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自治區(qū)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康委員會關(guān)于將三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)納入醫(yī)保支付的通知》（寧醫(yī)保發(fā)〔2020〕69號）有關(guān)精神，為了進(jìn)一步明確我區(qū)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)工作申報流程，統(tǒng)一各醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)工作申報流程

（一）申報機(jī)構(gòu)基本條件：符合《寧夏回族自治區(qū)申請開展日間手術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本條件》（詳見寧醫(yī)保發(fā)〔2020〕69號）的區(qū)內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）申報受理時間：本次申報集中受理時間截至7月31日。此后將于每年6月、12月集中受理2次，逾期不予受理。

（三）申報流程

1.項(xiàng)目申報。符合條件、且有意向開展日間手術(shù)項(xiàng)目并申請納入醫(yī)保支付的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照寧醫(yī)保發(fā)〔2020〕69號明確的《寧夏回族自治區(qū)日間手術(shù)病種及推薦術(shù)式目錄》范圍（將根據(jù)國家和自治區(qū)有關(guān)政策及時更新并擴(kuò)大范圍），自主選擇有能力開展的日間手術(shù)的病種及術(shù)式，并逐項(xiàng)準(zhǔn)備相關(guān)佐證材料，在規(guī)定時間內(nèi)報送至自治區(qū)衛(wèi)生健康委醫(yī)政藥政管理處(電子版需同步發(fā)送至郵箱）。提交的材料須包括但不限于：申請報告、具備的基本條件及相關(guān)佐證材料、擬申請的日間手術(shù)病種及其相關(guān)佐證條件材料、其他相關(guān)佐證材料。

既往已向我委提出過開展日間手術(shù)申請并經(jīng)我委批復(fù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本次需參照此流程重新提交申請。

2.審核驗(yàn)收。我委將會同自治區(qū)醫(yī)保局組織區(qū)內(nèi)有關(guān)專家，統(tǒng)一對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的申報材料進(jìn)行集中審核，并分別對各申請機(jī)構(gòu)相應(yīng)臨床科室、輔助科室及日間手術(shù)室等基本條件進(jìn)行實(shí)地考察核實(shí)后，初步形成具備開展日間手術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備開展條件的日間手術(shù)病種及術(shù)式名單。

3.公布確認(rèn)。經(jīng)我委對初步名單審定無誤后，由自治區(qū)醫(yī)保局將符合條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請的合規(guī)病種及術(shù)式納入醫(yī)保支付范圍，由我委會同自治區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合批復(fù)并公布可開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展及納入醫(yī)保支付的相應(yīng)日間手術(shù)病種及術(shù)式。

（四）有關(guān)要求。申報醫(yī)療機(jī)構(gòu)要遵循高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求的原則，確保申報材料規(guī)范完整且保證申報材料的真實(shí)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報材料要求一式五份，均需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審核簽字并加蓋單位公章后方可上報。

二、統(tǒng)一日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范

為了進(jìn)一步提高各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)的質(zhì)量和安全管控，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)同質(zhì)化管理和病歷書寫統(tǒng)一規(guī)范，我委組織有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家研究制定了《寧夏回族自治區(qū)日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范（試行）》（詳見附件）。經(jīng)公布合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格按照該規(guī)范要求，執(zhí)行日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范，切實(shí)加強(qiáng)病歷管理。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。

三、聯(lián)系人及聯(lián)系方式

自治區(qū)衛(wèi)生健康委醫(yī)政藥政管理處：王博 王孟妍

聯(lián)系電話：0951-5024242 8596767

電子郵箱：nxwstyzygc@163.com

附件：寧夏回族自治區(qū)日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范（試行）

自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會

2020年7月8日

附件

寧夏回族自治區(qū)日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范（試行）

第一章 基本要求

第一條 為促進(jìn)日間手術(shù)的發(fā)展，規(guī)范日間手術(shù)病歷書寫，依據(jù)原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010 年版）和國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心《日間手術(shù)管理導(dǎo)則》（2016 版征求意見稿），參照國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（湘雅）《日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范專家共識》，制定本規(guī)范。

第二條 日間手術(shù)病歷是醫(yī)務(wù)人員在日間手術(shù)診療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。

第三條 日間手術(shù)病歷書寫要求原則上依據(jù)原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）。為提高日間手術(shù)工作效率，可以制式表單病歷代替完整病歷。

第四條 日間手術(shù)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，需由手術(shù)醫(yī)師或日間手術(shù)病房醫(yī)師共同完成。

第五條 術(shù)者需負(fù)責(zé)簽署手術(shù)同意書及其他圍術(shù)期醫(yī)療文書，應(yīng)在患者出院后72h內(nèi)到日間手術(shù)病房檢查、審核病歷，并對病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)；日間手術(shù)病房的醫(yī)師協(xié)助書寫其余文書、整理病歷。

第六條日間手術(shù)患者出院評估不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，或有其它原因延遲出院者，于決定延長住院時起書寫病程記錄，將日間手術(shù)病歷轉(zhuǎn)為普通住院病歷，并在病程記錄中詳細(xì)說明原因。

第二章 書寫規(guī)范

第七條日間手術(shù)病歷應(yīng)包括病案首頁、日間手術(shù)入院記錄、出院記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)記錄、麻醉記錄及評估表、出院評估表、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查、醫(yī)囑單、授權(quán)委托書、知情同意書等。日間手術(shù)病歷書寫主要內(nèi)容及要求見表1。

