川醫(yī)保發(fā)〔2020〕11號
各市（州）醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會、人力資源和社會保障局：
? 為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》（國醫(yī)改發(fā)〔2019〕2號）精神，結(jié)合我省實際，現(xiàn)就我省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)療保障管理改革（以下簡稱“醫(yī)共體醫(yī)保管理改革”）提出以下試行意見。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大和習(xí)近平總書記對四川工作系列重要指示精神，落實省委、省政府“健康四川”一系列戰(zhàn)略部署，不斷推進(jìn)醫(yī)共體醫(yī)保管理改革，逐步建立管用高效的醫(yī)保治理新機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保在資源配置中的杠桿作用，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，確保分級診療政策得落實，群眾就醫(yī)更方便，醫(yī)療負(fù)擔(dān)有減輕，有效防范化解醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險。
（二）基本原則
1.保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，以提升醫(yī)?；鹗褂每冃橹c，充分保障參保人員基本醫(yī)療需求，著力防范過度醫(yī)療，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置使用。
2.健全機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保管理的引領(lǐng)作用，改革醫(yī)共體的利益生成機(jī)制，建立醫(yī)共體的自我約束和激勵機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)共體提質(zhì)增效的內(nèi)生動力。
3.因地制宜。健全領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，強(qiáng)化“三醫(yī)”聯(lián)動配合，堅持因地制宜和實事求是，推進(jìn)改革時充分考慮本地醫(yī)改進(jìn)程、基金支付能力、地方財政承受能力、醫(yī)療服務(wù)特點等實際情況。
4.明確責(zé)任。各部門按照自身職責(zé)完善政策，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)共體醫(yī)保管理改革推進(jìn)工作。醫(yī)保部門、醫(yī)共體及其成員單位按職責(zé)共同承擔(dān)醫(yī)保管理責(zé)任，以牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點，明確各個主體在費(fèi)用控制、醫(yī)療監(jiān)管、基金安全、參保人員權(quán)益維護(hù)等方面的責(zé)任。
（三）主要目標(biāo)
通過醫(yī)共體醫(yī)保管理改革，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，促進(jìn)參保人員基層就診，到2022年底縣域內(nèi)就診率力爭達(dá)90%以上，基層門急診人次和住院人次占比分別較試點前提升不少于5個百分點；合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，醫(yī)療費(fèi)用增速與GDP增速等社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展指標(biāo)協(xié)調(diào)一致，綜合考慮縣域就診率提升和人口增長情況，縣域內(nèi)醫(yī)療總費(fèi)用年增長率原則上不超過10%；加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，有效遏制大檢查、大處方等過度醫(yī)療行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，提升醫(yī)?；鹗褂每冃?，醫(yī)保基金支出年增速不超過當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)增長水平；維護(hù)參保群眾的醫(yī)療權(quán)益，切實降低個人負(fù)擔(dān)，到2022年，縣域內(nèi)就診患者醫(yī)療費(fèi)用個人實際負(fù)擔(dān)控制在30%左右。最終實現(xiàn)基層服務(wù)能力增強(qiáng)，常見病、多發(fā)病縣域內(nèi)有效診治，醫(yī)療費(fèi)用合理可控，個人負(fù)擔(dān)可承受的目標(biāo)，有效緩解看病難、看病貴問題，不斷提高參保群眾獲得感幸福感安全感。
二、改革任務(wù)
（一）實施醫(yī)?！耙粋€總額”管理
