泉醫(yī)?！?022〕75號
各縣（市、區(qū)）醫(yī)保分局、衛(wèi)健局，泉州臺商投資區(qū)民生保障局，泉州開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，市醫(yī)療保障基金中心，各相關(guān)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??為進(jìn)一步深化我市按病種收付費(fèi)改革，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《福建省醫(yī)療保障局?福建省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于省屬公立醫(yī)院第六批按病種收付費(fèi)有關(guān)問題的通知》（閩醫(yī)?！?021〕104號）精神，經(jīng)研究，決定在我市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施第六批按病種收付費(fèi)改革?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：?
??一、實(shí)施范圍?
??泉州區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。凡主診斷、主操作符合按病種收費(fèi)管理規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊呒白再M(fèi)患者住院均應(yīng)納入按病種收費(fèi)范圍。?
??二、按病種收費(fèi)和醫(yī)保支付規(guī)定?
??本批次新增病種48個(gè)，具體病種及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)詳見附件1；規(guī)范調(diào)整9個(gè)病種的病種編碼、主診斷名稱、主診斷編碼，具體詳見附件2。??
??按病種收費(fèi)和醫(yī)保支付政策繼續(xù)按照《泉州市醫(yī)療保障管理局 泉州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會關(guān)于開展我市公立醫(yī)院按病種收費(fèi)和支付有關(guān)問題的通知》（泉醫(yī)?！?017〕96號）規(guī)定執(zhí)行?；颊咴趽袢兆≡呵?周內(nèi)以及急診24小時(shí)內(nèi)入院的，在門急診所發(fā)生的與本次治療直接相關(guān)的檢查和治療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)予計(jì)入該病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。?
??三、配套管理?
??（一）嚴(yán)格控制退出率。凡主診斷、主操作符合按病種收費(fèi)的病例，實(shí)施臨床路徑。確因嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥或病情較重、特殊體質(zhì)等原因，不納入或中途退出臨床路徑和按病種收付費(fèi)管理，納入退出率考核；非手術(shù)類病種未完成臨床路徑80%以上（實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%或患者實(shí)際住院天數(shù)未達(dá)臨床路徑住院天數(shù)80%的）轉(zhuǎn)院或患者自動出院的，不得納入按病種收付費(fèi)管理，但納入退出率考核。按病種收付費(fèi)總退出率及各病種退出率均不得超過15%。?
??（二）規(guī)范退出流程。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定本院按病種收費(fèi)退出程序規(guī)定，規(guī)范退出流程，加強(qiáng)未納病種和退出病種病例的審核，確保病種退出的合理性和規(guī)范性。退出病例按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。應(yīng)納未納、應(yīng)退未退、退出原因不合理或退出流程不規(guī)范的病例，經(jīng)查實(shí)，對于按項(xiàng)目收費(fèi)后醫(yī)保支付高于按病種醫(yī)保支付的差額部分醫(yī)保不予支付；低于按病種醫(yī)保支付的部分，差額部分予以扣回。?
??（三）加強(qiáng)按病種收付費(fèi)管理。市衛(wèi)健部門要加強(qiáng)各病種醫(yī)療服務(wù)質(zhì)控，進(jìn)一步規(guī)范診療行為，同步配套下發(fā)本批次病種《臨床路徑》和《入院標(biāo)準(zhǔn)》。市醫(yī)保部門要定期監(jiān)測按病種收付費(fèi)政策的執(zhí)行情況，加強(qiáng)病種收付費(fèi)稽核管理。市醫(yī)療保障基金中心和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好信息系統(tǒng)更新改造工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好按病種收費(fèi)公示工作，加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范執(zhí)行按病種收付費(fèi)政策。?
??本通知自2022年8月1日起實(shí)施。部分新增病種的國家編碼待國家醫(yī)保局賦碼后由市醫(yī)保局另行下達(dá)。對執(zhí)行中遇到的新情況、新問題，請及時(shí)向市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委反映。
??泉州市醫(yī)療保障局????? 泉州市衛(wèi)生健康委員會
2022年7月1日
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