各市、縣(區(qū))醫(yī)療保障局，寧東管委會(huì)社會(huì)事務(wù)局:
??? 為統(tǒng)一規(guī)范全區(qū)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，提升醫(yī)療救助保障能力，根據(jù)《社會(huì)救助暫行辦法》（國(guó)務(wù)院令第649號(hào)發(fā)布，國(guó)務(wù)院令第709號(hào)修訂）、《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療救助辦法》(寧夏回族自治區(qū)人民政府令第123號(hào))、《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》(寧政規(guī)發(fā)〔2022〕12號(hào))和《自治區(qū)醫(yī)保局等七部門關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施意見》(寧醫(yī)保發(fā)〔2021〕160號(hào))等有關(guān)規(guī)定，自治區(qū)醫(yī)療保障局研究制定了《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
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自治區(qū)醫(yī)療保障局
2023年8月20日
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附件
寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）
第一章 總則
第一條 為統(tǒng)一規(guī)范和提升全區(qū)醫(yī)療救助管理服務(wù)工作，根據(jù)《社會(huì)救助暫行辦法》（國(guó)務(wù)院令第649號(hào)發(fā)布，國(guó)務(wù)院令第709號(hào)修訂）、《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療救助辦法》( 寧夏回族自治區(qū)人民政府令第123號(hào))、《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》( 寧政規(guī)發(fā)〔2022〕12號(hào))和《自治區(qū)醫(yī)保局等七部門關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施意見》( 寧醫(yī)保發(fā)〔2021〕160號(hào))等有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)程。
第二條 本規(guī)程適用于全區(qū)各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）辦理醫(yī)療救助業(yè)務(wù)。
第三條 本規(guī)程所指醫(yī)療救助業(yè)務(wù)包括醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療救助待遇核撥、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算、醫(yī)療救助費(fèi)用零星報(bào)銷、基金財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)應(yīng)用與維護(hù)、監(jiān)督管理、檔案管理和統(tǒng)計(jì)分析等內(nèi)容。
第四條 我區(qū)醫(yī)療救助實(shí)行市、縣（區(qū)）級(jí)經(jīng)辦、屬地管理的模式，統(tǒng)一救助對(duì)象范圍、統(tǒng)一救助方式、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
第五條 各市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議管理、監(jiān)督及費(fèi)用結(jié)算;醫(yī)療救助待遇審核支付、財(cái)務(wù)管理、稽核監(jiān)督、統(tǒng)計(jì)分析、檔案管理;協(xié)助醫(yī)療保障行政部門做好監(jiān)督檢查、政策宣傳等工作。
第六條 各市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照職責(zé)承擔(dān)的醫(yī)療救助業(yè)務(wù)可以通過(guò)實(shí)體服務(wù)窗口辦理，按照規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、便捷化的目標(biāo)，優(yōu)化流程、精簡(jiǎn)環(huán)節(jié)、縮短時(shí)限、減證便民，規(guī)范醫(yī)療救助業(yè)務(wù)辦理，拓展公共服務(wù)內(nèi)容和渠道，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)全面線上辦理。
第七條 自治區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定全區(qū)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和考核辦法，指導(dǎo)和監(jiān)督全區(qū)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)工作。
第八條 各市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與救助對(duì)象身份認(rèn)定相關(guān)部門加強(qiáng)溝通，做好救助對(duì)象信息傳遞，原則上能通過(guò)信息共享交換獲取的信息，不得要求救助對(duì)象提供。
第九條 各市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)監(jiān)管，明確崗位職責(zé)，實(shí)行崗位權(quán)限設(shè)置，建立異常業(yè)務(wù)審查、處理機(jī)制，建立逐級(jí)審批制度，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)控制，業(yè)務(wù)辦理實(shí)施全程痕跡管理。
第二章 救助對(duì)象資格確認(rèn)
第十條具有自治區(qū)戶籍的下列救助對(duì)象，可以獲得醫(yī)療救助：
（一）特困人員；
（二）孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童）；
（三）最低生活保障對(duì)象；
（四）高齡低收入老年人；
（五）低保邊緣家庭成員；
（六）享受國(guó)家定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象；
（七）納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口；
（八）已脫貧人口因病返貧致貧救助對(duì)象；
（九）因病致貧重病患者；
（十）自治區(qū)人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
第十一條特困人員、最低生活保障對(duì)象、高齡低收入老年人、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定、邊緣易致貧、突發(fā)嚴(yán)重困難）、已脫貧人口等6類救助對(duì)象身份信息，分別由自治區(qū)民政、鄉(xiāng)村振興部門向自治區(qū)醫(yī)保部門推送認(rèn)定信息，自治區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)據(jù)此對(duì)有效信息進(jìn)行自動(dòng)標(biāo)識(shí)。
孤兒、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、因病致貧重病患者由市、縣（區(qū)）相關(guān)部門進(jìn)行身份認(rèn)定，各市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依據(jù)身份認(rèn)定文件做好醫(yī)保信息系統(tǒng)資格維護(hù)。