按照管轄范圍內(nèi)參保人員需求和醫(yī)?；痤A(yù)算管理相關(guān)規(guī)定，在緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)?；稹耙粋€總額”預(yù)算管理。要分險種、分支付類別、結(jié)合付費(fèi)方式合理測算醫(yī)保總額，并按月劃撥給醫(yī)共體牽頭單位，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部合理分配和共濟(jì)調(diào)節(jié)使用。按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、病種點數(shù)法等付費(fèi)方式已經(jīng)部分實現(xiàn)了區(qū)域性總控的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)將非點數(shù)法支付的醫(yī)療費(fèi)用實行“一個總額”管理。轄區(qū)參?；颊哂蛲饩歪t(yī)醫(yī)保支付費(fèi)用應(yīng)當(dāng)包括在總額內(nèi)。實現(xiàn)了醫(yī)共體內(nèi)人員合理輪崗、有序雙向流動等人員管理統(tǒng)一，醫(yī)保資金的對賬、清算、撥付等財務(wù)一體化管理，信息系統(tǒng)融合、數(shù)據(jù)共享，信息系統(tǒng)一個出口與醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用、醫(yī)?；鸨O(jiān)管考核一體化的醫(yī)共體，即實現(xiàn)人員管理、財務(wù)管理、信息系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算、考核監(jiān)管“五統(tǒng)一”的醫(yī)共體可實行“一個總額付費(fèi)”，通過加強(qiáng)管理，并經(jīng)考核達(dá)到要求的，結(jié)余部分作為醫(yī)療服務(wù)性收入歸醫(yī)共體所有，用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，超支部分由醫(yī)共體自行承擔(dān)。各地要加快推動緊密型縣域醫(yī)共體實現(xiàn)人、財、物，以及醫(yī)療質(zhì)量管理、考核監(jiān)管、結(jié)算管理一體化，為“一個總額付費(fèi)”提供支撐。要綜合運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型等方法進(jìn)一步提高總額測算的科學(xué)性、精準(zhǔn)性，提升總額預(yù)算管理的剛性和嚴(yán)肅性。醫(yī)保部門測算確定的總額費(fèi)用要與醫(yī)共體進(jìn)行協(xié)商談判，做到符合實際、公平公正。
要探索疾病診治和健康促進(jìn)“一個總額付費(fèi)”，推進(jìn)醫(yī)保與健康促進(jìn)協(xié)調(diào)發(fā)展。
（二）推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)
以醫(yī)共體為載體做大做強(qiáng)做實家庭醫(yī)生服務(wù)，建立家庭醫(yī)生醫(yī)保簽約服務(wù)包。一是各地要圍繞老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、貧困人口、殘疾人等重點人群的基本醫(yī)療需求，研究制定服務(wù)包的內(nèi)容，應(yīng)包括常見病、慢性病的檢查治療和藥物使用，門診特殊疾病用藥服務(wù)，家庭病床等上門服務(wù)以及遠(yuǎn)程復(fù)診、疾病監(jiān)測等服務(wù)；二是要按照服務(wù)包的內(nèi)容，科學(xué)測算確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。堅持費(fèi)用分擔(dān)原則，個人適當(dāng)承擔(dān)服務(wù)費(fèi)，醫(yī)保承擔(dān)部分服務(wù)費(fèi)用，納入“一個總額”預(yù)算管理，并在總額中單列家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)；三是要結(jié)合現(xiàn)有的門診統(tǒng)籌、門診特殊疾病、一般診療費(fèi)，以及高血壓、糖尿病門診保障政策開展家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)工作，統(tǒng)籌解決資金來源問題，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和資金下沉。四是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可執(zhí)行慢性病長處方，可按規(guī)定接續(xù)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，可不受基本藥物目錄的限制。通過家庭醫(yī)生首診的住院或轉(zhuǎn)院患者，醫(yī)共體內(nèi)降低住院起付線，適當(dāng)提高報銷比例；五是建立完善簽約服務(wù)激勵約束機(jī)制，使家庭醫(yī)生通過提供優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)等合理提高收入水平。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入組成部分，可用于人員薪酬分配，并重點向家庭醫(yī)生團(tuán)隊傾斜。
（三）支持共享醫(yī)療服務(wù)
各地要推動醫(yī)共體內(nèi)共享醫(yī)學(xué)服務(wù)發(fā)展，重點支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)服務(wù)，把影像中心、檢驗中心、心電監(jiān)護(hù)中心等醫(yī)共體內(nèi)共享服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。醫(yī)共體內(nèi)的共享醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，在收入分成上要向基層傾斜。在推動醫(yī)療服務(wù)共享發(fā)展的同時，要注重保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有必需的檢驗、影像等技術(shù)服務(wù)能力。要按照我省《互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的實施意見》要求，加大力度推動醫(yī)共體內(nèi)的“互聯(lián)網(wǎng)+診療服務(wù)”，提升基層服務(wù)能力，促進(jìn)分級診療，有效降低患者就醫(yī)費(fèi)用，提升服務(wù)體驗。
