各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，濟(jì)寧高新區(qū)社會(huì)事業(yè)發(fā)展局、太白湖新區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、濟(jì)寧技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，兗礦集團(tuán)有限公司人力資源服務(wù)中心，市直醫(yī)療保險(xiǎn)各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為深入貫徹落實(shí)省、市“重點(diǎn)工作攻堅(jiān)年”流程再造攻堅(jiān)行動(dòng)安排部署，根據(jù)省醫(yī)保局《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)流程再造的十條意見(jiàn)》（魯醫(yī)保發(fā)〔2020〕26號(hào)）和全省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)“224613”工程具體要求，現(xiàn)就推進(jìn)全市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)流程再造提出以下意見(jiàn)：
??? 一、大力推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)“六統(tǒng)一”
??? （一）推進(jìn)“六統(tǒng)一”縱深實(shí)施。堅(jiān)持申辦材料更少、辦事流程更簡(jiǎn)、辦理時(shí)限更短、服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)“四個(gè)更”的目標(biāo)，大
??? 力實(shí)施流程再造，把該壓減的環(huán)節(jié)全部壓到位、該合并的事項(xiàng)全部合起來(lái)、該下放的業(yè)務(wù)全部放下去，積極推進(jìn)事項(xiàng)名稱、申辦材料、經(jīng)辦方式、辦理流程、辦結(jié)時(shí)限、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”在全市落實(shí)落細(xì)落到位，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化水平。全面完成申辦材料整體精簡(jiǎn)30%以上,辦理時(shí)限整體縮短50%以上，非即時(shí)辦結(jié)事項(xiàng)比國(guó)家規(guī)定時(shí)限壓縮60%以上,醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)等高頻民生事項(xiàng)辦理流程整體壓縮50%以上的目標(biāo)。醫(yī)療費(fèi)手工報(bào)銷由國(guó)家規(guī)定時(shí)限的30個(gè)工作日縮短至9個(gè)工作日。2020年8月底前，除醫(yī)療費(fèi)手工報(bào)銷、個(gè)人賬戶資金提取等暫由現(xiàn)場(chǎng)辦理的事項(xiàng)外，其余事項(xiàng)全部實(shí)現(xiàn)對(duì)公業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”和個(gè)人業(yè)務(wù)“掌上辦”。
??? （二）固化疫情防控期間經(jīng)辦措施。建立完善醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)應(yīng)急管理機(jī)制，對(duì)疫情防控期間的“不見(jiàn)面”辦理系列經(jīng)驗(yàn)做法，認(rèn)真進(jìn)行梳理、總結(jié)、歸納和提升。按照“四個(gè)更”“六統(tǒng)一”的要求，將疫情應(yīng)對(duì)的經(jīng)辦服務(wù)措施上升為常態(tài)化辦事流程,動(dòng)態(tài)調(diào)整經(jīng)辦服務(wù)辦事指南，納入日常經(jīng)辦管理服務(wù)制度，進(jìn)一步優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，提升醫(yī)保經(jīng)辦治理效能。
??? （三）持續(xù)創(chuàng)新服務(wù)方式。優(yōu)化實(shí)體大廳窗口服務(wù)，加快推進(jìn)窗口優(yōu)化整合，大力推行分類綜合柜員制和“一窗受理”服務(wù)模式，2020年8月底前，將分設(shè)的專業(yè)窗口整合為分類綜合窗口，加快實(shí)現(xiàn)全領(lǐng)域無(wú)差別“一窗受理、分類審批、一窗出件”。積極推行自助辦理、全市通辦、委托代辦等服務(wù)方式，建立健全“吐槽找茬”、預(yù)約上門、窗口無(wú)否決權(quán)、告知承諾等服務(wù)機(jī)制，全面落實(shí)首問(wèn)負(fù)責(zé)、一次告知、限時(shí)辦結(jié)、幫辦代辦等服務(wù)制度，為群眾提供“店小二”和保姆式服務(wù)。
??? 二、聚焦流程再造關(guān)鍵領(lǐng)域
??? （四）高質(zhì)量完成重點(diǎn)民生事項(xiàng)流程再造。按照省局統(tǒng)一安排部署，再造醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)流程，通過(guò)省級(jí)醫(yī)保關(guān)系異地轉(zhuǎn)移平臺(tái)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，取消省內(nèi)參保人員往返參保地開(kāi)具參保憑證、郵寄紙質(zhì)轉(zhuǎn)移材料等環(huán)節(jié),將醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦理時(shí)限由國(guó)家規(guī)定時(shí)限45個(gè)工作日縮短至15個(gè)工作日。推進(jìn)門診慢性病省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，在高血壓、糖尿病等14種（類）門診慢性病省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試運(yùn)行的基礎(chǔ)上，完善結(jié)算業(yè)務(wù)系統(tǒng)，擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，2020年12月底前，實(shí)現(xiàn)門診慢性病省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院縣級(jí)行政區(qū)全覆蓋（每個(gè)縣級(jí)行政區(qū)開(kāi)通2家以上）。簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案報(bào)銷流程，取消轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)保部門簽字蓋章環(huán)節(jié)，直接由轉(zhuǎn)出醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診，并上傳轉(zhuǎn)診信息，參保群眾可在轉(zhuǎn)外的省、市所有異地住院聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中自主選擇就醫(yī)，取消固定1家轉(zhuǎn)診醫(yī)院的要求，需多次轉(zhuǎn)診治療的，辦理一次轉(zhuǎn)診手續(xù)后，一年內(nèi)有效。優(yōu)化門診慢性病鑒定流程，對(duì)惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后、血友病（A、B血管性血友病）、再生障礙性貧血、嚴(yán)重精神障礙、冠心?。ㄐ呐K搭橋術(shù)后、支架植入術(shù)后）、血管支架術(shù)后抗凝治療、心臟瓣膜置換術(shù)后、戈謝病、龐貝病、苯丙酮尿癥、0至17周歲腦癱等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童康復(fù)救治和因預(yù)防接種異常反應(yīng)導(dǎo)致的殘疾等13類慢性病，在指定的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨時(shí)鑒定；其他門診慢性病，每月集中鑒定一次，鑒定申請(qǐng)材料交協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)于下月份10日前送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。
