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各縣（市）醫(yī)療保障局、扶貧辦、財(cái)政局、衛(wèi)健委：

?? 市醫(yī)療保障局、市扶貧辦、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委制訂了《合肥市貧困人口綜合醫(yī)療保障待遇實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

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合肥市醫(yī)療保障局?????合肥市扶貧開(kāi)發(fā)工作辦公室?

合肥市財(cái)政局?????????合肥市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2020年1月30日

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合肥市貧困人口綜合醫(yī)療保障待遇實(shí)施細(xì)則

第一條??為全面落實(shí)貧困人口綜合醫(yī)療保障政策，切實(shí)做好醫(yī)保扶貧工作，根據(jù)《安徽省健康脫貧綜合醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則》（皖政辦秘〔2017〕56號(hào)）《安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實(shí)施方案》（皖衛(wèi)財(cái)〔2016〕22號(hào)）《安徽省醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕1號(hào)）、《合肥市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（合政秘〔2019〕88號(hào)）等文件規(guī)定，制定本細(xì)則。

第二條??貧困人口綜合醫(yī)療保障的對(duì)象為扶貧部門確認(rèn)的農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡(jiǎn)稱貧困人口）。貧困人口綜合醫(yī)療保障對(duì)象實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，與扶貧部門貧困人口信息保持一致。

第三條??貧困人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）門診待遇。

1.普通門診待遇。貧困人口在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）發(fā)生的普通門診費(fèi)用納入報(bào)銷。普通門診不設(shè)起付線，年度報(bào)銷限額200元，單次限額20元（村衛(wèi)生室）、50元（衛(wèi)生院），實(shí)際報(bào)銷比例為70%。納入兜底保障限額內(nèi)普通門診費(fèi)用為600元。

2.大額普通門診待遇。貧困人口在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次200元以上普通門診費(fèi)用納入報(bào)銷。大額普通門診起付線500元，報(bào)銷比例60%，報(bào)銷限額2000元。納入兜底保障限額內(nèi)大額普通門診費(fèi)用為4500元。

3.常見(jiàn)慢性病。貧困人口在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，免起付線，在病種年度限額內(nèi)實(shí)際報(bào)銷比例提高至75%。

4.特殊慢性病。貧困人口在省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，免起付線，參照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。原基本醫(yī)保個(gè)別病種較高補(bǔ)償待遇政策繼續(xù)執(zhí)行。

（二）普通住院待遇。貧困人口在縣域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級(jí)醫(yī)院、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線分別為100元、300元、500元、1000元，基金支付比例分別為90%、85%、80%、75%，合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用保底比例分別為80%、70%、65%、60%。特殊慢性病住院治療以及按照要求逐級(jí)轉(zhuǎn)診的，保底補(bǔ)償比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)。封頂線30萬(wàn)元。

（三）重大疾病按病種付費(fèi)。執(zhí)行貧困人口重大疾病按病種付費(fèi)目錄，在市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療實(shí)行按病種付費(fèi)，補(bǔ)償比提高到70%。按照要求實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診的，補(bǔ)償比再提高5個(gè)百分點(diǎn)。

第四條??大病保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。起付線為0.75萬(wàn)元，起付線以上至5萬(wàn)元（含，下同）、5-10萬(wàn)元、10-20萬(wàn)元、20萬(wàn)元以上，累計(jì)分段報(bào)銷比例分別比普通居民報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。貧困人口大病保險(xiǎn)不設(shè)封頂線。

第五條??醫(yī)療救助待遇按下列規(guī)定執(zhí)行。

（一）住院和特殊病門診救助。貧困人口住院和特殊病門診醫(yī)藥費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，按70%比例救助，年度封頂3萬(wàn)元。

（二）重特大疾病醫(yī)療救助。經(jīng)住院和慢性病門診救助后，貧困人口負(fù)擔(dān)的費(fèi)用仍然較高的，再分段按比例給予救助：個(gè)人自付0.5-2萬(wàn)元、2-6萬(wàn)元、6-12萬(wàn)元、12萬(wàn)元以上，分段救助比例40%、50%、60%、70%，年度封頂8萬(wàn)元。

（三）上述兩項(xiàng)救助金額不低于合規(guī)醫(yī)藥總費(fèi)用的10%，不超過(guò)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后剩余合規(guī)費(fèi)用。

第六條??“351”兜底保障。貧困人口在省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的限額內(nèi)門診費(fèi)用、住院（含特殊慢性病門診）合規(guī)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助政策補(bǔ)償后，在省內(nèi)縣域內(nèi)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人年度自付封頂額分別為0.3萬(wàn)元、0.5萬(wàn)元和1.0萬(wàn)元，超過(guò)部分合規(guī)費(fèi)用由政府兜底保障。個(gè)人自付封頂額按照貧困人口年度內(nèi)就診最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。

第七條??“180”門診慢性病補(bǔ)充保障。貧困人口常見(jiàn)慢性病門診限額內(nèi)經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后的自付部分、超出限額外個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用，以及特殊慢性病比照住院報(bào)銷后自付合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)“三保障一兜底”綜合醫(yī)保補(bǔ)償后的剩余合規(guī)費(fèi)用，再按照80%比例報(bào)銷。

