各縣區(qū)醫(yī)療保障局、民政局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委員會(huì)、退役軍人事務(wù)局、扶貧辦、總工會(huì)：
??? 為切實(shí)做好全市醫(yī)療救助工作，保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益，確保機(jī)構(gòu)改革后醫(yī)療救助工作平穩(wěn)運(yùn)行，不斷提高醫(yī)療救助管理服務(wù)水平，依據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省民政廳 江蘇省財(cái)政廳 江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì) 江蘇省退役軍人事務(wù)廳 江蘇省扶貧工作辦公室 江蘇省總工會(huì)關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療救助工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕120號(hào)）等文件精神，現(xiàn)就進(jìn)一步做好醫(yī)療救助工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
??? 一、總體要求
??? 醫(yī)療救助工作以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益、健全醫(yī)療保障網(wǎng)和社會(huì)救助體系為目標(biāo)，進(jìn)一步完善政策措施，強(qiáng)化規(guī)范管理，健全工作機(jī)制，加強(qiáng)統(tǒng)籌銜接，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，助力打贏我市醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。
??? 二、救助原則
?? ?（一）托住底線。綜合救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用、家庭困難程度和負(fù)擔(dān)能力等因素，科學(xué)合理制定救助措施，確保其獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；救助水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
?? ?（二）統(tǒng)籌銜接。加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、慈善救助及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等制度的有效銜接，形成制度合力，實(shí)現(xiàn)政府救助與社會(huì)力量參與的高效聯(lián)動(dòng)和良性互動(dòng)。
??? （三）公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對(duì)象以及實(shí)施情況，主動(dòng)接受群眾和社會(huì)監(jiān)督，確保過程公開透明、結(jié)果公平公正。
??? （四）高效便捷。優(yōu)化救助流程，規(guī)范結(jié)算程序，強(qiáng)化信息系統(tǒng)建設(shè)，增強(qiáng)救助時(shí)效，確保困難群眾得到及時(shí)有效救助。
??? 三、救助范圍
??? （一）重點(diǎn)救助對(duì)象。包括最低生活保障家庭成員，特困供養(yǎng)人員，具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者，享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工，重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，困境兒童，市、縣區(qū)總工會(huì)核定的特困職工等7類對(duì)象。
??? （二）一般救助對(duì)象。一是建檔立卡低收入人口；二是易肇事肇禍精神病患者；三是由醫(yī)療保障聯(lián)席會(huì)議確定的困難人員。
????（三）特殊情形處置。救助對(duì)象不得因具有多重身份重復(fù)享受待遇；喪失相應(yīng)救助對(duì)象身份的，原則上次月起不再享受醫(yī)療救助待遇。救助對(duì)象住院治療期間，喪失救助對(duì)象身份的，當(dāng)次住院仍按原救助對(duì)象類別享受醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇；在住院治療期間取得救助對(duì)象身份的，當(dāng)次住院起即可按相應(yīng)救助對(duì)象類別享受醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。重點(diǎn)救助對(duì)象異地就學(xué)、就業(yè)等，應(yīng)當(dāng)由其身份相對(duì)應(yīng)的生活保障（補(bǔ)助、待遇）領(lǐng)?。ㄏ硎埽┑亟o予醫(yī)療救助。
??? （四）救助對(duì)象認(rèn)定管理。重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象認(rèn)定由退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)，建檔立卡低收入人口認(rèn)定由扶貧辦負(fù)責(zé)，特困職工認(rèn)定由總工會(huì)負(fù)責(zé)，其他救助對(duì)象認(rèn)定由民政等部門負(fù)責(zé)。
???? 四、救助措施
??? （一）堅(jiān)持制度公平。重點(diǎn)救助對(duì)象全市范圍內(nèi)統(tǒng)一救助標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)，切實(shí)增強(qiáng)政策制度的公平性。
??? （二）實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。各縣區(qū)要健全醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)保籌資機(jī)制，完善救助對(duì)象信息數(shù)據(jù)庫，確保救助對(duì)象及時(shí)參保、應(yīng)保盡保。對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象、建檔立卡低收入人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助。