（四）實行藥品耗材統(tǒng)一采購
建立醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一采購賬戶、統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購配送、統(tǒng)一采購價格、統(tǒng)一支付貨款的采購模式。認(rèn)真執(zhí)行國家和我省藥械集中采購政策，全面落實國家和省級藥械帶量采購工作，探索在省藥采平臺上開展醫(yī)共體帶量采購。改進(jìn)貨款結(jié)算方式，按要求落實藥品集中采購和使用貨款預(yù)付政策，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時回款。加強(qiáng)藥品耗材配送管理，在藥品耗材帶量采購中選企業(yè)選定的經(jīng)營企業(yè)中遴選配送服務(wù)好的企業(yè)，強(qiáng)化采購配送綜合監(jiān)督管理。
（五）探索收付費(fèi)改革
要結(jié)合按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、病種付費(fèi)、床日付費(fèi)等，率先在醫(yī)共體內(nèi)開展收付費(fèi)改革，探索將支付方式改革從付費(fèi)端延伸到收費(fèi)端，改革患者與醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)算政策。以疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、病種付費(fèi)、床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)基準(zhǔn)，實行醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T直接按比例分擔(dān)，簡化醫(yī)保報銷政策，切實降低參保人員的負(fù)擔(dān)。已經(jīng)開展疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革的市州，原則上都要推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)收費(fèi)制度改革，未開展疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)的市州，要加快工作進(jìn)度，大力推進(jìn)按病種付費(fèi)等非項目付費(fèi)方式，降低按項目付費(fèi)比例，為推進(jìn)收費(fèi)改革打好基礎(chǔ)。
三、保障措施
（一）簽訂一個服務(wù)協(xié)議
改革定點服務(wù)協(xié)議的簽訂方式，醫(yī)共體牽頭單位代表所有醫(yī)共體成員單位與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂一個醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，增進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)部聯(lián)系，引導(dǎo)醫(yī)共體健康發(fā)展。各地要以現(xiàn)有定點服務(wù)協(xié)議范本為基礎(chǔ)，按照改革任務(wù)，進(jìn)一步完善協(xié)議內(nèi)容，研究制定約束性協(xié)議條款，明確牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)共體醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)療費(fèi)用控制、基金安全和監(jiān)管、參保人員權(quán)益維護(hù)等責(zé)任，賦予牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同監(jiān)管的權(quán)利，界定醫(yī)共體內(nèi)部成員單位的責(zé)任和權(quán)利，強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理。
（二）推行一套監(jiān)管體系
各級醫(yī)保部門與醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同承擔(dān)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管責(zé)任。醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，對各成員單位的醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)行為負(fù)責(zé)，建立違規(guī)違法行為的內(nèi)控約束制度，各成員單位要加強(qiáng)自律和相互監(jiān)督。醫(yī)保部門要完善醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度，既要對醫(yī)共體進(jìn)行一體化的監(jiān)管，也要對醫(yī)共體內(nèi)部的成員單位進(jìn)行監(jiān)管，堅決防止“一包了之”。要建立醫(yī)共體及其成員單位使用醫(yī)?？