?? 按照《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（攀辦發(fā)〔2018〕23 號(hào)）和《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制辦法》（攀人社發(fā)〔2018〕275 號(hào)）有關(guān)要求，根據(jù)市政府審定的我市2019 年基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出總額控制額度，制定2019 年全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出總額控制實(shí)施案。
一、工作目標(biāo)
2019 年，我市繼續(xù)全面實(shí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理下的付費(fèi)總額控制工作，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按病種、按人頭、按床日等多種付費(fèi)相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點(diǎn)推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)方式（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)”）改革，提高醫(yī)保基金使用效率，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)我市基本醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
二、基本原則
?。ㄒ唬┍Ｕ匣?。堅(jiān)持醫(yī)?；鹨允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余，保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，確?；鸢踩\(yùn)行。
?。ǘ┛茖W(xué)合理。付費(fèi)總額控制以我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；甬?dāng)年收支預(yù)算為基礎(chǔ)，考慮基金支付能力和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等情況合理確定。
?。ㄈ┕_(kāi)透明。堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正原則，總額控費(fèi)、基金分配等程序公開(kāi)透明，定期向社會(huì)通報(bào)。
?。ㄋ模┘?lì)約束。建立合理適度的“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的措施及效果與履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況相掛鉤。
?。ㄎ澹?qiáng)化管理。運(yùn)用綜合手段，充分發(fā)揮參保人員、監(jiān)督隊(duì)伍、社會(huì)、紀(jì)檢、媒體等的監(jiān)督作用，確保實(shí)施付費(fèi)總額控制后的醫(yī)療服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量、基金使用效率不降低。
三、基本程序
?。ㄒ唬┲贫▽?shí)施方案。根據(jù)市政府批準(zhǔn)的2019 年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制額度，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制實(shí)施方案，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布實(shí)施。
?。ǘ┖炗喎?wù)協(xié)議。將總額控制實(shí)施范圍及結(jié)算辦法納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂專(zhuān)項(xiàng)協(xié)議或補(bǔ)充協(xié)議，按協(xié)議約定執(zhí)行。
?。ㄈ┕_(kāi)相關(guān)信息。按政務(wù)公開(kāi)的要求，將醫(yī)?；鸶顿M(fèi)總額控制額度的核定過(guò)程、核定結(jié)果、結(jié)算辦法和清算結(jié)果等相關(guān)信息納入公開(kāi)范圍。
四、實(shí)施范圍
?。ㄒ唬┤骈_(kāi)展。2019 年，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要參與付費(fèi)方式改革，全面開(kāi)展付費(fèi)總額控制工作。
（二）分類(lèi)實(shí)施。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各類(lèi)費(fèi)用，均實(shí)行以醫(yī)保基金預(yù)算為基礎(chǔ)的總額控制，并結(jié)合實(shí)際采取不同的付費(fèi)方式。
1.市內(nèi)住院費(fèi)用按以下付費(fèi)方式分類(lèi)實(shí)施。
（1）市內(nèi)有住院條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施以醫(yī)?；鸶顿M(fèi)總額控制預(yù)算管理基礎(chǔ)之下的病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，并實(shí)行月度預(yù)算，年終清算。因特殊情況不能納入病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的，按全市同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年平均床日費(fèi)用，核定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年的統(tǒng)籌總額控制指標(biāo)；
?。?）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施單病種收付費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的，暫不納入病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)范圍，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；
?。?）市內(nèi)收治重型精神病類(lèi)疾病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)協(xié)議約定實(shí)行按床日付費(fèi)。
2.市內(nèi)門(mén)診特殊疾病等費(fèi)用。市內(nèi)門(mén)診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用、市內(nèi)取消藥品加成門(mén)診診查費(fèi)調(diào)增費(fèi)用以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市內(nèi)普通門(mén)診統(tǒng)籌及一般診療費(fèi)基金支付費(fèi)用等，實(shí)行總額控制下的項(xiàng)目付費(fèi)或按人頭付費(fèi)。
3.異地就醫(yī)費(fèi)用。我市參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算住院、門(mén)診特殊疾病費(fèi)用以及異地就醫(yī)墊付住院、門(mén)診特疾病手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，實(shí)行總額控制下的項(xiàng)目付費(fèi)。
五、總控額度的核定及調(diào)整辦法
（一）核定辦法。以我市人大審議批準(zhǔn)的全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度收支預(yù)算為基礎(chǔ)，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度支出預(yù)算總額，考慮統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余、上年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生情況和基金支出增長(zhǎng)率等，核定2019 年度城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總額控制額度。
（二）調(diào)整辦法。
1.調(diào)整原則。2019 年基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出發(fā)生下列情況，將在年終清算方案中適當(dāng)調(diào)整總控額度：
（1）因大規(guī)模爆發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響及客觀情況發(fā)生重大變化導(dǎo)致醫(yī)?；鹗罩М惓＃?/span>
?。?）基本醫(yī)保待遇政策調(diào)整或不可控因素影響導(dǎo)致基金剛性支出增長(zhǎng)發(fā)生重大變化，遠(yuǎn)超風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金支付能力；
?。?）年度收入預(yù)算在年中調(diào)增或調(diào)減。
2.調(diào)整方式。本年度出現(xiàn)上述情況時(shí)，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出處理意見(jiàn)，報(bào)市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局研究并經(jīng)市政府同意后，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年終清算方案中調(diào)整執(zhí)行。
六、統(tǒng)籌支出總控額度
（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌支出總控額度。
1. 2019 年統(tǒng)籌支出總控額度。按照核定辦法，2019 年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總控額度為80000 萬(wàn)元。