表1 日間手術(shù)病歷書寫主要內(nèi)容及要求

第八條 日間手術(shù)入院記錄采用表格式設(shè)計（見附表1），包括基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體格檢查等。為能反映患者可能的病情變化，需增加門（急）診診斷和診療計劃“擬入院于何年月何日完善何種術(shù)前準(zhǔn)備后在何種麻醉下行何種手術(shù)”；為便于術(shù)后隨訪，可在一般基本信息中增加聯(lián)系人、聯(lián)系人關(guān)系、電話。

第九條術(shù)后首次病程記錄采用表格式設(shè)計（見附表2），包括術(shù)后診斷、術(shù)后處理、術(shù)后注意觀察事項(xiàng)，如患者病情穩(wěn)定，可不寫病程記錄。若患者出現(xiàn)病情變化（如搶救、有創(chuàng)操作、轉(zhuǎn)入?？撇》康龋?，需及時記錄?；颊咭虿∏樽兓?，出現(xiàn)需轉(zhuǎn)入專科病房住院治療等情況，需按照《病歷書寫基本規(guī)范》中住院病歷要求書寫病歷。

第十條日間手術(shù)出院記錄包含患者基本信息、入院時間、出院時間、診療經(jīng)過、出院時情況、出院診斷和出院醫(yī)囑。出院醫(yī)囑細(xì)分為飲食及營養(yǎng)指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、出院用藥指導(dǎo)和隨訪指導(dǎo)，并增加患者或家屬簽字明確信息。

第十一條 麻醉門診術(shù)前分析與評估（見附表3、附表4）在門診完成，以評估患者麻醉及日間手術(shù)的適宜性，麻醉門診術(shù)前分析與評估表應(yīng)保存在住院病歷資料中。

第十二條日間手術(shù)患者出院通用評估表（見附表5）通過日間手術(shù)患者出院通用評估表，從生命體征、生活水平、惡心嘔吐、疼痛、外科出血等方面進(jìn)行評估。

第十三條 日間手術(shù)護(hù)理記錄單（見附表6）采用表單式設(shè)計，記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的主要護(hù)理信息。

第十四條 日間手術(shù)病歷取消三測單，以日間病房一般護(hù)理記錄單（見附表7）替代，包括入院評估及術(shù)前相關(guān)知識宣教和術(shù)前記錄、術(shù)后記錄。

第十五條日間手術(shù)病案首頁、授權(quán)委托書、知情同意書、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)記錄、麻醉記錄及評估表、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等同常規(guī)病歷。

第三章 日間手術(shù)病歷管理

第十六條 運(yùn)行病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序以便于查看：日間手術(shù)一般護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、日間病房入院記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄及評估表、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊檢查（特殊治療）同意書、授權(quán)委托書、住院患者知情同意書、會診記錄、病理資料、化驗(yàn)報告單、特殊檢查報告。

第十七條 歸檔病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：住院病案首頁、日間手術(shù)患者出院記錄、術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉門診術(shù)前分析與評估、日間手術(shù)麻醉前分析與評估、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)安全核查記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、 特殊檢查（特殊治療）同意書、病理資料、化驗(yàn)報告單、特殊檢查報告、體溫單、醫(yī)囑單、其他各類醫(yī)療文書。

附表1

日間手術(shù)入院記錄

附表2

日間手術(shù)病程記錄

姓名： 年齡： 性別：

住院號： 床號： 科室：

記錄時間：

今于 在局部麻醉/基礎(chǔ)麻醉/全麻下行 手術(shù)

術(shù)后診斷：

術(shù)后處理：

術(shù)后注意事項(xiàng)：注意觀察傷口避免劇烈活動，以免出血，傷口裂開。

XX病程記錄或主治醫(yī)生查房記錄或主任醫(yī)生查房記錄（若延遲出院）

醫(yī)師簽名： 20XX-XX-XXXX

XX搶救記錄（若發(fā)生搶救）

醫(yī)師簽名： 20XX-XX-XXXX

XX病程記錄（若發(fā)生有創(chuàng)操作記錄）

醫(yī)師簽名： 20XX-XX-XXXX

XX轉(zhuǎn)出記錄（若轉(zhuǎn)科）

醫(yī)師簽名： 20XX-XX-XXXX

附表3：

麻醉門診術(shù)前分析與評估

姓名： 性別： 年齡： 歲 就診日期：

科室： 門診號： 病人 ID： 出生日期：

術(shù)前診斷：

擬施手術(shù)：

身高： cm；體重： Kg

BP： mmHg; P: 次/分；R: 次/分；T： ℃

其他：

附表4

日間手術(shù)麻醉前分析與評估

姓名： 性別： 年齡： 歲 就診日期：

科室： 門診號： 病人 ID： 出生日期：

術(shù)前診斷：

擬施手術(shù)：

病史：

心血管病史：

呼吸系統(tǒng)病史：

過敏史：

藥物應(yīng)用史：

糖尿病史：

麻醉手術(shù)史：

基本情況：血壓： mmHg；心率： 次 / 分； 呼吸 次 / 分

器官功能情況：□正常 □大致正常 □異常

其他情況：

麻醉 ASA 分級：

結(jié)論： 適合日間手術(shù) □是 □否

麻醉醫(yī)師（簽字）

年 月 日

時 分

附表5

日間手術(shù)患者出院通用評估表

姓名： 年齡： 性別：

住院號： 床號： 科室：

手術(shù)名稱：______________________________

手術(shù)時間：______________________________

評估時間：______________________________

各類之和達(dá)到 9 分方可辦理出院手續(xù)

附表6

日間手術(shù)護(hù)理記錄單

姓名： 年齡： 性別：

住院號： 床號： 科室：

附表7

日間病房一般護(hù)理記錄單

姓名： 年齡： 性別：

住院號： 床號： 科室：