復、護理、安寧療護、健康指導及家庭病床等服務。在政策、技術、醫(yī)療安全保障到位的前提下，明確上門服務項目清單，完善服務標準和規(guī)范，加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，確保醫(yī)療安全。有條件的地區(qū)可為家庭醫(yī)生提供出診裝備、交通工具等，交由家庭醫(yī)生管理支配。
3.推廣中醫(yī)藥適宜技術服務。堅持中西醫(yī)并重，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)科和中醫(yī)館建設，改善中醫(yī)藥服務場地條件和設施水平，普遍將中醫(yī)藥服務納入簽約服務內(nèi)容，加強簽約團隊中醫(yī)藥人員配置，鼓勵家庭醫(yī)生（團隊）掌握和使用針刺、推拿、拔罐、艾灸等中醫(yī)藥技術方法，提供中醫(yī)治未病服務。
（四）加強引導，強化醫(yī)保支撐
1.發(fā)揮基本醫(yī)保引導作用。在醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整中，優(yōu)先考慮體現(xiàn)分級診療、技術勞務價值高的醫(yī)療服務項目，促進就近就醫(yī)。推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診就醫(yī)按人頭付費，引導群眾主動在基層就診，促進簽約居民更多利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生（團隊），對經(jīng)分級診療轉(zhuǎn)診的患者，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生（團隊）支付一定的轉(zhuǎn)診費用。
2.加強協(xié)議管理，完善結算辦法。加強績效評價，完善結余留用的激勵政策，確保簽約居民獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務。醫(yī)保購買家庭醫(yī)生簽約服務包付費標準，根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的門診報銷比例測算制定，付費納入門診統(tǒng)籌定額。資金按照“先預撥部分，后考核結算”的方式支付。個人簽約應有合規(guī)有效的個人授權后醫(yī)保方可按政策支付。繼續(xù)對不同層級醫(yī)療機構實行差別化支付政策，合理設置基層醫(yī)療衛(wèi)生機構同二級及以上醫(yī)療機構間報銷水平差距。
3.合理設計簽約服務包。各地要根據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務包的服務內(nèi)容，合理確定服務包的費用標準，對服務包內(nèi)有明確定價的醫(yī)療服務項目根據(jù)服務量測算費用額度，對服務包內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、建立醫(yī)保服務檔案、病情隨訪等管理服務測算成本計入費用標準。對個性服務包的項目設置要與基層醫(yī)療機構和簽約醫(yī)生的服務能力相適應。各地可按照《自治區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務包內(nèi)容及經(jīng)費標準參考表》（見附件），根據(jù)醫(yī)?；鹬文芰途用駛€人意愿等因素，確定簽約服務包的內(nèi)容和費用標準，原則上參保人員在選基本簽約服務包的基礎上，只能疊加1項個性化服務包作為簽約服務包內(nèi)容?；踞t(yī)保購買家庭醫(yī)生簽約服務的費用標準根據(jù)醫(yī)療服務價格變動、服務工作量變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機制。
（五）突出質(zhì)量，推進醫(yī)防融合
1.提高基本公共衛(wèi)生和健康管理服務質(zhì)量。對簽約居民按要求提供基本公共衛(wèi)生服務項目和其他公共衛(wèi)生服務，加強對慢性病的預防指導，大力推進電子健康檔案向有個人意愿的簽約居民開放。同時，根據(jù)簽約居民健康狀況和服務需求，按照“六個一”方式加強健康管理，即面對面簽定一份家庭醫(yī)生服務協(xié)議、建立一份電子健康檔案、開展一次健康評估、制定一個健康管理方案、確定一份服務時間表、填寫一份連續(xù)服務記錄，努力為簽約居民提供優(yōu)質(zhì)的健康教育服務和健康管理服務。
2.加強全專結合、醫(yī)防融合。通過?？漆t(yī)生直接參與簽約服務、家庭醫(yī)生經(jīng)綠色通道優(yōu)先轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)生等形式，為簽約居民提供“一站式”全專結合服務；加強全科和專科醫(yī)生的協(xié)作，促進基層醫(yī)防融合，增強簽約服務的連續(xù)性、協(xié)同性和綜合性。建立慢病簽約服務“篩、管、防”閉環(huán)工作機制，推進以全科醫(yī)生為主體、全科?？朴行?lián)動、醫(yī)防有機融合的家庭醫(yī)生簽約服務?？h、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構對簽約患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務。
3.保障合理用藥。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與二級以上醫(yī)院用藥目錄銜接統(tǒng)一，鼓勵引導各族群眾優(yōu)先到基層首診，進一步適應簽約居民基本用藥需求。按照長期處方管理有關規(guī)定，對符合條件的簽約慢性病患者提供不超過12周用藥量的長處方服務。到2023年底，全區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心均應提供長期處方服務。