傤~的預(yù)警機(jī)制，應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，設(shè)置預(yù)警閾值，按月分析醫(yī)共體及其內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保支出情況并向醫(yī)共體反饋信息，及時預(yù)警，采取有效措施，確保“一個總額付費(fèi)”制度的平穩(wěn)運(yùn)行。衛(wèi)健、醫(yī)保部門要針對改革可能出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)不足、服務(wù)質(zhì)量下降、推諉病人、轉(zhuǎn)移醫(yī)療費(fèi)用等損害參保人員利益的行為進(jìn)行嚴(yán)格管控，并納入“三醫(yī)”監(jiān)管和定點服務(wù)協(xié)議管理。要建立有效的醫(yī)共體醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，實行上下聯(lián)動，橫向協(xié)同，共同監(jiān)督，堅決防止?fàn)款^醫(yī)療機(jī)構(gòu)虹吸病人，推高醫(yī)療費(fèi)用。
（三）搭建一體化信息平臺
推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體一體化信息平臺建設(shè)，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等信息技術(shù)的支撐作用，推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算、付費(fèi)方式、醫(yī)療監(jiān)管、協(xié)議管理、醫(yī)?？己说裙ぷ鞯囊惑w化，實現(xiàn)醫(yī)共體醫(yī)保管理信息數(shù)據(jù)一個出口、一個標(biāo)準(zhǔn)。要通過一體化信息平臺建設(shè)推動實現(xiàn)醫(yī)共體成員機(jī)構(gòu)之間的基礎(chǔ)信息、病案信息、服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量等數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，為數(shù)據(jù)共享、監(jiān)控管理、考核監(jiān)管等奠定技術(shù)基礎(chǔ)，暢通上下轉(zhuǎn)診渠道，推進(jìn)分級診療。要通過一體化信息平臺建設(shè)打通家庭醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)保管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理，多方共享服務(wù)群體健康基礎(chǔ)信息，開展簽約身份標(biāo)識，追蹤規(guī)劃服務(wù)簽約患者就醫(yī)路徑，協(xié)同開展醫(yī)保監(jiān)管。要加強(qiáng)醫(yī)保、衛(wèi)健等相關(guān)部門間的信息共享，保障工作的協(xié)同。各地醫(yī)保部門和衛(wèi)健部門要結(jié)合國家、省信息化建設(shè)要求，做好經(jīng)費(fèi)協(xié)調(diào)工作，實現(xiàn)醫(yī)共體整體一個數(shù)據(jù)出口與醫(yī)保對接交換和共享。各地要加大工作力度，推進(jìn)醫(yī)共體盡快接入四川醫(yī)保APP，給參保群眾提供更加方便和快捷服務(wù)。
（四）嚴(yán)格實施考核制度
要對醫(yī)共體醫(yī)保管理改革成效實行以結(jié)果為導(dǎo)向的考核機(jī)制?？己藘?nèi)容上注重常見病發(fā)病情況、就診服務(wù)便捷性、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С鲈鲩L合理性、醫(yī)療費(fèi)用可負(fù)擔(dān)性，以及群眾滿意度等改革實際效果，科學(xué)合理設(shè)置考核指標(biāo)；要充分運(yùn)用醫(yī)共體一體化的信息平臺直接從系統(tǒng)中提取數(shù)據(jù)指標(biāo)，提高考核效率，確?？己斯娇陀^；要建立與考核結(jié)果掛鉤的獎懲機(jī)制?？己私Y(jié)果要與醫(yī)保總額、指標(biāo)管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、資金撥付、協(xié)議續(xù)簽等直接掛鉤。通過考核建立對醫(yī)共體及其成員單位“一個總額付費(fèi)”醫(yī)保管理的退出機(jī)制。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核指標(biāo)達(dá)不到要求的，有欺詐騙保行為的，應(yīng)當(dāng)分別采取扣除簽約服務(wù)費(fèi)，不再續(xù)約醫(yī)保、納入黑名單、追究法律責(zé)任等懲戒、懲罰措施。
各地醫(yī)保部門要按照《四川省緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保管理改革考核暫行辦法》（見附件）的要求，牽頭制定符合實際、可操作、能考出實效的本地化考核辦法。
四、組織實施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，部門協(xié)同配合
推進(jìn)醫(yī)共體醫(yī)保管理改革是落實黨中央深化醫(yī)療保障制度改革的具體舉措，是引領(lǐng)醫(yī)共體健康發(fā)展良性運(yùn)行的重要抓手，是做實分級診療的重要手段。各地要高度重視，統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)同推進(jìn)，做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。要成立醫(yī)共體醫(yī)保管理改革領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，及時研究解決相關(guān)問題，做好改革相關(guān)的人財物保障。各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財政、人社部門要明確各自的職責(zé)任務(wù)，精心組織，強(qiáng)力推進(jìn)各項改革任務(wù)落地見效。