第十二條 符合條件的醫(yī)療救助對(duì)象完成參保登記、繳費(fèi)后可享受醫(yī)療救助待遇。待遇生效時(shí)間為救助對(duì)象身份認(rèn)定相關(guān)部門確認(rèn)的人員身份開始日期，待遇停止時(shí)間為救助對(duì)象身份認(rèn)定相關(guān)部門確認(rèn)的人員身份結(jié)束日期。一個(gè)住院周期內(nèi)，獲取救助對(duì)象有效身份的，本次住院費(fèi)用可享受醫(yī)療救助。
第三章 醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)
第十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度要求核發(fā)醫(yī)療救助待遇。對(duì)已完成身份認(rèn)定后的救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病及住院治療費(fèi)用，在扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支出后，對(duì)符合醫(yī)療保障基金支付范圍的個(gè)人自付費(fèi)用（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以下部分），給予救助。
救助對(duì)象需轉(zhuǎn)診治療的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予救助。參保人員因急診搶救就醫(yī)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求上傳“急診”標(biāo)志后，視同已備案，屬按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的情形?！捌渌缡∨R時(shí)外出就醫(yī)人員”異地就醫(yī)備案類型，屬未按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的情形。
第十四條 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重、符合條件的救助對(duì)象，根據(jù)類別實(shí)施分類救助。門診慢特病和住院救助共用年度救助限額。醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)如下:
（一）特困人員、孤兒。給予100%救助，不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)，年度救助限額5萬(wàn)元；對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診的，經(jīng)三重制度綜合保障后，年度累計(jì)剩余政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用仍超過(guò)3000元以上的費(fèi)用，給予70%的傾斜救助，年度傾斜救助限額為11萬(wàn)元。
（二）最低生活保障對(duì)象、高齡低收入老年人、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口。給予80%救助，不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)，年度救助限額5萬(wàn)元；對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診的，經(jīng)三重制度綜合保障后，年度累計(jì)剩余政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用仍超過(guò)3000元以上的費(fèi)用，給予70%的傾斜救助，年度傾斜救助限額為11萬(wàn)元。
（三）低保邊緣家庭成員。年度累計(jì)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付超過(guò)3000元以上的費(fèi)用，給予70%救助，救助限額為16萬(wàn)元。
（四）因病返貧致貧救助對(duì)象。年度累計(jì)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付超過(guò)5000元以上的費(fèi)用，按照 70%比例給予救助，年度救助限額為16萬(wàn)元。
（五）因病致貧重病患者。年度累計(jì)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付超過(guò)7000元以上的費(fèi)用，給予60%救助，救助限額為16萬(wàn)元。
第四章 醫(yī)療救助待遇結(jié)算
第十五條 醫(yī)療救助對(duì)象在自治區(qū)內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“一站式”直接結(jié)算。自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)已標(biāo)識(shí)身份的救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診結(jié)算時(shí)，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助待遇通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)行“一站式”直接結(jié)算。
第十六條 醫(yī)療救助對(duì)象在自治區(qū)外就醫(yī)，按異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算流程處理。醫(yī)療救助對(duì)象在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)療救助基金結(jié)算范圍的，通過(guò)國(guó)家、自治區(qū)異地就醫(yī)平臺(tái)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)“一站式”直接結(jié)算。醫(yī)療救助基金與異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算按照國(guó)家和自治區(qū)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十七條自治區(qū)內(nèi)救助對(duì)象的戶籍關(guān)系所屬地與基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系所在地不一致的，原則上由基本醫(yī)保參保關(guān)系所在地負(fù)責(zé)救助。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，戶籍所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在下一年度集中繳費(fèi)期內(nèi)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入。
第十八條 寧夏戶籍參加了自治區(qū)外基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象，向戶籍關(guān)系所在地市、縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）提出救助申請(qǐng)，需補(bǔ)充提供參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)有關(guān)憑證，戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)救助。
第十九條救助對(duì)象發(fā)生門診慢特病或住院之前，相關(guān)部門已經(jīng)認(rèn)定身份，但由于信息推送延遲等原因造成未按政策享受醫(yī)療救助待遇”的情形，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)救助對(duì)象身份認(rèn)定部門出具有關(guān)證明，予以補(bǔ)報(bào)。
第二十條 醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷業(yè)務(wù)實(shí)行三級(jí)審核，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)初審、復(fù)審、審批三級(jí)審核后，按相關(guān)程序辦理資金撥付手續(xù)。
