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各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各部門，各直屬機構(gòu)：

《合肥市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險實施細(xì)則》已經(jīng)2019年12月27日市政府第48次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

2019年12月31日

合肥市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和

大病保險實施細(xì)則

第一章??總????則

第一條??為統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，保障參保人員基本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號）、《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細(xì)則（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號）等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，堅持政府補助與個人籌資相結(jié)合的原則，堅持保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)的原則，實行統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一基金管理。

第三條??本細(xì)則適用于合肥市行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險監(jiān)督管理工作。

第四條??各級人民政府應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，逐步加大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金投入，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提供經(jīng)費保障，并按照規(guī)定納入各級財政預(yù)算安排。

第五條??市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策制定、組織實施和監(jiān)督管理等工作。

醫(yī)療保障基金管理機構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記、就醫(yī)管理、待遇支付和基金管理等經(jīng)辦工作。

教育部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生參保組織工作。

財政部門負(fù)責(zé)落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶管理、預(yù)算安排和撥付等工作。

稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民個人醫(yī)療保險費征收管理工作。

民政部門負(fù)責(zé)特困供養(yǎng)人員、社會散居孤兒、低保對象、低收入家庭、因病致困家庭收入認(rèn)定工作。

衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)計劃生育特殊家庭認(rèn)定及醫(yī)療行為監(jiān)督管理工作。

扶貧部門負(fù)責(zé)建檔立卡貧困人口身份認(rèn)定工作。

發(fā)展改革、公安、審計、市場監(jiān)管、殘聯(lián)等部門，按照各自工作職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。

第六條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇應(yīng)當(dāng)根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、居民收入水平、醫(yī)療服務(wù)水平和基金運行情況以及國家和省相關(guān)規(guī)定適時調(diào)整，由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。

第二章??參保繳費

第七條??本市范圍內(nèi)未參加職工基本醫(yī)療保險的下列人員，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：

（一）本市戶籍城鄉(xiāng)居民；

（二）持有本市居住證，在原籍未參加基本醫(yī)療保險的人員和其未成年子女；

（三）各類在校學(xué)生；

（四）隨在本市工作外籍專家共同生活的未成年子女。

第八條??每年9月1日至12月31日為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中參保繳費期。在集中參保繳費期內(nèi)參保登記并足額繳費的，自次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。

新生入學(xué)當(dāng)年在集中參保期繳納下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，自入學(xué)之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。

第九條??下列人員可以補辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，按照規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。其他未在集中參保期參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員不予補辦參保手續(xù)。

（一）一周歲以內(nèi)嬰兒自出生之日起3個月內(nèi)辦理參保繳費的，自出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇；超過3個月參保繳費的，自繳費之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。

（二）退役士兵、刑滿釋放人員辦理參保繳費的，自繳費之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。

（三）持有《精神障礙患者救助卡》的精神障礙患者辦理參保繳費的，享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。

（四）參保人員在停止繳納職工基本醫(yī)療保險1個月內(nèi)接續(xù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，自繳費之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。

（五）國家和省醫(yī)療保障部門規(guī)定的可以延長參保繳費期的人員，自繳費之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。

第十條??城鄉(xiāng)居民由戶籍地或居住地社區(qū)（村）居民委員會組織參保登記；各類在校學(xué)生由所在學(xué)校協(xié)助組織參保登記。新生兒在戶籍所在地或監(jiān)護人居住地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）辦理參保繳費手續(xù)；其他符合補辦參保規(guī)定的人員在市、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)。

醫(yī)療救助重點救助對象個人繳費部分，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金按照規(guī)定全額或定額補助。

第三章??基本醫(yī)療保險

第十一條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院待遇、門診待遇和其他醫(yī)療保險待遇。一個年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金累計最高支付30萬元/人。

第十二條??住院待遇。參保人員在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按照下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）普通住院。普通住院設(shè)置起付線，起付線以下費用由個人自付，起付線以上、基金支付限額以內(nèi)的費用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和個人按比例分擔(dān)。

1.起付線和基金支付比例。參保居民在一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級和縣級醫(yī)院、市三級醫(yī)院、省屬三級醫(yī)院住院治療的，起付線分別為200元、500元、700元、1000元，基金支付比例分別為90%、85%、80%、75%。

