甘醫(yī)保函〔2020〕62號
各市州醫(yī)療保障局，甘肅礦區(qū)人力資源和社會保障局：
?? 為進(jìn)一步整治和規(guī)范醫(yī)療保障秩序，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，根據(jù)國家醫(yī)療保障局年度工作安排部署，甘肅省醫(yī)療保障局決定在全省范圍內(nèi)開展以嚴(yán)厲查處醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)為主的套取騙取醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ?，并結(jié)合實際制定了《2020年甘肅省開展嚴(yán)厲查處醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)套取騙取醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鲗嵤┓桨浮?，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真抓好貫徹落實。
?? 聯(lián)系人：基金監(jiān)管處 ?潘瑾 ?白楊
?? 電 ?話：0931-8127157
?? 郵 ?箱: 1403476034@qq.com
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甘肅省醫(yī)療保障局
2020年3月23日
（公開屬性：主動公開）
2020年甘肅省開展嚴(yán)厲查處醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)套取騙取醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鲗嵤┓桨?/span>
為進(jìn)一步整治和規(guī)范醫(yī)療保障秩序，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，維護醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權(quán)益，有效遏制欺詐騙保行為，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保函〔2020〕1號）要求，省醫(yī)保局決定，2020年在全省范圍內(nèi)開展嚴(yán)厲查處醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)套取騙取醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ?，現(xiàn)制定實施方案（以下簡稱《方案》）。
一、指導(dǎo)思想
堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為引領(lǐng)，全面貫徹落實習(xí)近平總書記有關(guān)打擊欺詐騙保的重要指示批示精神，落實省委省政府加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的部署要求，堅持以人民為中心，把醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為首要政治任務(wù)，建立和強化基金監(jiān)管長效機制，突出重點，分類治理，鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，不斷提升人民群眾獲得感。
二、工作目標(biāo)
通過專項治理行動，嚴(yán)肅查處醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（含承擔(dān)基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)）和定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“兩類機構(gòu)”）醫(yī)保違法違規(guī)行為，規(guī)范兩類機構(gòu)的內(nèi)部管理、結(jié)算辦理流程和診療服務(wù)行為，有效遏制違法違規(guī)勢頭，確保醫(yī)?；鸢踩?。
三、專項治理內(nèi)容及核查重點
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)核查重點
1.醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保工作管理制度是否健全。
2.醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策是否知曉。
3.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策情況：
（1）醫(yī)療機構(gòu)所申報醫(yī)保結(jié)算項目與實際情況不符的問題。如：掛床住院、降低標(biāo)準(zhǔn)入院、超量帶藥、分解住院、過度醫(yī)療、超范圍使用醫(yī)保限制藥品、套項目收費、分解收費、重復(fù)收費、串換項目等。
（2）醫(yī)療機構(gòu)虛報費用騙取基本醫(yī)療保險基金支出的問題。如：虛假住院、虛記費用、將非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的費用納入醫(yī)保結(jié)算、違規(guī)計費等。
（3）其他違法違規(guī)問題。如：誘導(dǎo)住院、偽造病歷、偽造醫(yī)療文書票據(jù)等。
（二）經(jīng)辦機構(gòu)核查重點
1.經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)審制度、基金稽核制度是否健全。
2.履約檢查情況。
3.相關(guān)醫(yī)保待遇辦理是否違規(guī)。
4.醫(yī)保費用的支付、繳費、參保是否規(guī)范，是否違規(guī)拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保費用。
5.是否存在內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。????????????????
四、專項治理步驟
（一）動員部署階段（4月30日前）。各市州醫(yī)療保障局盡快安排部署本地專項治理工作，根據(jù)核查重點，結(jié)合實際制定本地區(qū)專項治理工作方案，明確專項治理的目標(biāo)、方向、范圍及自查自糾問題清單。
（二）全面自查階段（5月1日-6月25日）。各地要對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)的自查進(jìn)行全面安排部署，并組織開展自查自糾，梳理問題清單，督促指導(dǎo)兩類機構(gòu)制定整改措施（自查自糾相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時間為2018年1月1日-2020年5月31日）。
（三）重點抽查階段（6月25日-10月31日）。各市州組織相關(guān)具有執(zhí)法資格的人員對轄區(qū)內(nèi)兩類機構(gòu)進(jìn)行專項檢查，也可采取政府購買第三方服務(wù)形式，借助第三方監(jiān)管力量進(jìn)行抽查復(fù)查，對兩類機構(gòu)查找的問題逐一梳理、評估，對自查不徹底，問題暴露不充分、整改不到位的兩類機構(gòu)從嚴(yán)處理。
（四）成果鞏固階段（11月1日-11月30日）。各市州要對轄區(qū)內(nèi)兩類機構(gòu)整改的情況進(jìn)行“回頭看”，對弄虛作假、不主動整改及反復(fù)整改不到位的兩類機構(gòu)除從嚴(yán)處理外，一并列入醫(yī)保重點工作通報內(nèi)容，通報抄送至當(dāng)?shù)攸h委和政府。
五、工作要求
（一）提高政治站位。各級醫(yī)保部門要統(tǒng)一思想，提高政治站位，認(rèn)真落實習(xí)近平總書記關(guān)于基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神和省委、省政府決策部署，把維護基金安全作為醫(yī)保首要政治任務(wù)，以專項治理為契機，將打擊欺詐騙保向縱深推進(jìn)，統(tǒng)一部署，精準(zhǔn)發(fā)力。
（二）搞好協(xié)同配合。各市州要建立部門聯(lián)席會議制度，發(fā)揮財政、審計、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門和新聞媒體的職能作用，聯(lián)合處理、聯(lián)合懲戒，形成工作合力。對于專項治理中跨地區(qū)、跨部門的案件，要積極配合協(xié)同查處，涉及違法犯罪的案件及時移送司法機關(guān)依法處理。
（三）加大整治力度。各地要利用專項治理工作，查處一批典型案件，以典型案件為突破口，輻射查處半徑，對查辦的案件進(jìn)行不間斷復(fù)查、回訪，對查實的違約、違規(guī)、違法行為，必須依法依規(guī)嚴(yán)查重處。通過曝光一批典型案件、依法移送一批涉案違法人員、取締一批違法違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)資格、吊銷一批涉案醫(yī)師資格、問責(zé)一批履職盡責(zé)不到位的公職人員，發(fā)揮警示和震懾作用，確保專項治理行動取得實效。
（四）建立信息報送制度。各市州醫(yī)療保障部門要建立專項治理信息報送機制，并指定專人，落實專項治理信息報送工作，自4月份起，每個階段結(jié)束后3日內(nèi)報送上階段專項治理推進(jìn)情況及案件查處情況。對于重要情況、典型案件（須附處罰決定書），以及移交司法機關(guān)的案件和可能引起輿論關(guān)注的重大醫(yī)?；鸢讣獔猿忠閳蟾嬷贫?。同時，及時總結(jié)工作成效，提煉推廣典型經(jīng)驗。