??? （三）規(guī)范救助標(biāo)準(zhǔn)?？偣?huì)認(rèn)定的特困職工，醫(yī)療救助由戶籍地醫(yī)保部門救助；基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中的乙類自付部分，納入醫(yī)療救助范圍。醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診、住院費(fèi)用，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，救助比例如下：
??? 1、重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象中的特困供養(yǎng)人員、紅軍失散人員、困境兒童中的孤兒按100%比例給予救助。
??? 2、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象按85%比例給予救助，其中烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬按90%比例給予救助。
??? 3、重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象中最低生活保障家庭成員、具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者，享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工，其他困境兒童、市縣區(qū)總工會(huì)核定的特困職工，一個(gè)自然年度內(nèi)在50000元（含50000元）以下的部分，按70%比例給予救助；50000元以上的部分，按80%比例給予救助。
??? 一個(gè)自然年度內(nèi)，重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)療救助基金最高支付限額為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線的50%。
??? 4、建檔立卡低收入人口按70%的比例給予救助，年度累計(jì)醫(yī)療救助基金最高支付限額為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線的25%；有條件的縣區(qū)可對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用之外的自付費(fèi)用按照一定比例給予救助。
??? 5、易肇事肇禍精神病患者按100%比例給予救助，年度累計(jì)醫(yī)療救助基金最高支付限額為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線的50%。
??? 6、經(jīng)市醫(yī)療保障聯(lián)席會(huì)議研究確定的困難人員，年度救助限額原則上不高于8000元。
??? 7、對(duì)因特殊情況未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療救助對(duì)象，按合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用總額的10%給予醫(yī)療救助，年度救助限額不高于20000元。
??? 對(duì)履行住院轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)的救助對(duì)象，不降低救助標(biāo)準(zhǔn)；未按規(guī)定辦理住院轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)的，救助比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。
??? （四）減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等結(jié)報(bào)后，建檔立卡低收入人口在縣（區(qū)）域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人自付費(fèi)用控制在政策范圍內(nèi)住院總費(fèi)用10%以內(nèi)。
??? 五、經(jīng)辦服務(wù)
??? （一）優(yōu)化健全經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。強(qiáng)化社會(huì)救助“一門受理、協(xié)同辦理”工作機(jī)制，不斷完善醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭經(jīng)辦醫(yī)療救助相關(guān)業(yè)務(wù)，相關(guān)職能部門充分利用各自社會(huì)救助和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮各級(jí)特別是基層服務(wù)機(jī)構(gòu)作用，指定專門窗口和專人負(fù)責(zé)醫(yī)療救助政策宣傳并幫助困難人員落實(shí)保障政策，解決困難人員政策不知情、就醫(yī)報(bào)銷難等問題，共同推進(jìn)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)高效便捷。
??? （二）加強(qiáng)醫(yī)療救助對(duì)象動(dòng)態(tài)監(jiān)管。醫(yī)療救助相關(guān)職能部門要密切配合，加強(qiáng)合作，建立完善救助對(duì)象信息數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)一全市救助對(duì)象類別和信息系統(tǒng)標(biāo)識(shí)口徑。各地要對(duì)照《江蘇省醫(yī)保信息系統(tǒng)困難人員分類指標(biāo)代碼表》，對(duì)本地醫(yī)保信息系統(tǒng)中的所有救助對(duì)象進(jìn)行身份信息標(biāo)注。以省“智慧醫(yī)保”工程建設(shè)為抓手，加強(qiáng)部門間溝通協(xié)調(diào)，統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)完善救助對(duì)象標(biāo)識(shí)、比對(duì)和信息共享信息系統(tǒng)，減少手工信息維護(hù)，實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象即時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管。
??? （三）鞏固和完善“一站式”結(jié)算。加快醫(yī)保信息化建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)等信息共享和服務(wù)銜接，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，全面落實(shí)救助對(duì)象縣（區(qū)）域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院“一站式”結(jié)算和先診療后付費(fèi)政策，切實(shí)減輕救助對(duì)象跑腿墊資負(fù)擔(dān)。大幅降低醫(yī)療救助手工報(bào)銷比例，提供方便快捷服務(wù)。對(duì)確需手工結(jié)算的，各地職能部門要健全工作機(jī)制，密切配合，優(yōu)化流程、提高效率，確保救助對(duì)象求助有門、受助及時(shí)。積極推進(jìn)醫(yī)療救助異地結(jié)算工作，逐步實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步開通異地就診即時(shí)結(jié)算。
