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第一條??為加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診慢特病管理，提供更加便捷高效的服務(wù)，保障參保職工的權(quán)益，根據(jù)《平?jīng)鍪谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》（平政辦發(fā)〔2019〕84號）、《平?jīng)鍪泄珓?wù)員醫(yī)療補(bǔ)助管理辦法》（平政辦發(fā)〔2019〕85號）、《平?jīng)鍪衅髽I(yè)職工大額醫(yī)療保險管理辦法》（平政辦發(fā)〔2019〕86號），以及國家、省、市有關(guān)政策規(guī)定，制定本規(guī)程。

第二條??門診慢性特殊疾病是指政策規(guī)定的一些需要長期用藥，病情相對穩(wěn)定，短期內(nèi)無法治愈又不需要住院治療的慢性疾病和特種重大疾?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特病）。

第三條??我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診慢特病共分三大類38種（含新增的5種精神類疾?。?

Ⅰ類（7種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）、慢性再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害、惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植抗排異治療。

Ⅱ類（18種）：精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、慢性腎炎并發(fā)腎功能不全、肝硬化（失代償期）、腦癱、癲癇、心臟病并發(fā)心功能不全、心臟瓣膜置換抗凝治療、急性心肌梗塞介入治療術(shù)后、強(qiáng)直性脊柱炎、重癥肌無力、股骨頭壞死。

Ⅲ類（13種）：高血壓?。á蚣壖耙陨希?、冠心病二級預(yù)防治療、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療）、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、糖尿病伴并發(fā)癥、椎間盤突出、重癥帕金森氏病、支氣管哮喘、血小板減少性紫癜、老年癡呆癥、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）。

第四條??申報對象為參加市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險且患有以上三類疾病的職工。

第二章??待遇認(rèn)定及備案

第五條??待遇認(rèn)定：市醫(yī)保中心委托甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院對市本級參保職工門診慢特病進(jìn)行待遇認(rèn)定，市第四人民醫(yī)院（平?jīng)鍪芯裥l(wèi)生中心）對精神類門診慢特病進(jìn)行待遇認(rèn)定。由醫(yī)院相應(yīng)科室檢查確診，并填寫《平?jīng)鍪斜炯壜毠らT診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（附件1，以下簡稱《申請表》），由醫(yī)院指定醫(yī)師提出門診慢特病治療意見。

備案：參保人員持醫(yī)院開具的《申請表》、一張一寸彩色照片、身份證、社?？?，在市醫(yī)保中心駐政務(wù)大廳109窗口辦理備案，領(lǐng)取《市本級職工門診慢特病處方》（簡稱《慢特病處方》）。

第六條??異地安置、異地長期居住退休、異地工作的參保人員，可持我市或居住地《申請表》，由參保地或居住地三級以上公立綜合醫(yī)院檢查確診填寫后，通過以下方式進(jìn)行備案：

1．由代辦人持本人身份證原件及參保人員身份證復(fù)印件、《申請表》原件在市醫(yī)保中心駐政務(wù)大廳109窗口備案。

2．本人將《申請表》電子照片通過網(wǎng)絡(luò)形式傳送至市醫(yī)保中心駐政務(wù)大廳109窗口；通過網(wǎng)絡(luò)備案后，在報銷時持《申請表》原件在市醫(yī)保中心駐政務(wù)大廳109窗口領(lǐng)取《異地職工門診慢特病備案表》（附件3）。

第七條??患有惡性腫瘤需放化療或白血?。ㄔ僬希?、腎透析的參保職工，可持一年以內(nèi)的住院病歷復(fù)印件在市醫(yī)保中心辦理相關(guān)門診慢特病備案。

第八條??按照診斷結(jié)果互認(rèn)的原則，參保人員可持二級甲等及以上醫(yī)院病歷復(fù)印件、疾病診斷證明及各種檢查結(jié)果（有效期1-3月以內(nèi)，具體時間由認(rèn)定醫(yī)院規(guī)定），經(jīng)指定醫(yī)院核實認(rèn)可后，可作為認(rèn)定依據(jù)。

第九條??參保人員辦理門診慢特病備案時，需由本人或代辦人在《申請表》上簽字確認(rèn)，市醫(yī)保中心同時建立電子檔案。

第十條??門診慢特病自備案之日起生效，備案有效期三年，期滿后仍需繼續(xù)治療的，按原程序重新辦理備案手續(xù)。

第十一條??在門診慢特病備案期內(nèi)，本地居住人員赴異地長期居住、工作或異地人員回平?jīng)鍪泄ぷ魃畹模钟行趦?nèi)的《慢特病處方》或《異地職工門診慢特病備案表》，在市醫(yī)保中心駐政務(wù)大廳109窗口辦理居住地變更登記，并重新?lián)Q領(lǐng)《慢特病處方》或《異地職工門診慢特病備案表》。

