浙衛(wèi)發(fā)〔2019〕46號
各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委（局）：
? ? ? ?現(xiàn)將《浙江省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作規(guī)范（2019版）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
浙江省衛(wèi)生健康委
2019年9月19日
（信息公開形式：主動公開）
浙江省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作規(guī)范（2019版）
? ? ? ?為進一步規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理，推進服務(wù)提質(zhì)增效，不斷提升簽約居民獲得感，促進分級診療制度建設(shè)，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導意見》和省委辦公廳、省政府辦公廳《印發(fā)<關(guān)于全面推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見>的通知》等精神，制定本規(guī)范。
? ? ? ?一、簽約服務(wù)的提供主體
? ? ? ?（一）開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的機構(gòu)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要由各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供。實施縣域醫(yī)共體的縣（市、區(qū)），醫(yī)共體是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的責任主體，由基層成員單位提供簽約服務(wù)；實施城市醫(yī)聯(lián)體的地區(qū)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供簽約服務(wù)，牽頭醫(yī)院為簽約服務(wù)提供技術(shù)支撐和資源共享；鼓勵符合條件的社會辦全科診所參與簽約服務(wù)，或與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作組建家庭醫(yī)生團隊開展適宜的簽約服務(wù)。
? ? ? ?（二）家庭醫(yī)生?，F(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注冊的全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生）；具備全科醫(yī)學服務(wù)能力在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的執(zhí)業(yè)或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（含中醫(yī)類別）、鄉(xiāng)村醫(yī)生；醫(yī)共體（醫(yī)聯(lián)體）成員單位在基層成員單位工作并經(jīng)全科醫(yī)生相關(guān)培訓合格的在崗臨床（中醫(yī)）醫(yī)師;執(zhí)業(yè)注冊為全科醫(yī)學專業(yè)或經(jīng)全科醫(yī)生相關(guān)培訓合格、選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展多點執(zhí)業(yè)的臨床（中醫(yī)）醫(yī)師。
? ? ? ?（三）家庭醫(yī)生團隊。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需以團隊服務(wù)形式開展。每個團隊至少配備1名家庭醫(yī)生、1名護理人員，其他家庭醫(yī)生團隊成員可根據(jù)居民健康需求和簽約服務(wù)內(nèi)容選配，包括但不限于：公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）、?？漆t(yī)師、藥師、健康管理師、心理治療師或心理咨詢師、康復治療師、營養(yǎng)師、社工、義工等。醫(yī)共體(醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)家庭醫(yī)生團隊至少配備一名上級醫(yī)院的?？漆t(yī)生。
? ? ? ?家庭醫(yī)生團隊負責人原則上由家庭醫(yī)生擔任，負責團隊組建、工作計劃制定、任務(wù)分配、日常管理和考核。家庭醫(yī)生負責簽約居民的全周期健康管理，提供常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，給予就醫(yī)指導及向上級醫(yī)院的精準轉(zhuǎn)診，按需提供上門診療、家庭病床等服務(wù)。護理人員或助手負責協(xié)助家庭醫(yī)生開展門診預約、診前健康管理、轉(zhuǎn)診及出入院追蹤、居家護理服務(wù)、慢病隨訪、檔案維護、健康教育等工作。?？漆t(yī)生負責為團隊提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導，開展人員培訓帶教、雙向轉(zhuǎn)診銜接、對疑難疾病給予診療意見等。其他成員在機構(gòu)整體安排下協(xié)助參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，為團隊運行和服務(wù)提供支持。
? ? ? ?二、簽約服務(wù)對象及協(xié)議
? ? ? ?家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象以團隊所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)行政服務(wù)區(qū)域的常住人口為主，在雙方自愿前提下，也可跨區(qū)域簽約?，F(xiàn)階段以老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、計劃生育特殊家庭、困難人群、高血壓、糖尿病、結(jié)核病和嚴重精神障礙患者為重點簽約人群。居民可自愿選擇1名家庭醫(yī)生，與其所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議，雙方約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限、權(quán)利、義務(wù)以及協(xié)議解約和續(xù)約等內(nèi)容。簽約居民須履行簽約服務(wù)協(xié)議中約定的各項義務(wù)，主動告知健康狀況，對協(xié)議簽訂時提供的證件、資料的合法性和真實性負責，并按照約定支付相應的簽約服務(wù)費。原則上每名家庭醫(yī)生簽約人數(shù)不超過2000人。