2. 2019 年統(tǒng)籌支出總控額度主要構(gòu)成。
（1）病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的統(tǒng)籌基金控制額度51000 萬(wàn)元；
?。?）我市參保人員異地就醫(yī)、市內(nèi)門(mén)診特殊疾病等剛性支
出預(yù)算27500 萬(wàn)元；
?。?）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金1500 萬(wàn)元。
?。ǘ┏青l(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌支出總控額度。
1. 2019 年統(tǒng)籌支出總控額度。按照核定辦法，2019 年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總控額度為54000 萬(wàn)元。
2. 2019 年統(tǒng)籌支出總控額度主要構(gòu)成。
（1）病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的統(tǒng)籌基金控制額度38000 萬(wàn)元；
（2）我市參保人員異地就醫(yī)、市內(nèi)門(mén)診特殊疾病等剛性支出預(yù)算15000 萬(wàn)元；
?。?）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金1000 萬(wàn)元。
?。ㄈ┛傤~支出執(zhí)行。我市用于病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的控制額度嚴(yán)格按預(yù)算執(zhí)行。我市參保人員異地就醫(yī)、市內(nèi)門(mén)診特殊疾病等剛性支出發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用如超過(guò)預(yù)算額度，則使用調(diào)劑金，調(diào)劑金不夠部分，從累計(jì)結(jié)余基金中支付；如低于預(yù)算額度，其結(jié)余部分連同調(diào)劑金一并歸入累計(jì)結(jié)余基金。
七、結(jié)算管理
（一）病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。
1.基本原則。病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)管理遵循“總額預(yù)算、按月預(yù)付、點(diǎn)數(shù)計(jì)算、年終清算”，實(shí)行全市統(tǒng)一預(yù)決算、統(tǒng)一分組、統(tǒng)一病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、統(tǒng)一結(jié)算辦法。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保兩個(gè)險(xiǎn)種基金實(shí)行單獨(dú)核算。
2.具體辦法。
（1）月度預(yù)付。病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的年度預(yù)算總控額度實(shí)行按月預(yù)付，通過(guò)公式計(jì)算出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例醫(yī)療服務(wù)總值，再按一定比例預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。今年預(yù)付比例確定為75%。
?。?）年終清算。次年4 月底前，對(duì)病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的年度預(yù)算總控額度實(shí)行年度清算，通過(guò)公式計(jì)算出全市全年住院病例醫(yī)療服務(wù)總值，再按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)總值制定清算方案，并經(jīng)市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局審定后對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病組結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行清算。
?。?）具體辦法。月度預(yù)付、點(diǎn)數(shù)計(jì)算、年終清算以及費(fèi)用撥付等，按照《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）》（攀醫(yī)?！?018〕99 號(hào)）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行，不受病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)結(jié)算辦法影響。
（二）其他付費(fèi)方式。我市市內(nèi)重型精神病類(lèi)疾病費(fèi)用、門(mén)診特殊疾病費(fèi)用、普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用、一般診療費(fèi)、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算費(fèi)用等，按本《方案》中“實(shí)施范圍”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
八、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管
?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照衛(wèi)健行政部門(mén)規(guī)定的病種質(zhì)量要求掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉病人，不得降低收治住院病人的標(biāo)準(zhǔn)，不得誘導(dǎo)病人住院和手術(shù)。嚴(yán)禁“掛名住院”“分解住院”“體檢住院”。對(duì)不滿(mǎn)一個(gè)療程且無(wú)合理原因、無(wú)特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉(zhuǎn)到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及將參保人員住院費(fèi)用分解至門(mén)診結(jié)算的病例，查實(shí)一例處理一例。
?。ǘ⑷舜稳祟^比、次均費(fèi)用、自費(fèi)率、在床率、疾病診斷編碼準(zhǔn)確率等考核指標(biāo)納入服務(wù)協(xié)議，約定考核標(biāo)準(zhǔn)和違約處理意見(jiàn)。同時(shí)，將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、等級(jí)手術(shù)率、病例綜合指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)等納入質(zhì)量服務(wù)管理。
?。ㄈ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》規(guī)范填寫(xiě)病案首頁(yè)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將定期組織有關(guān)人員對(duì)病案進(jìn)行交叉抽樣審核，必要時(shí)可組織專(zhuān)家評(píng)審，抽查結(jié)果納入年度考核范圍。對(duì)診斷升級(jí)、高套點(diǎn)數(shù)、篡改編碼、虛假編碼的病例不予結(jié)算，并按協(xié)議約定處理，涉嫌欺詐騙保的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
（四）完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)辦法，引入?yún)⒈Ｈ藛T醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)、同行評(píng)議等評(píng)價(jià)方式。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析評(píng)價(jià)系統(tǒng)根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果。具體辦法另行制定。
?。ㄎ澹┙⒍ㄆ谕▓?bào)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)情況制度，對(duì)實(shí)際費(fèi)用增長(zhǎng)較快的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行約談并暫緩撥付費(fèi)用。
九、其他相關(guān)問(wèn)題
（一）我市市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)施以基金預(yù)算為基礎(chǔ)總額控制下病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，實(shí)行區(qū)域控制，總控額度不細(xì)化到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不對(duì)總控額度搞“一院一談”。
（二）參保人員市內(nèi)住院因各種原因未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，由個(gè)人現(xiàn)金支付后再向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星手工報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用，年終統(tǒng)一納入相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行清算。
?。ㄈ?019 年新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用在總額控制基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況確定具體付費(fèi)方式。
?