第三章??就醫(yī)購藥

第十二條??市內(nèi)居住的參保人員可持《慢特病處方》在市內(nèi)定點醫(yī)院門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開具用藥處方、檢查治療，也可憑定點醫(yī)院、社區(qū)開具的《慢特病處方》在市內(nèi)定點零售藥店購藥。定居市外的參保人員及常駐異地工作人員可在居住地公立醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開具用藥處方、檢查治療。

第十三條??外購藥品管理。定點機(jī)構(gòu)無法購進(jìn)患者需要治療藥品的，由甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第四人民醫(yī)院（精神類藥品）經(jīng)治大夫在《市本級職工基本醫(yī)療保險外購藥品備案表》（附件4）上提出治療意見，在市醫(yī)保中心備案后，可在市外定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購買（異地備案慢特病人員只需持外購處方直接購買）。

第十四條??慢特病處方管理。

1．《慢特病處方》中的診療病歷需加蓋診療機(jī)構(gòu)紅章，診療處方需加蓋售藥機(jī)構(gòu)紅章。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每次售藥后應(yīng)向參保人員提供蓋有收費紅章的發(fā)票（或電子發(fā)票）和加蓋紅章的電子處方（藥店為電腦小票），定點零售藥店提供的發(fā)票應(yīng)載明藥品名稱、單價、數(shù)量、金額及“醫(yī)?！?“非醫(yī)保”類別。

2．每次購買量不超過說明書日服量的12周，外購處方不超過半年。

3．定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)師接診后，需首先核對人員信息，查看參保人員《慢特病處方》的前次治療情況，確定藥品存量不超過一周，再開具后次治療處方。

第四章??結(jié)算管理

第十五條??市本級參保人員經(jīng)認(rèn)定備案后，在市本級二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診慢特病檢查治療、購藥費用，原則上由費用發(fā)生醫(yī)院負(fù)責(zé)初審結(jié)算；在市本級一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、定點零售藥店的門診慢特病檢查治療、購藥費用，由指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（平?jīng)龊推结t(yī)院、平?jīng)龌矢χk思平中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、平?jīng)鍪袣埣踩丝祻?fù)中心醫(yī)院）負(fù)責(zé)初審結(jié)算。

第十六條??按照就近方便的原則，參保人員可自行選擇結(jié)算周期、結(jié)算醫(yī)院。結(jié)算周期可選擇按月、按季度、按半年或按全年方式報銷門診慢特病費用；結(jié)算醫(yī)院可選擇平?jīng)龊推结t(yī)院、平?jīng)龌矢χk思平中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、平?jīng)鍪袣埣踩丝祻?fù)中心醫(yī)院報銷檢查治療、購藥費用。在選擇的結(jié)算期滿后，于次月10日之前將資料交至結(jié)算醫(yī)院。備案有效期內(nèi)，原則上不可變更結(jié)算周期、結(jié)算醫(yī)院。

異地參保人員，可自行選擇結(jié)算周期，選擇一家結(jié)算醫(yī)院（平?jīng)龊推结t(yī)院、平?jīng)龌矢χk思平中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、平?jīng)鍪袣埣踩丝祻?fù)中心醫(yī)院），備案有效期內(nèi)，原則上不可變更結(jié)算周期、結(jié)算醫(yī)院。

第十七條??報銷流程

（一）參保人員在指定醫(yī)院報銷時，需提交以下資料：

1．患者本人的身份證或社?？ㄔ?、身份證和銀行卡復(fù)印件；

2．《慢特病處方》原件；

3．門診收款發(fā)票（或電子發(fā)票）、電子處方、檢查報告單原件；

4．定點零售藥店電腦小票；

5．代辦人除攜以上資料外，還需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件。

（二）醫(yī)院審核資料時，應(yīng)檢查患者提供的《慢特病處方》原件中的診療病歷、診療處方聯(lián)是否完整，發(fā)票、電子處方或電腦小票、處方紅聯(lián)的日期是否一致，且處方紅聯(lián)右上角的編號是否連續(xù)。