? ? ? ?三、簽約方式與流程
? ? ? ?（一）宣傳告知。各級衛(wèi)生健康行政部門利用各種信息媒介，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會、群團等組織作用，廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策與內(nèi)容，引導居民合理預期?？h域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體要統(tǒng)籌做好宣傳計劃、明確宣傳內(nèi)容、宣傳資料制作等工作，擴大簽約服務(wù)宣傳影響，提高居民對簽約服務(wù)吸引力?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和家庭醫(yī)生團隊在加強與村（居）委會聯(lián)系的基礎(chǔ)上，利用多種形式加強簽約服務(wù)宣傳，主動公示團隊信息、簽約途徑和服務(wù)內(nèi)容，提高居民知曉率和參與度。
? ? ? ?（二）簽約時效。簽約周期原則上不少于1年，并與醫(yī)保政策實施周期相銜接。期滿后，簽約居民和家庭醫(yī)生在雙方自愿的基礎(chǔ)上可選擇續(xù)約。對于已連續(xù)簽約2次以上的居民，由各地與醫(yī)保部門協(xié)商，探索建立自動續(xù)約模式。
? ? ? ?（三）簽約方式。家庭醫(yī)生與居民簽訂的協(xié)議需雙方簽字確認，并在信息系統(tǒng)中標識。原則上以電子化簽約為主，并完成醫(yī)保備案。條件不成熟的地區(qū)可繼續(xù)使用紙質(zhì)簽約，并逐漸過渡到電子化簽約。鼓勵有條件的地區(qū)開展網(wǎng)上簽約。
? ? ? ?（四）變更與終止。協(xié)議簽訂期內(nèi)居民確需更換家庭醫(yī)生的，須向與其簽訂協(xié)議的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)書面提出申請，協(xié)商變更家庭醫(yī)生，并重新簽訂協(xié)議，與原簽約周期保持一致。特殊情況下居民和家庭醫(yī)生也可協(xié)商解約，終止契約關(guān)系。在協(xié)議有效期內(nèi)，發(fā)生家庭醫(yī)生崗位或服務(wù)內(nèi)容變化等情形的，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當及時以書面或釘釘、微信、短信等形式告知簽約居民，做好服務(wù)銜接。
? ? ? ?（五）協(xié)議保存。協(xié)議由簽約居民和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各執(zhí)一份。在協(xié)議有效期內(nèi)，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出具的書面告知單、居民遞交的解約申請單，以及協(xié)議修改文本或者解約文本等，均應取得居民簽字確認，并按照協(xié)議書的附件同等保存。協(xié)議保存應遵守相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其家庭醫(yī)生團隊應當對簽約居民的個人資料及隱私保密。
? ? ? ?（六）功能社區(qū)簽約。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其家庭醫(yī)生團隊針對重點人群和特定人群相對集中的企事業(yè)單位、養(yǎng)老院、居家養(yǎng)老服務(wù)（照料）中心、工療站、學校等功能社區(qū)提供集中簽約服務(wù)。加強與教育、民政、殘聯(lián)等部門的溝通協(xié)調(diào)，建立健全功能社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作聯(lián)動機制。根據(jù)功能社區(qū)特定人群健康需求，制訂有針對性的工作計劃，提供“菜單式”服務(wù)。
? ? ? ?四、簽約服務(wù)內(nèi)容
? ? ? ?（一）基本醫(yī)療服務(wù)。
? ? ? ?1．預約服務(wù)。通過互聯(lián)網(wǎng)信息平臺、診室、電話等方式，為簽約居民提供分時段預約服務(wù)。預約內(nèi)容包括門診、住院、檢驗檢查、健康咨詢、預防接種、居家健康服務(wù)等。
? ? ? ?2．就診服務(wù)。為就診的簽約居民做好問診、檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、病情告知和健康管理服務(wù)，為評估后符合條件的簽約慢性病患者提供長期處方服務(wù)，開展個性化健康教育和生活方式指導。
? ? ? ?3．轉(zhuǎn)診服務(wù)。為符合上轉(zhuǎn)標準的簽約居民提供預約上級醫(yī)院門診、檢查檢驗、住院等轉(zhuǎn)診服務(wù)。牽頭醫(yī)院為符合下轉(zhuǎn)標準的簽約居民提供下轉(zhuǎn)服務(wù)，并告知家庭醫(yī)生團隊為其提供后續(xù)治療與康復指導。
? ? ? ?4．住院延伸服務(wù)。家庭醫(yī)生團隊可參與簽約居民住院查房、病案討論、治療方案修訂及出院后的針對性健康宣教、用藥指導、營養(yǎng)指導、康復指導、預約復診服務(wù)，實施連續(xù)性健康管理。
? ? ? ?5．全-專科聯(lián)合門診服務(wù)。縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體可在基層成員單位設(shè)立全-專科聯(lián)合門診，為有?？圃\療需求的簽約居民提供便捷的一站式門診服務(wù)。由家庭醫(yī)生與上級?？漆t(yī)生根據(jù)簽約居民的疾病發(fā)展、健康管理等情況協(xié)商制定科學、合理、規(guī)范的治療方案。
