各縣（市）醫(yī)療保障局、人民檢察院、公安局、財政局、衛(wèi)生健康局、市場監(jiān)管局：
????現(xiàn)將《黔南州2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
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黔南州醫(yī)療保障局???? 黔南州人民檢察院
黔南州公安局???? ?黔南州財政局
黔南州衛(wèi)生健康局???? 黔南州市場監(jiān)管局
2023年6月13日
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（此件公開發(fā)布）
黔南州2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案?
為貫徹落實國家、省決策部署，扎實推進我州打擊欺詐騙保專項整治工作，按照《省醫(yī)保局?省人民檢察院?省公安廳?省財政廳?省衛(wèi)生健康委?省市場監(jiān)管局關于開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》要求，結合我州實際，制定本實施方案。
一、工作目標
堅持問題導向、信息賦能、協(xié)調聯(lián)動的基本原則，聚焦黨中央、國務院重點關注以及人民群眾反映強烈的突出問題，聚焦重點領域、重點藥品耗材及重點行為，強化大數(shù)據(jù)分析應用，篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，加強各部門間的協(xié)同配合和各層級間的上下聯(lián)動，深入開展專項整治，著力打擊突破底線、屢禁不止的欺詐騙保行為，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團伙，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。
二、成立黔南州醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作領導小組
組??長：肖??莉??州醫(yī)保局黨組書記、局長
副組長：李洪波??州醫(yī)保局黨組成員、副局長
岑小明??州檢察院黨組成員、副檢察長
????????葉??斌???州公安局黨委委員、副局長
????????聞??豪???州財政局黨組成員、副局長
????????王??斌???州衛(wèi)生健康局黨委委員、副局長
????????張運河???州市場監(jiān)管局黨組成員、藥品安全總監(jiān)
成??員：韋廷哲???州醫(yī)保局基金監(jiān)督科科長
????????何律興???州檢察院第三檢察部負責人
????????吳秀峰???州公安局刑偵支隊副支隊長
????????王慕博???州財政局社會事業(yè)科負責人
????????李楊媛???州衛(wèi)生健康局體制改革科工作人員
????????韓??軍???州市場監(jiān)管局藥品化妝品監(jiān)管科科長
領導小組辦公室設在州醫(yī)保局，李洪波同志任辦公室主任，韋廷哲同志任辦公室副主任。領導小組辦公室負責協(xié)調、落實專項整治工作。各有關單位聯(lián)絡員如下：
王??娟??州醫(yī)保局基金監(jiān)督科工作人員??????
陳祥海??州檢察院第三檢察部工作人員??????
喻鵬程??州公安局刑偵支隊民警????????????
楊??陽??州財政局社會事業(yè)科工作人員??????
李楊媛??州衛(wèi)生健康局體制改革科工作人員??
楊開迤??州市場監(jiān)管局藥品化妝品監(jiān)管科副科長????
