為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部國(guó)家衛(wèi)生健康委國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號(hào)）精神，做好我省高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“兩病”）門診用藥保障工作，制定本實(shí)施方案。
一、指導(dǎo)思想及目標(biāo)
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人為本，以有效減輕城鄉(xiāng)居民“兩病”患者門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，在全省全面開(kāi)展“兩病”門診用藥保障，按照“盡力而為、量力而行”的原則，對(duì)“兩病”患者門診用藥進(jìn)行保障，提升參保人員獲得感、幸福感。
二、保障對(duì)象與內(nèi)容
（一）保障對(duì)象。參加我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保?經(jīng)規(guī)范診斷確診為“兩病”，需采取藥物治療但未達(dá)到參保地居民醫(yī)保門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的患者。
（二）藥品范圍。國(guó)家新版醫(yī)保藥品目錄中的“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物。并按要求優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物，優(yōu)先選用通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購(gòu)中選藥品。
（三）就醫(yī)范圍。實(shí)施“兩病”門診用藥保障的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持一致、統(tǒng)一管理，以二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，原則上以鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）為主。
（四）保障水平?！皟刹 遍T診用藥報(bào)銷在鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）可不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例要達(dá)到50%以上，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌金支付，年度累計(jì)報(bào)銷額度應(yīng)與門診統(tǒng)籌年度累計(jì)報(bào)銷額度統(tǒng)籌考慮，原則上“兩病”門診用藥保障與門診統(tǒng)籌的年度累計(jì)報(bào)銷額度總體保持在當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的2倍左右（高血壓合并糖尿病/糖尿病合并高血壓患者年度累計(jì)報(bào)銷額度不重復(fù)計(jì)算），具體報(bào)銷比例和年度累計(jì)報(bào)銷額度由各地確定。對(duì)已納入門診慢性病管理的“兩病”患者，仍按原政策執(zhí)行。
長(zhǎng)期在外務(wù)工或居住的“兩病”患者用藥保障具體辦法由各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際制定。
（五）政策銜接。各地要做好“兩病”門診用藥保障政策與普通門診、門診慢性病以及住院保障等政策銜接，避免重復(fù)報(bào)銷、重復(fù)享受待遇以及降低標(biāo)準(zhǔn)入院，推動(dòng)合理診療和科學(xué)施治。
三、服務(wù)管理與監(jiān)督
（一）完善支付政策。省醫(yī)保部門將根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，合理確定“兩病”門診用藥的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)調(diào)整，積極推進(jìn)“兩病”門診用藥集中帶量采購(gòu)，以量換價(jià)，招采合一，對(duì)列入帶量采購(gòu)范圍內(nèi)的“兩病”門診用藥藥品同步確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）明確管理流程。原則上，“兩病”患者就近選擇“兩病”門診用藥費(fèi)用保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在醫(yī)保管理信息系統(tǒng)中對(duì)“兩病”患者進(jìn)行疾病類別標(biāo)識(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診用藥費(fèi)用按規(guī)定實(shí)行直接結(jié)算。同時(shí)，建立完善門診用藥長(zhǎng)期處方制度，保障患者用藥需求。
（三）規(guī)范服務(wù)管理。完善醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理。建立“兩病”門診用藥管理制度，對(duì)“兩病”患者實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定服務(wù)醫(yī)師、定處方管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用?？筛鶕?jù)“兩病”參保患者就醫(yī)和用藥分布情況，開(kāi)展按人頭、按病種等多種付費(fèi)方式。堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合，落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)師責(zé)任，加強(qiáng)“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病的健康意識(shí)。
（四）加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)督。健全監(jiān)督舉報(bào)、智能監(jiān)控、信用管理等機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，建立并不斷完善“兩病”門診用藥保障考核評(píng)價(jià)體系，建立日常檢查與定期考核相結(jié)合的管理工作機(jī)制，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，確?；鸢踩?。
（五）定期監(jiān)測(cè)考核。建立定期運(yùn)行分析監(jiān)測(cè)機(jī)制，對(duì)協(xié)議控制主要指標(biāo)定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，跟蹤督察評(píng)估，實(shí)時(shí)掌握“兩病”門診用藥保障機(jī)制運(yùn)行情況，并由專人負(fù)責(zé)。同時(shí)建立完善考核制度，加強(qiáng)日常檢查和定期考核。按照考核辦法每年至少開(kāi)展2次實(shí)地考核，考核結(jié)果作為總額預(yù)算管理基金撥付的主要依據(jù)。
四、保障措施與宣傳
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開(kāi)展“兩病”門診用藥保障工作是黨中央、國(guó)務(wù)院部署的一項(xiàng)重要工作，各地要高度重視，提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實(shí)工作責(zé)任，細(xì)化工作內(nèi)容，制定實(shí)施細(xì)則，從2019年11月30日起開(kāi)始實(shí)施，確保參保居民年內(nèi)享受待遇。
（二）強(qiáng)化協(xié)同配合。各地各有關(guān)部門要各盡其責(zé)、密切配合，通力協(xié)作，不斷完善“兩病”門診用藥保障機(jī)制建設(shè)。醫(yī)療保障部門要積極會(huì)同相關(guān)部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強(qiáng)指導(dǎo)，密切跟蹤工作進(jìn)展，做好待遇支付和日常檢查與考核。財(cái)政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費(fèi)。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，進(jìn)一步健全完善用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，保障藥品供應(yīng)，確?！皟刹 遍T診藥品合理使用。藥品監(jiān)督管理等部門負(fù)責(zé)做好“兩病”用藥生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。
（三）加強(qiáng)系統(tǒng)建設(shè)。根據(jù)“兩病”門診用藥保障工作服務(wù)需要，及時(shí)完善醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)“兩病”就診患者疾病類別標(biāo)識(shí)和醫(yī)保部門對(duì)歷次就診信息查詢以及就診人次、醫(yī)療費(fèi)用、報(bào)銷費(fèi)用、使用藥物等信息的查詢與統(tǒng)計(jì)，方便對(duì)“兩病”患者的管理與服務(wù)。
（四）做好政策宣傳。各地要充分利用報(bào)紙、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體，加強(qiáng)對(duì)“兩病”門診用藥保障工作的宣傳報(bào)道，提高參保人員政策知曉率。同時(shí)，充分利用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，把“兩病”門診用藥保障政策、程序等信息公開(kāi)張貼，確保符合條件的參?；颊呤芤?。
（五）定期統(tǒng)計(jì)上報(bào)。各地要明確專人負(fù)責(zé)“兩病”的管理與推進(jìn)工作，建立聯(lián)絡(luò)員制度，定期統(tǒng)計(jì)“兩病”政策落實(shí)情況，分別按規(guī)定時(shí)間將聯(lián)絡(luò)員信息表（附件1）、實(shí)施細(xì)則出臺(tái)情況表（附件2）和“兩病”門診用藥保障及支付標(biāo)準(zhǔn)政策落實(shí)情況（附件3）上報(bào)省醫(yī)療保障局。
聯(lián)系人：侯亞鳳
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河南省醫(yī)療保障局辦公室2019年11月6日印發(fā)