第二十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)人申辦零星報(bào)銷的資料進(jìn)行審核，資料完整有效、且符合醫(yī)療救助政策范圍的，應(yīng)當(dāng)受理、登記并出具受理回執(zhí)，進(jìn)入受理程序；資料不完整的，或不符合醫(yī)療救助政策范圍的，應(yīng)當(dāng)退回資料并向申請(qǐng)人一次性告知原因。
第二十二條 醫(yī)療救助對(duì)象未能進(jìn)行醫(yī)療救助費(fèi)用“一站式”直接結(jié)算的，救助對(duì)象向?qū)俚剜l(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處申請(qǐng)救助。醫(yī)療救助對(duì)象提供如下材料：
1.戶口簿復(fù)印件；
2.本人社保卡(需開通金融功能，未開通的提供本人身份證、銀行卡)，代辦的同時(shí)提供代辦人身份證;
3.基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的結(jié)算單；
4.醫(yī)院發(fā)票、費(fèi)用清單、出院記錄（出院證）。
第二十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到醫(yī)療救助對(duì)象申請(qǐng)零星報(bào)銷之日起30個(gè)工作日內(nèi)核準(zhǔn)其享受的醫(yī)療救助金額并發(fā)放到位。
第五章 基金財(cái)務(wù)管理
第二十四條 醫(yī)療救助基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，納入地級(jí)市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，單獨(dú)設(shè)立支出戶，實(shí)行專賬管理、分賬核算、?？顚Ｓ?，嚴(yán)格按《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療救助基金管理暫行辦法》抓好落實(shí)。
第二十五條?醫(yī)療救助基金按照“市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支、分級(jí)管理、權(quán)責(zé)結(jié)合、缺口分擔(dān)”的原則進(jìn)行籌集，在全區(qū)范圍內(nèi)按照統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一救助標(biāo)準(zhǔn)使用和管理。
第二十六條各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)按照財(cái)政預(yù)算編制要求，根據(jù)市轄區(qū)內(nèi)救助對(duì)象人數(shù)、救助水平、門診住院相關(guān)費(fèi)用、滾存結(jié)余等有關(guān)數(shù)據(jù)，認(rèn)真測(cè)算年度地級(jí)市醫(yī)療救助補(bǔ)助資金需求，及時(shí)報(bào)同級(jí)財(cái)政部門審核后，科學(xué)合理安排醫(yī)療救助補(bǔ)助資金預(yù)算，組織全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。
第二十七條各級(jí)醫(yī)療保障部門嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療救助支出戶使用范圍，不得違規(guī)擠占、挪用醫(yī)療救助基金，每年度末，及時(shí)將支出戶的余額和利息收入按規(guī)定全額上繳，不得私自留存和占用。
第二十八條?醫(yī)療救助基金使用獨(dú)立財(cái)務(wù)賬套核算，按月、季、年編報(bào)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表；建立定期對(duì)賬制度，各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)按照財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度按月與財(cái)政部門進(jìn)行對(duì)賬。每年按規(guī)定向自治區(qū)報(bào)送醫(yī)療救助基金年度執(zhí)行分析報(bào)告，同步納入績(jī)效管理范疇。
第二十九條各級(jí)醫(yī)療保障部門建立健全醫(yī)療救助基金績(jī)效管理制度，制定績(jī)效目標(biāo)和相應(yīng)的指標(biāo)體系，并在基金運(yùn)行期間按照績(jī)效目標(biāo)對(duì)基金使用情況開展跟蹤監(jiān)督和績(jī)效評(píng)價(jià)。
第六章 監(jiān)督管理
第三十條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期與本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)接，清理結(jié)算醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”直接結(jié)算的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，確保救助對(duì)象及時(shí)享受待遇。
第三十一條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，對(duì)本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為救助對(duì)象提供醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理。
第三十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療救助基金相關(guān)制度、政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療救助基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療救助基金使用不規(guī)范的行為。
第七章 檔案管理和統(tǒng)計(jì)分析
第三十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需對(duì)獲取的醫(yī)療救助業(yè)務(wù)資料和醫(yī)療救助對(duì)象個(gè)人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將業(yè)務(wù)資料和個(gè)人信息用于管理醫(yī)療救助業(yè)務(wù)以外的其他用途。
第三十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好醫(yī)療救助資料收集、整理、立卷、歸檔，確保檔案齊全、完整、有效。
第三十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定，分類做好屬地醫(yī)療救助費(fèi)用支出統(tǒng)計(jì)月報(bào)、季報(bào)等工作。
第八章 附則
第三十六條?本辦法下列用語(yǔ)的含義：
（一）納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口,是指納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測(cè)范圍的脫貧不穩(wěn)定、邊緣易致貧和突發(fā)嚴(yán)重困難人口；
（二）因病返貧致貧救助對(duì)象是指已脫貧人口中，年度門診慢特病和住院費(fèi)用，扣除基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付部分，剩余合規(guī)費(fèi)用超過(guò)20000元的確定為因病返貧致貧救助對(duì)象。
（三）因病致貧重病患者,是指不符合最低生活保障對(duì)象、特困人員或者低保邊緣家庭成員條件,但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者。
第三十七條 本規(guī)程自2023年9月1日施行。
第三十八條 本規(guī)程由寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。規(guī)程未列明事項(xiàng)按國(guó)家和自治區(qū)醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，國(guó)家和自治區(qū)有新規(guī)定的從其規(guī)定。