各市、自治州醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委：
???? 為進(jìn)一步提升參保人員用藥保障水平，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品“雙通道”管理，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局 人力資源社會(huì)保障部<關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年）>的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕30號(hào)）要求，結(jié)合我省實(shí)際，研究決定，進(jìn)一步完善我省醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品保障政策，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、動(dòng)態(tài)調(diào)整特殊藥品范圍
綜合考慮臨床價(jià)值、患者合理的用藥需求和醫(yī)?；鹂沙惺艿纫蛩?，從醫(yī)保藥品目錄中遴選臨床必需、療效確切、治療周期長(zhǎng)、療程費(fèi)用高、適宜門診或藥店使用的藥品，通過相關(guān)程序組織專家論證后，將適宜藥品納入特殊藥品管理范圍。
（一）從《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的協(xié)議期內(nèi)談判藥品中遴選部分符合條件的藥品納入特殊藥品管理。
（二）從《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》常規(guī)目錄中遴選部分符合條件的藥品納入特殊藥品管理。包括“單克隆抗體”“蛋白激酶抑制劑”兩種類型的抗腫瘤靶向藥品、調(diào)整至常規(guī)醫(yī)保藥品目錄的原國(guó)談藥品等。
二、明確醫(yī)保支付類別及支付標(biāo)準(zhǔn)
（一）納入我省特殊藥品目錄管理的藥品，按乙類執(zhí)行。
（二）納入特殊藥品管理的協(xié)議期內(nèi)談判藥品和競(jìng)價(jià)藥品，執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）納入特殊藥品管理的常規(guī)藥品，實(shí)行集中帶量采購(gòu)的，以國(guó)家和省級(jí)集中帶量采購(gòu)中選價(jià)作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；未實(shí)行集中帶量采購(gòu)的，按照掛網(wǎng)采購(gòu)價(jià)格確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于確定了支付標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)藥品，實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際價(jià)格由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T分擔(dān)。因藥品生產(chǎn)企業(yè)未及時(shí)掛網(wǎng)，導(dǎo)致無法獲取掛網(wǎng)采購(gòu)價(jià)格信息的藥品，暫不納入特殊藥品管理范圍，待完成掛網(wǎng)并確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)后納入支付范圍。
（四）特殊藥品以最小制劑單位（即：?jiǎn)沃?單片/單粒/單丸等）確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
三、工作要求
（一）合理配備和使用特殊藥品。各市（州）醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品，提升特殊藥品使用管理的規(guī)范化、精細(xì)化水平，確保參?；颊吣軌虬磿r(shí)享受特殊藥品報(bào)銷政策。同時(shí)，不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比、次均費(fèi)用等為由影響特殊藥品配備和使用，可結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際用藥情況對(duì)其年度總額做出合理調(diào)整。對(duì)實(shí)行DRG/DIP支付方式改革的?。ńM）種，應(yīng)及時(shí)根據(jù)特殊藥品實(shí)際使用情況合理調(diào)整該?。ńM）種的權(quán)重、分值等指標(biāo)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需求，合理配備、使用特殊藥品，要充分發(fā)揮藥事管理與藥物治療委員會(huì)作用，及時(shí)召開院內(nèi)藥事會(huì)，確保做到“應(yīng)配盡配”，要持續(xù)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高特殊藥品的合理使用水平。省級(jí)醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門要依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)電子處方中心，建立健全全省統(tǒng)一、高效運(yùn)轉(zhuǎn)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的處方流轉(zhuǎn)機(jī)制，進(jìn)一步推動(dòng)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)電子化。
（二）規(guī)范準(zhǔn)入管理，擴(kuò)大保障范圍。各市（州）醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范準(zhǔn)入程序，將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入特殊藥品管理范圍，進(jìn)一步提升農(nóng)村地區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的覆蓋率，切實(shí)提升特殊藥品的供應(yīng)保障水平。同時(shí)，各市（州）動(dòng)態(tài)調(diào)整的特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要及時(shí)報(bào)省醫(yī)保局備案，統(tǒng)一向社會(huì)公布。
（三）做好宣傳工作，引導(dǎo)合理預(yù)期。各市（州）醫(yī)保部門要高度重視特殊藥品使用管理工作，加強(qiáng)監(jiān)管，落實(shí)責(zé)任，努力提高參保人員用藥用藥保障水平。在實(shí)施過程中，要注意做好政策銜接和宣傳解讀，正確引導(dǎo)社會(huì)輿論，營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。
《青海省醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品目錄（2024版）》自2024年1月1日起正式執(zhí)行。省醫(yī)療保障局將根據(jù)國(guó)家藥品目錄調(diào)整情況每年動(dòng)態(tài)調(diào)整特殊藥品目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)。?
青海省醫(yī)療保障局 青海省衛(wèi)生健康委員會(huì)
2023年12月28日