?（六）積極引導，推動有序就醫(yī)
1.扎實推進基層首診。推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構預約就診和智能分診，引導和推進簽約居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診時由家庭醫(yī)生接診。家庭醫(yī)生應通過日常診療服務全方位掌握簽約居民及其家庭成員健康狀況，加強與簽約居民聯(lián)系，引導簽約居民逐步形成到基層首診的就醫(yī)選擇。對簽約居民可積極推廣采用信用支付、診間結算等方式，整合掛號、檢查、檢驗、診療、取藥等付費環(huán)節(jié)，實行一站式結算，減少排隊等候次數(shù)和時間。
2.優(yōu)化轉(zhuǎn)診隨訪服務。統(tǒng)籌區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要為家庭醫(yī)生簽約團隊預留50%的門診號源、預約設備檢查等醫(yī)療資源，并預留部分床位，方便經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者優(yōu)先就診、檢查、住院。牽頭醫(yī)院組織?？漆t(yī)生以“1+N”的形式包聯(lián)家庭醫(yī)生團隊，對于簽約的慢病患者，?？漆t(yī)生每年至少參加1次面對面隨訪，同時獲得相應補助。
3.提供健康咨詢服務。結合簽約居民基本健康情況，通過面對面、電話、社交軟件、家庭醫(yī)生服務和管理信息系統(tǒng)等多種形式，為簽約居民提供針對性健康咨詢服務，包括健康評估、健康指導、健康宣教、疾病預防、就診指導、心理疏導等，進一步促進互信互動，發(fā)展長期穩(wěn)定的服務關系。
四、工作要求
（一）加強組織領導
各地（州、市）要強化屬地責任，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，結合實際制定出臺具體實施方案，逐步建成政府主導、部門協(xié)作、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為平臺、多種社會資源參與的工作機制。結合服務能力及資源配置情況，在穩(wěn)定簽約數(shù)量、鞏固覆蓋面的基礎上，實事求是、科學合理確定簽約服務的工作目標，并通過“兩卡制”驗證等多種方式確保簽約服務質(zhì)量。進一步提升有效簽約率，不斷提高居民對簽約服務的獲得感和滿意度。
（二）健全激勵機制
簽約服務費是家庭醫(yī)生（團隊）與居民建立契約服務關系、履行相應健康服務責任、打包提供醫(yī)療服務、健康服務以及其他必要便民服務的費用。簽約服務費可由醫(yī)?；鹬Ц?、財政、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民付費等分擔。各地要建立多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的簽約服務績效考核分配制度，合理測算并動態(tài)調(diào)整家庭醫(yī)生簽約服務費標準及各方分擔比例，原則上將不低于70%的簽約服務費用于家庭醫(yī)生簽約服務人員的薪酬分配，并根據(jù)服務數(shù)量、質(zhì)量、效果和居民滿意度等內(nèi)容考核后撥付。二級以上醫(yī)療機構要在績效工資分配上向參與簽約服務的醫(yī)師傾斜，充分調(diào)動參與簽約服務的各類醫(yī)務人員積極性。
（三）加強宣傳引導
充分發(fā)揮媒體作用，利用“5.19世界家庭醫(yī)生日”，做好簽約服務宣傳，擴大簽約服務群眾知曉率，促進更多居民參與簽約服務。要發(fā)掘優(yōu)質(zhì)高效推進家庭醫(yī)生簽約服務的典型案例，以點帶面，發(fā)揮正面示范引導作用，為家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展創(chuàng)造良好的社會氛圍。
（四）提升家庭醫(yī)生職業(yè)榮譽感
鼓勵支持家庭醫(yī)生（團隊）評優(yōu)爭先，注重挖掘服務質(zhì)量好、群眾認可度高的家庭醫(yī)生典型模范，樹立家庭醫(yī)生熱心服務群眾的正面形象，衛(wèi)生健康系統(tǒng)內(nèi)各類表彰和評優(yōu)評先要向家庭醫(yī)生適當傾斜，提高全社會對家庭醫(yī)生的認可度和信任度。
（五）加強監(jiān)督與績效評價
加強家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)量監(jiān)督和績效評價力度，各城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體要將簽約人數(shù)、重點人群占比、續(xù)簽率、健康管理效果、服務質(zhì)量以及簽約居民滿意度等作為評價指標，建立居民反饋機制，定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和家庭醫(yī)生開展監(jiān)督評價，評價結果與經(jīng)費撥付、績效分配等掛鉤。自治區(qū)衛(wèi)生健康委將會同有關部門對各地開展家庭醫(yī)生簽約服務進展情況開展年度和五年為周期的評價評估，評價評估結果與各地基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和醫(yī)保經(jīng)費撥付相銜接。
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?自治區(qū)衛(wèi)生健康委?????自治區(qū)財政廳?
自治區(qū)人力資源和社會保障廳?????自治區(qū)民政廳?
???????????????????????自治區(qū)醫(yī)保局
????????????????????2022年12月16日