（二）制定工作方案，穩(wěn)步有序推進(jìn)
各地要結(jié)合實際，制定醫(yī)共體醫(yī)保管理改革的實施方案，要排出時間表、路線圖，確保各項工作有序推進(jìn)。2020年底前要全面實施醫(yī)共體醫(yī)?！耙粋€總額”預(yù)算管理，簽訂一個服務(wù)協(xié)議，實行藥品耗材統(tǒng)一采購，推進(jìn)一套監(jiān)管體系，嚴(yán)格實施考核制度。符合條件的應(yīng)當(dāng)推進(jìn)醫(yī)?！耙粋€總額付費(fèi)”工作。制定出臺家庭醫(yī)生醫(yī)保簽約服務(wù)實施方案。2021年要基本建成一體化信息平臺，實行一套監(jiān)管體系，全面實施家庭醫(yī)生醫(yī)保簽約服務(wù)，完善醫(yī)共體共享服務(wù)納入醫(yī)保支付的相關(guān)政策，制定醫(yī)保收付費(fèi)改革的實施細(xì)則。2022年落地收付費(fèi)改革，全面落實“一個總額付費(fèi)”，進(jìn)一步完善醫(yī)共體醫(yī)保管理改革的各項政策措施，確保改革任務(wù)全面落地，醫(yī)共體建設(shè)試點一年結(jié)束后，經(jīng)省衛(wèi)健委牽頭評估試點效果后認(rèn)為不宜再行試點的縣（市、區(qū)），不再執(zhí)行本意見。
各地要將醫(yī)共體醫(yī)保管理改革實施方案、“一個總額”管理政策、醫(yī)共體服務(wù)協(xié)議文本、家庭醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)包、考核辦法等相關(guān)文件在8月底前報省醫(yī)保局。
（三）開展監(jiān)督檢查，做好評估總結(jié)
各地要及時開展改革效果評估，既要縱向評估改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等情況，又要橫向評估周邊地區(qū)和條件相似地區(qū)的改革成效。各相關(guān)部門要加強(qiáng)督查調(diào)研，做好工作指導(dǎo)，總結(jié)推廣經(jīng)驗，對督查中發(fā)現(xiàn)的問題要列出清單，及時整改。
各地工作開展情況將納入省醫(yī)保局年度工作考核范圍。
（四）強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)，聚集改革動能
要充分發(fā)揮公共媒體的作用，加強(qiáng)對醫(yī)共體醫(yī)保管理改革的宣傳，做好政策解讀，正確引導(dǎo)輿論，讓各方了解醫(yī)共體醫(yī)保管理改革的主要目的和主要做法，廣納改革建議，凝聚改革共識，形成改革合力，確保改革順利推行并取得預(yù)期效果。各醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師和相關(guān)人員的政策培訓(xùn)，交流改革成果，營造好的氛圍。
本意見自下發(fā)之日起試行三年。
附件：四川省緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保管理改革考核暫行辦法
四川省醫(yī)療保障局????????四川省財政廳?????????????
四川省衛(wèi)生健康委員會?????四川省人力資源和社會保障廳
?????????????????????????????2020年6月18日????????
附件
四川省緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保管理改革考核暫行辦法
對醫(yī)共體醫(yī)保管理改革的考核主要包括對“一個總額付費(fèi)”管理、家庭醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)的考核，考核結(jié)果是兌現(xiàn)醫(yī)保支付和激勵措施的主要依據(jù)，是實現(xiàn)醫(yī)共體醫(yī)保有效管理的主要抓手。各地必須高度重視考核工作，遵循客觀、科學(xué)、公平、公正的原則，并采取有效措施確保考核工作落實到位。
一、考核范圍
對“一個總額付費(fèi)”管理以各醫(yī)共體整體為單位按年度進(jìn)行考核，考核資金范圍不包括家庭醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)部分；家庭醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)以家醫(yī)團(tuán)隊整體為單位按年度進(jìn)行考核。
二、考核內(nèi)容和指標(biāo)
以改革結(jié)果為導(dǎo)向，按照少而精原則確定考核指標(biāo)，并采用100分制進(jìn)行賦值，使用與上年同期相比、橫向比較等作為主要考核方法，注重循序漸進(jìn)和方向引導(dǎo)。
“一個總額付費(fèi)”管理考核指標(biāo)應(yīng)當(dāng)包括以下幾方面：
1.醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)，評分20分?；局笜?biāo)包括門診、住院總費(fèi)用和人次平均費(fèi)用等。
2.醫(yī)保支出指標(biāo)，評分20分?；局笜?biāo)包括統(tǒng)籌基金、大病保險支出增長率和人次（人均）支出、醫(yī)?；鹂h域內(nèi)支出比例、醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金占比、協(xié)議指標(biāo)的履行情況等。