第八條??貧困人口個(gè)人參保費(fèi)用由醫(yī)療救助資金按照規(guī)定給予全額或定額補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局、市扶貧辦提出意見(jiàn)報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第九條??貧困人口就診實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍與基本醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。按照《安徽省農(nóng)村貧困人口分級(jí)診療辦法（試行）》規(guī)定，貧困人口就診實(shí)行定點(diǎn)診療、基層首診、分級(jí)轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診。原則上在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，縣域外轉(zhuǎn)診實(shí)行備案管理。除急診、急救外，未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不納入綜合醫(yī)保報(bào)銷范圍。貧困人口不服從分級(jí)診療管理，以及達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)不愿出院或不服從雙向轉(zhuǎn)診管理的，不享受綜合醫(yī)保政策。

第十條??貧困人口綜合醫(yī)保保障待遇執(zhí)行《安徽省健康脫貧綜合醫(yī)療保障負(fù)面清單》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕7號(hào)）、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2019年版）》《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》（皖醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕10號(hào)）和《安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)負(fù)面清單》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號(hào)）等規(guī)定。合規(guī)費(fèi)用的界定按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十一條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依據(jù)國(guó)家和省公布的病種臨床路徑，將貧困人口住院治療全部納入臨床路徑管理，實(shí)行按病種付費(fèi)。因醫(yī)療機(jī)構(gòu)截留病人或無(wú)故拖延治療時(shí)間，不合理檢查、施治、用藥等導(dǎo)致的過(guò)度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，不納入綜合醫(yī)保范圍，情節(jié)嚴(yán)重的取消基本醫(yī)保定點(diǎn)資格。

第十二條??國(guó)家、省貧困人口綜合醫(yī)療保障政策有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。本細(xì)則自2020年1月1日起執(zhí)行，原《合肥市貧困人口綜合醫(yī)療保障待遇實(shí)施細(xì)則》（合醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號(hào)）不再執(zhí)行。

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附件：1.安徽省健康脫貧綜合醫(yī)療保障負(fù)面清單；

　　　2.安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)負(fù)面清單。

附件1

安徽省健康脫貧綜合醫(yī)療保障負(fù)面清單

根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實(shí)施意見(jiàn)》（皖政〔2016〕68號(hào)）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)健康脫貧綜合醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則的通知》（皖政辦秘〔2017〕56號(hào)）等文件精神制定本《清單》，《清單》內(nèi)的費(fèi)用不納入健康脫貧綜合醫(yī)療保障范圍，分別由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、貧困人口患者全部自行承擔(dān)。

一、由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收住入院，或?qū)⒎铣鲈簶?biāo)準(zhǔn)應(yīng)予出院的患者繼續(xù)滯留住院的，或不具備基本診治條件而截留患者住院的；

2.非診療需要，進(jìn)行過(guò)度檢查治療發(fā)生的費(fèi)用；違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范超劑量、超品種用藥的；

3.患者住院期間，由醫(yī)生開(kāi)具處方讓患者到院外指定藥房購(gòu)藥產(chǎn)生的費(fèi)用（特殊情況除外）；

4.違反醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、私立項(xiàng)目收費(fèi)的；

5.將基本醫(yī)保目錄外藥品和診療項(xiàng)目串換為目錄內(nèi)支付的費(fèi)用；

6.將生活用品、保健食品和用品串換成基本醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用；

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者串通或者冒用建檔立卡貧困參保人員身份產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；

8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具虛假醫(yī)學(xué)證明或偽造病歷、處方、收費(fèi)票據(jù)產(chǎn)生的費(fèi)用；

9.醫(yī)療事故造成的醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后明確責(zé)任，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的相應(yīng)比例費(fèi)用；

10.使用臨床實(shí)驗(yàn)類藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用；

11.其他違反貧困人口綜合醫(yī)療保障管理規(guī)定產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

二、由貧困人口患者承擔(dān)的費(fèi)用

1.在非協(xié)議或暫停協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用（急診急救除外）；

2.符合出院標(biāo)準(zhǔn)或向下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診條件，拒不出院或轉(zhuǎn)診產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用；

3.患者經(jīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房治療后，符合轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療的，因患者或家屬不愿意轉(zhuǎn)科所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；

4.入住特需病房、干部病房、VIP病房、使用高值耗材等產(chǎn)生的超過(guò)基本醫(yī)療保障支付限額的費(fèi)用；

5.膳食費(fèi)、交通費(fèi)（含救護(hù)車費(fèi)）、生活護(hù)理費(fèi)和其他特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)；

6.個(gè)人自行要求的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用；

7.基本醫(yī)保規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用；單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用；中藥配方顆粒費(fèi)用；

8.各類器官、組織移植的器官源和組織源費(fèi)用；

9.各類非功能性整形與美容等產(chǎn)生的費(fèi)用；

10.其他違反貧困人口綜合醫(yī)療保障管理規(guī)定產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

附件2

安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)

負(fù)面清單

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