??? （五）加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。堅(jiān)持流程再造與標(biāo)準(zhǔn)化的有效銜接,以標(biāo)準(zhǔn)固化流程、規(guī)范行為、評(píng)估質(zhì)量、提升水平。貫徹落實(shí)省局出臺(tái)的醫(yī)療保障服務(wù)滿意度測(cè)評(píng)、協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范、醫(yī)療保障經(jīng)辦示范窗口評(píng)價(jià)規(guī)范、第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指南、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理等級(jí)評(píng)估指南、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議考核規(guī)范等經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，加快推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。
??? （六）打造標(biāo)準(zhǔn)化示范窗口。全面加強(qiáng)業(yè)務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，推動(dòng)省局頒布地方標(biāo)準(zhǔn)的落地實(shí)施。在兗州區(qū)、鄒城市、嘉祥縣、汶上縣4個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)率先開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化窗口示范建設(shè)，適時(shí)在全市推廣，培育一批在全省叫得響的醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化示范窗口，確保在2020年10月底前通過(guò)省局的考核驗(yàn)收。
??? （七）創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”服務(wù)新模式。充分發(fā)揮醫(yī)保連接醫(yī)療、醫(yī)藥和供需雙方的優(yōu)勢(shì)和醫(yī)保支付的基礎(chǔ)作用，按照省局安排部署，針對(duì)疫情防控、失能人員、慢性病群體、困難群眾及60歲以上老人，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障綜合服務(wù)平臺(tái)開(kāi)展在線問(wèn)診、復(fù)診檢查、慢病續(xù)方、在線結(jié)算、幫辦代辦和送藥上門，讓群眾充分享受到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付帶來(lái)的一體化、專業(yè)化、鏈條式服務(wù)。
??? 三、完善流程再造保障措施
??? （八）完善兩個(gè)服務(wù)體系。完善醫(yī)保部門自身經(jīng)辦服務(wù)體系，積極推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務(wù)站（所）建設(shè)。充分利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）便民服務(wù)站點(diǎn)，大力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)向基層延伸，能夠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）受理、辦理的服務(wù)事項(xiàng)全部下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）便民服務(wù)站點(diǎn)辦理，做到“能放必放、應(yīng)放盡放”。加快推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)體系建設(shè)，充分利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)優(yōu)勢(shì)和網(wǎng)絡(luò)，積極推進(jìn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站（所），能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理、辦理的服務(wù)事項(xiàng)全部委托協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。
??? （九）強(qiáng)化信息化支撐。積極配合省局建設(shè)省級(jí)集中的信息交換和共享、異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)保電子憑證及移動(dòng)支付等平臺(tái)，構(gòu)建實(shí)體大廳與網(wǎng)上平臺(tái)、移動(dòng)終端、自助終端、咨詢熱線等互為補(bǔ)充的全方位經(jīng)辦服務(wù)格局，積極引導(dǎo)群眾通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)端辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。加快推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與省政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、政務(wù)信息資源共享交換平臺(tái)對(duì)接，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上“一鏈辦理”。大力推進(jìn)全市醫(yī)療保障核心業(yè)務(wù)區(qū)骨干網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，為實(shí)現(xiàn)在村（社區(qū)）辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)信息共享、業(yè)務(wù)協(xié)同，方便群眾在線查詢、申辦事項(xiàng)提供網(wǎng)絡(luò)支撐。全面推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，不斷擴(kuò)大應(yīng)用范圍和場(chǎng)景，為參保群眾提供高效便捷的醫(yī)保服務(wù)。
??? （十）完善監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量、承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保部門自身經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量“三個(gè)評(píng)價(jià)”制度，按照標(biāo)準(zhǔn)體系，開(kāi)展服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)水平全面提升。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)行風(fēng)建設(shè)部署要求，健全“好差評(píng)”服務(wù)制度，改進(jìn)評(píng)價(jià)方式，拓寬評(píng)價(jià)渠道，定期將服務(wù)情況、參保單位和群眾評(píng)價(jià)、差評(píng)處理結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)，廣泛接受社會(huì)評(píng)價(jià)和媒體監(jiān)督。省局將委托第三方獨(dú)立機(jī)構(gòu)，對(duì)經(jīng)辦服務(wù)工作情況不定期開(kāi)展抽查評(píng)估，市局將建立定期調(diào)度制度，對(duì)各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程再造推進(jìn)情況進(jìn)行調(diào)度，確保各項(xiàng)措施落地見(jiàn)效，打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的“濟(jì)寧品牌”。
濟(jì)寧市醫(yī)療保障局??
2020年6月3日?