參保居民到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機構(gòu)起付線增加1倍，基金支付比例降低5個百分點。

2.住院起付線減免。

（1）參保學(xué)生、18周歲及以下居民住院起付線減半。

（2）惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊疾病患者，在同一醫(yī)療機構(gòu)住院的，一個參保年度內(nèi)只設(shè)一次起付線。

（3）貧困人口在縣域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級醫(yī)院、市級醫(yī)院、省級醫(yī)院住院起付線分別為100元、300元、500元、1000元。

（4）實行雙向轉(zhuǎn)診的，免除上轉(zhuǎn)首次及下轉(zhuǎn)第二次住院起付線。

3.保底報銷待遇。普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用（不含住院起付線）實行保底報銷，報銷比例為45%。

（二）按病種分組付費住院待遇。參保居民執(zhí)行按病種分組付費不設(shè)起付線，不限定藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄。按病種（含按疾病相關(guān)分組）付費辦法由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門按照省相關(guān)規(guī)定另行制定。

（三）日間手術(shù)、放化療待遇。日間手術(shù)、放化療發(fā)生的醫(yī)療費用，納入住院管理。

第十三條??門診待遇按照以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）基層普通門診。居民在參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下同）、一體化管理的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）發(fā)生的普通門診費用，醫(yī)?；鸢凑?0%比例支付，單次最高支付限額分別為50元、20元，年度基金累計最高支付100元/人。

貧困人口普通門診年度基金累計最高支付200元/人，限額內(nèi)實際報銷比例為70%。

（二）大額普通門診。一個年度內(nèi)，參保居民在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)普通門診（不含慢性病門診）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，單次達到200元且年度累計超過500元的，超過部分醫(yī)?；鸢凑?0%比例支付，年度基金累計最高支付2000元/人。

（三）大學(xué)生普通門診。在校大學(xué)生普通門診可以按照50元/人標(biāo)準(zhǔn)由學(xué)校包干使用，不再享受基層普通門診和大額普通門診待遇。

（四）慢性病門診。參保居民患有我市規(guī)定的門診慢性病病種，可以申請慢性病門診待遇。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門另行制定。

（五）高血壓糖尿病門診用藥保障。參保居民高血壓、糖尿病患者，需要門診長期治療但未達到門診慢性病標(biāo)準(zhǔn)的，納入高血壓糖尿病門診用藥保障范圍。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門另行制定。

第十四條??其他醫(yī)療保險待遇。

（一）住院分娩補助。參保產(chǎn)婦住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用定額補助1200元。產(chǎn)婦在妊娠期或分娩期因并發(fā)癥住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用，按照同類別醫(yī)院住院醫(yī)療保險待遇執(zhí)行，不再享受分娩定額補助。

（二）殘疾人輔助器具補助。殘疾人裝配輔助器具按照裝配費用的50%比例給予補助，補助周期為五年。下肢殘疾人裝配下肢假肢，每具大腿假肢最高補助2000元，每具小腿假肢最高補助1000元；7周歲及以下聽力障礙兒童配備助聽器，每只最高補助3500元。

符合規(guī)定的殘疾人，憑殘疾人證復(fù)印件、輔助器具裝配單及發(fā)票在參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理補助手續(xù)。

（三）捐贈器官或組織手術(shù)。參保居民捐贈器官或組織發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關(guān)費用），由醫(yī)療保險基金全額支付。

第十五條??參保居民在市外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，應(yīng)當(dāng)按照《合肥市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》辦理備案、轉(zhuǎn)診等相關(guān)手續(xù)。省外就醫(yī)起付線按照當(dāng)次住院總費用20%計算（不足2000元的按照2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例為60%；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報銷比例為50%。

第四章??大病保險

第十六條?參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民（含在校大學(xué)生）全部納入大病保險保障范圍，享受大病保險待遇時間與基本醫(yī)療保險待遇時間一致。

第十七條??參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用及慢性病門診醫(yī)療費用，在享受基本醫(yī)療保險待遇后，一個年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用（不含基本醫(yī)療保險起付線）累計超過大病保險起付線部分，由大病保險給予保障。