三、責任分工
各級醫(yī)保、檢察、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門要各司其職、各負其責、協(xié)調聯(lián)動，依法依責開展專項整治工作。強化線索排查和案件情況通報，推動建立重大案件同步上案和掛牌督辦制度，推動行政執(zhí)法與刑事司法深度銜接。
（一）醫(yī)保部門負責牽頭開展專項整治，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務行為和費用進行監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。
（二）檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施法律監(jiān)督。
（三）公安部門負責制定醫(yī)保領域欺詐騙保案件辦理指引，規(guī)范辦案流程，加強打擊欺詐騙保專業(yè)隊伍建設，嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對醫(yī)保領域不構成刑事處罰而需要行政處理的案件線索，依法移送醫(yī)保部門。
（四）財政部門依職責對醫(yī)保基金使用管理情況實施監(jiān)督，協(xié)助完成醫(yī)療收費電子票據(jù)查驗等。
（五）衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，督促醫(yī)療機構規(guī)范診療行為；根據(jù)核實的情況，對醫(yī)療機構和相關人員的違法違規(guī)行為依法依規(guī)作出處理。其中，中醫(yī)藥管理部門負責加強中醫(yī)醫(yī)療、預防、保健、康復及臨床用藥等的監(jiān)督管理。
（六）市場監(jiān)管部門負責依法查處定點醫(yī)藥機構虛假宣傳、違法醫(yī)療廣告，查處價格收費違法違規(guī)等行為。其中，藥品監(jiān)管部門負責藥品、醫(yī)療器械的流通監(jiān)管，規(guī)范經營行為。
四、專項檢查工作步驟及時間安排
（一）自查自糾。2023年6月底前完成。一是結合重點違法違規(guī)行為（附件1），在2023年2月10日組織轄區(qū)內所有定點醫(yī)療機構開展自查自糾的基礎上，聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療、中醫(yī)治療、ICU（重癥醫(yī)學）、眼科等重點領域，圍繞高發(fā)頻發(fā)問題制定自查自糾項目清單（附件2），再次組織開展自查自糾。根據(jù)兩次自查自糾情況，由定點醫(yī)療機構填寫《2023年定點醫(yī)療機構自查自糾情況匯總表》《2023年定點醫(yī)療機構自查自糾情況明細表》（附件3），報送屬地醫(yī)保部門備案，7月2日前報送州醫(yī)保局匯總上報。自查自糾發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用的醫(yī)?；?，屬地醫(yī)保部門應及時追回。二是聚焦2022年醫(yī)保結算費用排名靠前的重點藥品、耗材（附件4），由定點醫(yī)療機構匯總2022年1月1日以來的進銷數(shù)據(jù)，填寫《重點藥品耗材進銷存數(shù)據(jù)匯總表》（附件5），報送屬地醫(yī)保部門備案，6月20日前報送州醫(yī)保局匯總。
（二）數(shù)據(jù)分析。2023年6月底前完成。由州醫(yī)保局統(tǒng)一提取2022年1月1日以來醫(yī)保端數(shù)據(jù)（覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等所有參保類別，包含本地和（省內、跨?。┊惖鼐歪t(yī)數(shù)據(jù)），以縣級行政區(qū)劃為單位，從以下幾個維度展開分析篩查（縣級行政區(qū)劃內（含統(tǒng)籌區(qū)本級）所轄定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鹬Ц犊傤~排名；縣級行政區(qū)劃內（含統(tǒng)籌區(qū)本級）骨科、心血管內科、ICU（重癥醫(yī)學）、中醫(yī)科、眼科（含異名同科關鍵詞）醫(yī)?；鹬Ц杜琶ò瘁t(yī)療機構）；縣級行政區(qū)劃內（含統(tǒng)籌區(qū)本級）血液凈化治療、檢查、檢驗項目、康復理療項目醫(yī)?；鹬Ц杜琶ò瘁t(yī)療機構）），設置定點醫(yī)藥機構人均、次均費用等監(jiān)測指標，結合2022年醫(yī)保結算費用排名靠前的重點藥品耗材進銷存數(shù)據(jù)，合理設置數(shù)據(jù)分析規(guī)則，篩查欺詐騙保問題線索，分發(fā)各縣（市）醫(yī)保部門使用，依法對“假病人”“假病情”等欺詐騙保行為進行重點打擊。各縣（市）醫(yī)保部門要聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為，以及異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等政策實施后容易發(fā)生的違法違規(guī)行為。
