各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障局：
為貫徹落實國務(wù)院和省政府簡政放權(quán)、清理行政審批項目的部署,按照《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）、《黑龍江省人力資源社會保障廳關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見》（黑人社發(fā)〔2015〕105號）有關(guān)要求,現(xiàn)就完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理,提岀指導意見如下:
一、目標任務(wù)和基本要求
各縣（市）、區(qū)要結(jié)合醫(yī)療保險管理實際,完善醫(yī)療保障服務(wù)中心與醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理,提高管理服務(wù)水平和基金使用效率,更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。
各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障行政部門要轉(zhuǎn)變行政管理方式,努力營造公開透眀的市場環(huán)境,鼓勵和引導各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)藥機構(gòu)公平參與競爭。要從重準入轉(zhuǎn)向重管理,著重加強事中、事后監(jiān)管。醫(yī)療保障服務(wù)中心通過服務(wù)協(xié)議眀確與醫(yī)藥機構(gòu)的權(quán)利義務(wù),規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為,完善退出機制，提高管理效率。要進一步簡化辦事程序,優(yōu)化工作流程，提升服務(wù)質(zhì)量。協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)條件及簽約流程、規(guī)則、結(jié)果等面向社會公開。引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣喾絽⑴c的評估和談判機制。建立溝通協(xié)商和激勵約束機制,促進醫(yī)藥機構(gòu)為患者提供良好服務(wù)。
二、規(guī)范程序
基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機構(gòu)的確定,要遵循“自愿申請、多方評估、協(xié)商簽約”的程序。各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障行政部門要將醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)具備的條件、評估規(guī)則,并向社會公開。
條件要求。醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)具備的條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度與管理的要求,應(yīng)遵循以下原則:以醫(yī)藥機構(gòu)符合相關(guān)行政管理部門規(guī)定的執(zhí)業(yè)條件為前提;方便基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)購藥;鼓勵和引導醫(yī)藥機構(gòu)公平公正參與市場競爭;統(tǒng)籌考慮醫(yī)?；鹬文芰歪t(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)情況;有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和社會資本辦醫(yī)發(fā)展。
自愿申請。依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機構(gòu)均可根據(jù)醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件,結(jié)合自身服務(wù)能力,自愿向所在地醫(yī)療保障服務(wù)中心提出申請,并如實提供服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價格收費等方面的材料,配合做好醫(yī)療保障服務(wù)中心評估工作。
多方評估。醫(yī)療保障服務(wù)中心開展評估要注重聽取參保人員、專家、行業(yè)協(xié)會等各方面意見,有條件的縣（市）、區(qū)要積極探索通過第三方評價的方式開展評估,保證程序公開透明,結(jié)果公正合理。
協(xié)商簽約。在評估結(jié)果的基礎(chǔ)上, 醫(yī)療保障服務(wù)中心與醫(yī)藥機構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判,選擇服務(wù)質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。要根據(jù)“公平、公正、公開”的原則,鼓勵醫(yī)藥機構(gòu)在質(zhì)量、價格、費用等方面進行競爭。服務(wù)協(xié)議一經(jīng)簽訂, 醫(yī)療保障服務(wù)中心應(yīng)同步報送至同級醫(yī)療保障行政部門備案。
三、加強和完善服務(wù)協(xié)議管理
規(guī)范協(xié)議內(nèi)容。醫(yī)療保障服務(wù)中心要規(guī)范服務(wù)協(xié)議內(nèi)容,服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外,要適應(yīng)預(yù)算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求,進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標準等內(nèi)容,并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時補充完善。
探索動態(tài)管理。協(xié)議簽訂可探索長期（如3-5年）協(xié)議與短期（如年度）協(xié)議相結(jié)合的辦法。在長期協(xié)議中應(yīng)明確約定雙方的權(quán)利和義務(wù),購買的醫(yī)療、藥品服務(wù)范圍等;在短期協(xié)議中應(yīng)明確醫(yī)藥機構(gòu)階段時間（如年度）內(nèi)提供的服務(wù)量、付費方式、付費辦法和標準、考核指標以及其他管理要求等。
建立評價退出機制。醫(yī)療保障服務(wù)中心要進一步完善信用評價體系和退出機制,規(guī)范和細化解除服務(wù)協(xié)議的條款內(nèi)容和處理流程,對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)?；鹬С龅? 醫(yī)療保障服務(wù)中心要按照與醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的約定,提出處理意見;終止協(xié)議的,報同級醫(yī)療保障行政部門備案。
四、加強監(jiān)督管理
嚴格履行服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療保障服務(wù)中心和醫(yī)藥機構(gòu)要嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險方面的法律、法規(guī)和各項政策規(guī)定,遵循服務(wù)協(xié)議的約定,認真履行協(xié)議。對違反服務(wù)協(xié)議約定的,應(yīng)當按照協(xié)議追究違約方責任。
加強行政監(jiān)督。醫(yī)療保障行政部門根據(jù)《社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,通過不定期調(diào)查、抽查等多種方式對醫(yī)療保障服務(wù)中心和醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況、基金運行情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。對醫(yī)藥機構(gòu)的評估工作進行監(jiān)督。對監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)或醫(yī)療保障服務(wù)中心上報的違法違規(guī)行為,提出整改意見,依法作出行政處理、處罰決定;涉及其他行政部門職責的,移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的,移送公安機關(guān)。
創(chuàng)新監(jiān)管方式。強化事中、事后監(jiān)管。醫(yī)療保障行政部門要充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實現(xiàn)監(jiān)督管理, 醫(yī)療保障服務(wù)中心應(yīng)定期向醫(yī)療保障行政部門報送協(xié)議履行和基金運行情況。同時拓寬監(jiān)督途徑,創(chuàng)新監(jiān)督方式。探索通過參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式,動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督;暢通舉報投訴渠道,及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理,監(jiān)督檢查結(jié)果應(yīng)向社會公布。
五、加強組織領(lǐng)導
要統(tǒng)一思想、提高認識,明晰醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障服務(wù)中心的職能分工,完善協(xié)議管理。各級醫(yī)療保障服務(wù)中心負責完善協(xié)議、受理、申請、評估、協(xié)商談判以及協(xié)議簽約。在實施過程中各縣（市）、區(qū)要切實抓好落實,確保醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員的正常就醫(yī)購藥秩序。
要加強與有關(guān)部門的協(xié)調(diào)合作,促進各級各類醫(yī)藥機構(gòu)依法為參保人員提供必要、合理的基本醫(yī)療服務(wù),控制醫(yī)療費用不合理增長,提高醫(yī)療保險基金使用效率。各縣（市）、區(qū)要按照本指導意,著力增強經(jīng)辦能力,提升信息化水平,提高管理效率。改革過程中要注意做好政策宣傳解釋,合理引導人民群眾和醫(yī)藥機構(gòu)預(yù)期。
六、本意見自發(fā)布之日起執(zhí)行?！蛾P(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見》（雞人社規(guī)〔2017〕1號）同時廢止。
雞西市醫(yī)療保障局
2020年4月30日