第十八條??城鄉(xiāng)居民大病保險起付線為1.5萬元，貧困人口在省內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用大病保險起付線為0.75萬元。城鄉(xiāng)居民大病保險不設(shè)封頂線。

第十九條??大病保險實行分段按比例支付，起付線以上（不含本數(shù)，下同）5萬元以下（含本數(shù)，下同）報銷60%、5萬元以上10萬元以下報銷70%、10萬元以上20萬元以下報銷75%、20萬元以上報銷85%。貧困人口大病保險分段支付比例分別提高5個百分點。

第五章??就醫(yī)服務(wù)

第二十條??城鄉(xiāng)居民就醫(yī)按照《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》、《安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險負(fù)面清單》、《安徽省基本醫(yī)療保險慢性病門診用藥目錄》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照規(guī)定實行醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，建立健全協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入退出機制，實行動態(tài)管理。協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，認(rèn)真履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，規(guī)范診療行為，嚴(yán)格掌握疾病入院指征和住院標(biāo)準(zhǔn)，因病施治，合理用藥。醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法由市醫(yī)療保障部門會同市財政、市衛(wèi)生健康部門另行制定。

第二十二條??協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范要求，完善醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)，與醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)對接并實時傳輸診療信息、費用信息、醫(yī)療保險智能監(jiān)控信息。

第二十三條??參保居民持社會保障卡（或二代身份證、其他有效身份證件）在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用，基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，個人自付部分由個人在醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算。

第二十四條??推進基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)參保人員合理就診，規(guī)范就醫(yī)。不通過縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)診或不符合轉(zhuǎn)診條件（非重大疾病或疑難雜癥）在市級、省級醫(yī)院住院治療的，起付線增加1倍、基金支付比例分別降低5個、10個百分點（急診搶救除外）。

鼓勵參保人員與家庭醫(yī)生簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)?；鸶鶕?jù)服務(wù)內(nèi)容給予適當(dāng)補貼。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同市財政、市衛(wèi)生健康部門另行制定。

急診急救病人、70歲以上老年人、0-3歲嬰幼兒在全市范圍內(nèi)可以按照“就近就醫(yī)”原則選擇定點醫(yī)療機構(gòu)診治。

第六章??基金管理

第二十五條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)當(dāng)支付費用及時足額撥付，提高基金使用效率。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)余動態(tài)監(jiān)測機制，建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，防范基金風(fēng)險。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支、分級核算管理，具體考核補虧辦法由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門另行制定。

第二十六條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金由居民個人繳費、政府配套補助資金、基金利息收入和其他收入組成。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理、?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占、挪用。

堅持城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支運行情況信息公開制度，建立健全基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度，加強基金收支管理，強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督。

第二十七條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行總額控制下的按病種、按人頭、按床日、按項目等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合式支付方式，有效控制醫(yī)療費用增長。

第七章?經(jīng)辦管理

第二十八條??建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)市、縣（市）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）實時聯(lián)網(wǎng)，滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息發(fā)布、參保繳費、看病報銷、統(tǒng)計分析、投訴舉報、監(jiān)督管理、智能審核監(jiān)控、費用審核撥付和一站式結(jié)算等管理和服務(wù)需要。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險移動支付繳費系統(tǒng)，方便居民參保繳費。

第二十九條??市醫(yī)療保障部門制定全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理制度、經(jīng)辦流程、工作標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范，推進經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升服務(wù)質(zhì)量和水平。

第三十條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險按照相關(guān)規(guī)定，可以委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦或承辦。商業(yè)保險機構(gòu)按照“收支平衡、保本微利、自負(fù)盈虧”原則承辦居民大病保險，醫(yī)療保障基金管理機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實行合同管理。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦考核管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第八章??附????則

第三十一條?住院政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用指符合“兩個目錄”和“負(fù)面清單”規(guī)定納入報銷范圍的醫(yī)藥費用。城鄉(xiāng)居民大病保險合規(guī)醫(yī)藥費用指符合“負(fù)面清單”規(guī)定的醫(yī)藥費用。

第三十二條?本辦法由市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第三十三條?本辦法自2020年1月1日起施行，有效期1年。

安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險負(fù)面清單

抄送：市委各部門，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市法院、檢察院，合肥警備區(qū)，各人民團體，各民主黨派。