（三）現(xiàn)場檢查。2023年7月底前完成。各縣（市）醫(yī)保部門應聚焦專項整治重點內容，以國家應用大數(shù)據(jù)模型篩查發(fā)現(xiàn)的可疑線索、州級篩查發(fā)現(xiàn)的可疑數(shù)據(jù)，以及本地數(shù)據(jù)分析、舉報投訴、線索摸排等途徑發(fā)現(xiàn)的問題線索為切入點，結合專項檢查工作指南及本地實際，深入開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查，并完成核查任務。要結合本地年度監(jiān)督檢查計劃，參考2023年度醫(yī)療保障基金監(jiān)管綜合評價指標，綜合研判確定現(xiàn)場檢查對象。發(fā)現(xiàn)案情復雜的，應邀請有關部門聯(lián)合開展現(xiàn)場檢查。根據(jù)現(xiàn)場檢查有關情況填寫《2023年打擊欺詐騙保專項整治查處情況匯總表》和《2023年打擊欺詐騙保專項整治查處情況明細表》（附件6）備案，按季度報州醫(yī)保局匯總上報，同時抄送同級檢察、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門，加強整治結果通報。
（四）案件移交。2023年7月底前完成。醫(yī)保部門在檢查期間發(fā)現(xiàn)涉及其他部門的問題，應積極同有關部門保持聯(lián)動。對需要先行溝通的存疑問題或事項，填寫《聯(lián)合專項整治案件/線索信息溝通表》發(fā)專項整治其他成員部門征詢意見建議（附件7，達成一致意見后發(fā)起正式程序辦理。發(fā)現(xiàn)涉及其他部門的線索應依據(jù)行刑銜接、行紀銜接等有關規(guī)定及時予以移送，同時填寫《案件/線索移送統(tǒng)計表》（附件8），按要求逐級匯總上報。情節(jié)嚴重、影響惡劣，屬地醫(yī)保部門管轄困難的，提請上級部門指導解決（附件9）。
（五）州級抽查。2023年9月中旬前完成。州醫(yī)保局聯(lián)合第三方機構對各縣（市）開展專項整治情況開展抽查，隨機抽查6個縣（市），每個縣（市）抽查2家二級定點醫(yī)療機構，1家一級及以下定點醫(yī)療機構，1家慢特病定點藥店。
（六）梳理總結。各部門要結合專項整治工作重點及進展，梳理總結典型經驗，曝光典型案例，強化警示震懾。各縣（市）醫(yī)保部門要加強經驗總結并及時上報，按季度填報醫(yī)?；饘ｍ椪喂ぷ髑闆r統(tǒng)計表（待國家醫(yī)保局印發(fā)）。2023年9月25日前，各縣（市）將專項整治工作總結及全年匯總的《2023年打擊欺詐騙保專項整治查處情況匯總表》《聯(lián)合專項整治案件/線索信息溝通表》及《案件/線索移送統(tǒng)計表》報州醫(yī)保局。
五、工作要求
（一）提高思想認識。各級醫(yī)保、檢察、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門要堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神和習近平總書記關于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，貫徹落實國家、省、州決策部署，充分認識聯(lián)合開展專項整治的重要意義，切實提高政治站位，將完善協(xié)同監(jiān)管機制、健全打擊欺詐騙保長效機制貫穿始終，確保專項整治工作取得實效。
（二）加強組織領導。州醫(yī)保局、州人民檢察院、州公安局、州財政局、州衛(wèi)生健康局、州市場監(jiān)管局聯(lián)合成立專項整治工作領導小組，各縣（市）參照州級做法執(zhí)行。各單位要嚴肅工作紀律，嚴格遵守執(zhí)法、安全、保密、廉潔等各項規(guī)定，依法忠實履職。要做好輿情風險評估，制定輿情應對預案，對有重大輿情風險的要及時處置并上報。
（三）深化部門聯(lián)動。各縣（市）要加強部門間溝通協(xié)調，充分發(fā)揮部門優(yōu)勢，加強在線索排查、案件移送、聯(lián)合辦案、情況通報等方面的聯(lián)動。強化與紀檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索，推進打擊欺詐騙保、糾正醫(yī)藥領域不正之風與腐敗問題一體糾治。
（四）壓實工作責任。州醫(yī)保局、州公安局將專項整治工作開展情況與基金監(jiān)管綜合評價、全州刑偵工作績效考核等相銜接，對積極作為、成效顯著的地方予以通報表揚，對進展緩慢、敷衍塞責的地方予以督導落實。其他部門要壓實各級工作責任。
（五）強化保障舉措。各部門要在人力、物力、信息技術等方面加大對專項整治工作的支持力度，尤其是要加強對基金監(jiān)管大數(shù)據(jù)運用方面的探索研究，推動監(jiān)管新工具、新方法的開發(fā)和完善，構建基金監(jiān)管新格局。