??? 六、組織保障
??? （一）加強(qiáng)部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各縣區(qū)要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化政策措施，加強(qiáng)能力建設(shè)，強(qiáng)化督促檢查，確保救助實(shí)效。各職能部門要明確職責(zé)分工，加強(qiáng)協(xié)作配合，統(tǒng)籌管理、整體推進(jìn)，不斷提高醫(yī)療救助對(duì)象的保障水平。醫(yī)保部門牽頭負(fù)責(zé)醫(yī)療救助工作的組織實(shí)施，充分發(fā)揮多重醫(yī)療保障制度效能，統(tǒng)籌好各項(xiàng)救助制度的有效銜接，不斷健全醫(yī)療救助政策制度；民政、退役軍人事務(wù)、扶貧辦、總工會(huì)等部門負(fù)責(zé)各自管理的救助對(duì)象申請(qǐng)認(rèn)定、動(dòng)態(tài)調(diào)整，配合做好應(yīng)救對(duì)象參保及醫(yī)療救助政策宣傳等；財(cái)政部門負(fù)責(zé)將醫(yī)療救助資金納入預(yù)算并及時(shí)撥付，并會(huì)同醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療救助資金全面實(shí)施績(jī)效管理，加強(qiáng)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用；衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)開展疾病應(yīng)急救助工作，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障水平，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為的監(jiān)管，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算和落實(shí)救助對(duì)象住院先診療后付費(fèi)制度，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)減免救助對(duì)象相關(guān)費(fèi)用。
??? （二）健全資金籌集機(jī)制。各縣區(qū)要根據(jù)救助對(duì)象數(shù)量、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用動(dòng)態(tài)變化情況，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平等，科學(xué)測(cè)算醫(yī)療救助資金需求，加大財(cái)政及福彩公益金投入，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)捐贈(zèng)，健全多元籌資機(jī)制?？h級(jí)財(cái)政部門要根據(jù)測(cè)算的資金需求和上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金情況，合理安排本級(jí)財(cái)政醫(yī)療救助資金，并納入年度預(yù)算。
??? （三）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)管，注重醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。各級(jí)醫(yī)保部門要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范優(yōu)化服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù)，制定服務(wù)規(guī)范，并會(huì)同相關(guān)部門做好醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量的監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用。對(duì)違反合作協(xié)議，要及時(shí)終止協(xié)議，并依照相關(guān)規(guī)定追究相應(yīng)責(zé)任；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。加強(qiáng)針對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象高住院率、小病大養(yǎng)、小病大治等問題的防治，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保救助資金安全，提高使用效益。
??? （四）鼓勵(lì)社會(huì)力量參與。各縣區(qū)要加強(qiáng)建設(shè)醫(yī)療救助與社會(huì)力量參與的銜接工作機(jī)制，落實(shí)國(guó)家有關(guān)財(cái)稅優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策規(guī)定，支持、引導(dǎo)社會(huì)力量通過捐贈(zèng)資金、物資，積極參與醫(yī)療救助特別是重特大疾病救助，形成對(duì)政府救助的有效補(bǔ)充。要主動(dòng)搭建信息共享平臺(tái)，及時(shí)提供救助需求信息，為社會(huì)力量參與醫(yī)療救助創(chuàng)造條件、提供便利，形成合力。要從困難群眾醫(yī)療保障需求出發(fā)，幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發(fā)揮社會(huì)組織的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提供康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、親情陪護(hù)等形式多樣的慈善醫(yī)療服務(wù)，幫助困難群眾減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解身心壓力。
淮安市醫(yī)療保障局??????????????????? 淮安市民政局
淮安市財(cái)政局????????????????? 淮安市衛(wèi)生健康委員會(huì)
淮安市退役軍人事務(wù)局 淮安市人民政府扶貧工作辦公室
淮安市總工會(huì)
2020年5月15日