（三）負(fù)責(zé)審核結(jié)算的醫(yī)院每月15日前向平?jīng)鍪嗅t(yī)保中心報送結(jié)算資料：

1．市本級職工門診慢特病報銷人員花名冊（附件5、附附件6）一式兩份紙質(zhì)版及電子版；

2．市本級職工門診慢特病醫(yī)療費用審核結(jié)算單（附件7）；

3．門診收款發(fā)票原件、電子處方原件、電腦小票原件、處方紅聯(lián)原件分別粘貼到A4紙上；

（四）市醫(yī)保中心對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報送的資料審核后，在20個工作日內(nèi)對本月費用進(jìn)行復(fù)核結(jié)算，并撥付至定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（五）醫(yī)院在收到費用后，需在5個工作日內(nèi)撥付至患者銀行卡中。

第五章??待遇標(biāo)準(zhǔn)

第十八條?門診慢特病實行按人頭及病種付費的方式，參保人員所發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按病種設(shè)置最高支付限額。

Ⅰ類疾病每人年度累計報銷限額為3萬元，尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）每人年度累計報銷限額為6萬元；

Ⅱ類疾病每人年度累計報銷限額為2萬元；

Ⅲ類疾病每人年度累計報銷限額為1萬元。

第十九條?門診慢特病醫(yī)療費用（除Ⅰ類尿毒癥透析治療）與住院醫(yī)療費用合并計算，報銷總額不超過當(dāng)年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額。申請兩個以上慢特病的，慢特病最高支付限額按申請病種最高限額支付，病種限額不疊加。

第二十條?門診慢特病患者實行與住院患者相同的藥品目錄和診療項目目錄，報銷標(biāo)準(zhǔn)為：扣除自費藥品、自費檢查項目和最高限價以上部分，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷50%，參保職工自付50%，參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保職工，公務(wù)員補(bǔ)助報銷基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)費用的20%。

第二十一條??備案的門診慢特病需要使用談判藥品的，按照談判藥品規(guī)程報銷，不擠占門診慢特病限額，但不得將談判藥品剩余自付部分納入門診慢特病重復(fù)報銷。

第六章??不予報銷的情形

第二十二條??非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或非約定機(jī)構(gòu)治療疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

第二十三條??基本醫(yī)療保險《藥品目錄》《診療項目目錄》《服務(wù)設(shè)施目錄》以外的醫(yī)療費用；與備案病種不一致的醫(yī)療費用；參保人員住院期間發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費用；急診費用。

第二十四條?門診慢特病認(rèn)定前或超期限發(fā)生的費用，門診慢特病超出處方量的費用，參保人員認(rèn)定病種以外的醫(yī)療費用。

第二十五條??發(fā)票、電子處方或電腦小票、處方紅聯(lián)日期不一致，且處方紅聯(lián)右上角的編號不連續(xù)的。

第二十六條??參保人員備案地以外發(fā)生的門診慢特病費用。

第二十七條??網(wǎng)絡(luò)備案的參保人員，未出具《申請表》原件的。

第二十八條??以下情形的參保職工不再享受門診慢特病待遇：

1．經(jīng)定點醫(yī)院認(rèn)定，參保職工病情好轉(zhuǎn)，達(dá)不到門診慢特病治療標(biāo)準(zhǔn)的；

2．參保職工弄虛作假，利用虛假票據(jù)報銷的；

3．參保職工以本人之名為他人治療的，或本人與他人共同以參保職工名義治療的；

4．參保職工出國定居、服刑、亡故或退出醫(yī)保的。

第二十九條??法律法規(guī)及醫(yī)保行政主管部門規(guī)定的其他不予報銷的情形。

第七章??附??則

第三十條?本規(guī)程發(fā)布前已享受門診慢特病待遇的參保人員，繼續(xù)按原備案時限及報銷流程執(zhí)行，原備案時限到期后，按本規(guī)程重新備案。

第三十一條?按原規(guī)程享受待遇人員，在本規(guī)程發(fā)布前發(fā)生的醫(yī)療費用按照原規(guī)程購藥量標(biāo)準(zhǔn)報銷，本規(guī)程發(fā)布之日后發(fā)生的醫(yī)療費用按本規(guī)程購藥量標(biāo)準(zhǔn)報銷。

第三十二條?本規(guī)程由市醫(yī)療保險中心負(fù)責(zé)解釋，自2021年1月1日起施行。

附件：1.?平?jīng)鍪斜炯壜毠らT診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表

4.?市本級職工基本醫(yī)療保險門診慢特病外購藥品備案表

附件1

平?jīng)鍪斜炯壜毠らT診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表

備案機(jī)構(gòu)名稱：平?jīng)鍪嗅t(yī)療保險中心??????????????????????????年???月???日

附件4