? ? ? ?6．慢性病醫(yī)防融合服務(wù)。以高血壓、糖尿病等慢性病為主，根據(jù)相關(guān)防治管理指南，在縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)制定標準化的診療方案和服務(wù)流程，由家庭醫(yī)生團隊提供健康教育、篩查、診斷、治療及長期隨訪管理等醫(yī)防融合的一體化管理服務(wù)，促進慢性病患者在基層首診。
? ? ? ?7．慢性病長期處方服務(wù)。在保證用藥安全的前提下，為病情穩(wěn)定、依從性較好的簽約慢性病患者提供長期處方服務(wù)。開展病種范圍為高血壓病、糖尿病等12種省定慢性病長期處方病種，各地可結(jié)合實際增補長期處方病種。原則上家庭醫(yī)生可開具4-12周的長期處方，應指導服務(wù)對象做好服藥期間的藥品儲存、安全用藥、不適隨診。
? ? ? ?8．藥事咨詢服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應合理配備藥品，滿足簽約居民的用藥需求。開設(shè)臨床用藥咨詢服務(wù)窗口，提供用藥咨詢電話服務(wù)，定期開展合理用藥講座，普及合理用藥知識。為有居家服務(wù)需求的簽約居民提供上門藥事咨詢服務(wù)。
? ? ? ?（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生團隊應根據(jù)國家和浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的內(nèi)容和要求，為簽約居民提供相應的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，按照全方位全過程健康服務(wù)的要求，對簽約居民健康狀況進行了解、干預、評估、管理。實施縣域醫(yī)共體建設(shè)的縣（市、區(qū)）要建立“兩員一中心一團隊”工作機制，推進醫(yī)共體內(nèi)公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療隊伍、資源、服務(wù)、信息的有效融合，提高基層成員單位健康管理服務(wù)能力和群眾健康水平。
? ? ? ?（三）個性化簽約服務(wù)。有條件的地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其家庭醫(yī)生團隊，在執(zhí)業(yè)登記和工作區(qū)域范圍內(nèi)可根據(jù)簽約居民的健康需求，依法依約為其提供有償?shù)膫€性化簽約服務(wù)，如居家健康服務(wù)、殘疾人精準康復服務(wù)、藥品配送服務(wù)、安寧療護服務(wù)、兒童生長發(fā)育監(jiān)測和評估服務(wù)、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)等。
? ? ? ?（四）互聯(lián)網(wǎng)+簽約互動服務(wù)。通過互聯(lián)網(wǎng)信息平臺、移動客戶端、社交軟件，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和家庭醫(yī)生團隊，為簽約居民提供在線預約、咨詢、簽約、轉(zhuǎn)診、會診、查詢、遠程監(jiān)測、健康宣教等綜合性健康管理服務(wù)。
? ? ? ?五、簽約服務(wù)績效考核
? ? ? ?（一）考核管理。市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門負責簽約服務(wù)的政策制定、監(jiān)督和經(jīng)費分配，按年度對縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社會辦全科診所的簽約服務(wù)開展績效考核?？h級層面可探索第三方考核機制。縣域醫(yī)共體負責對其基層成員單位進行績效考核，基層成員單位負責對其內(nèi)部的家庭醫(yī)生團隊進行績效考核。
? ? ? ?（二）考核方式?？刹扇〔殚嗁Y料、現(xiàn)場核查、問卷調(diào)查、電話訪談、入戶訪談等形式，核實簽約的真實性和規(guī)范性。逐步加大信息化手段在績效考核上的應用力度，實現(xiàn)考核指標的客觀、動態(tài)評價。簽約服務(wù)績效考核可與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查和其他日常檢查等相結(jié)合，提高績效考核效率。
? ? ? ?（三）考核指標。簽約服務(wù)考核以簽約數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、履約率、續(xù)約率、簽約居民滿意度和團隊成員滿意度等為核心指標。通過建立有效的激勵機制，引導家庭醫(yī)生提供規(guī)范化、多樣化、優(yōu)質(zhì)化的簽約服務(wù)，做到精準服務(wù)與精準考核相銜接。各縣（市、區(qū)）可根據(jù)當?shù)毓ぷ鬟M度或目標，確定具體考核指標和指標值。
? ? ? ?（四）考核結(jié)果應用。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核納入衛(wèi)生健康行政部門對縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社會辦全科診所的綜合考核和監(jiān)管內(nèi)容，考核結(jié)果作為簽約服務(wù)經(jīng)費分配的主要依據(jù)，對簽約服務(wù)考核不合格單位建立退出機制。醫(yī)共體內(nèi)部應建立獎罰分明的績效考核制度，考核結(jié)果作為各基層成員單位經(jīng)費分配的主要依據(jù)，可與基層成員單位班子成員的績效獎勵總額相掛鉤。基層成員單位要嚴格開展對家庭醫(yī)生團隊的考核，考核結(jié)果同家庭醫(yī)生團隊和個人績效分配掛鉤，可作為家庭醫(yī)生團隊成員的職稱聘任、評先評優(yōu)的依據(jù)。
? ? ? ?（五）嚴格依法執(zhí)業(yè)。家庭醫(yī)生團隊在開展診療活動過程中應當遵守國家法律法規(guī)及政策的相關(guān)要求。超出執(zhí)業(yè)范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、使用未經(jīng)批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的，由有關(guān)部門依法依規(guī)處理。
? ? ? ?本規(guī)范自2019年10月24日起施行。
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