3.分級診療指標(biāo)，評分20分?；局笜?biāo)有牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治重大疾病占比（含包括病種數(shù)和費(fèi)用占比）、下級（基層）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次占比（含門急診人次占比，住院人次占比）、轉(zhuǎn)診率（包括上轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診率、下轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診率，轉(zhuǎn)醫(yī)共體外就診占比）等。
4.醫(yī)療質(zhì)量效果指標(biāo)，評分15分?；局笜?biāo)有住院率、門診住院人次比、常見病患病率、住院患者出院非計劃再住院率、新生兒患者及低風(fēng)險患者住院死亡率等。
5.監(jiān)督管理指標(biāo)，評分15分?；局笜?biāo)有醫(yī)保系統(tǒng)疑點數(shù)據(jù)查實率等。
6.個人負(fù)擔(dān)和滿意度指標(biāo)，評分10分。基本指標(biāo)有住院費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)比例、參保病人滿意度等。
對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核指標(biāo)應(yīng)包括以下幾個方面:
1.簽約相關(guān)指標(biāo)，評分15分?；局笜?biāo)有重點人群簽約率、重點疾病簽約率、簽約居民續(xù)簽約率、簽約居民人均醫(yī)保支付費(fèi)用等。
2.家庭服務(wù)指標(biāo)，評分20分。基本指標(biāo)有簽約居民人均服務(wù)次數(shù)，不同人群、疾病采取網(wǎng)上服務(wù)、隨訪服務(wù)、上門服務(wù)等適宜服務(wù)方式的占比。
3.就診和住院指標(biāo)，評分25分。基本指標(biāo)有簽約居民就診率和住院率、居民高血壓和糖尿病等常見病的管理率及重癥率、轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診率、轄區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診情況、簽約居民基層就診率及上轉(zhuǎn)率、簽約高血壓患者高血壓控制率及重癥率、糖尿病患者血糖控制率及重癥率等。
4.醫(yī)療費(fèi)用和健康促進(jìn)指標(biāo)，評分30分?；局笜?biāo)有簽約居民的門診、住院平均費(fèi)用及其增長率、個人負(fù)擔(dān)、常見病發(fā)病率等。
5.簽約居民滿意度指標(biāo)，評分10分。居民對家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意程度。
三、考核方式
采取從信息平臺采集數(shù)據(jù)為主的方式進(jìn)行考核，可組織或委托第三方進(jìn)行核查分析。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+考核”形式采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，完成指標(biāo)分值的計算，自動產(chǎn)生考核結(jié)果。要注重減輕基層負(fù)擔(dān)，提高考核效率和水平，保證考核客觀性、公平性，開展廉潔考核。
四、考核等次
考核結(jié)果分為優(yōu)秀（85至100分，含85分、100分）、良好（70至85分，含70分，不含85分）、合格（60至70分，含60分，不含70分）和不合格（60分以下，不含60分）。
各地醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)在考核結(jié)束后15個工作日內(nèi)將考核結(jié)果向醫(yī)共體反饋。
五、結(jié)果運(yùn)用
“一個總額付費(fèi)”管理：對考核結(jié)果合格及以上的可全額撥付當(dāng)年總額付費(fèi)資金，各地可按考核等次和得分情況調(diào)整下年總額付費(fèi)預(yù)算；對考核結(jié)果不合格的，按得分比例扣減當(dāng)年總額付費(fèi)資金，下一年取消“一個總額付費(fèi)”醫(yī)保管理。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：對考核結(jié)果合格及以上的，可全額撥付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人頭資金；各地可按考核等次和得分情況調(diào)整下年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)預(yù)算。對考核結(jié)果不合格的，按得分比例扣減當(dāng)年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人頭資金，醫(yī)保部門不再與其續(xù)約。
在考核過程中，醫(yī)共體內(nèi)單位違規(guī)違法后被剔除醫(yī)共體的，應(yīng)懲罰性降低醫(yī)共體總額付費(fèi)額度，并追究違規(guī)單位法律和違約責(zé)任。
六、組織實施
各市州醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)牽頭制訂本地區(qū)的醫(yī)共體醫(yī)保管理改革考核工作實施方案，會同衛(wèi)健、財政、人社部門共同對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)共體、家庭醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行考核?？己斯ぷ饕邮苌鐣O(jiān)督，在紀(jì)檢部門的監(jiān)管下開展，確?？己斯ぷ鞯墓院土疂嵭?。