李東浩委員：
??? 您提出的《關(guān)于改革醫(yī)保支付方式的提案》收悉，經(jīng)商國(guó)家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部，現(xiàn)答復(fù)如下：
??? 一、關(guān)于多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革
??? 我局高度重視醫(yī)保支付方式改革工作，通過(guò)赴地方調(diào)研、召開(kāi)專(zhuān)題研討會(huì)、專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查等形式，指導(dǎo)地方積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，重點(diǎn)推進(jìn)按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等支付方式。同步強(qiáng)化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，適當(dāng)提高總額預(yù)算向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜比例，逐步建立以按病種付費(fèi)為主，按床日、按人頭、按服務(wù)單元付費(fèi)等協(xié)同發(fā)展的多元復(fù)合型支付方式。
??? 目前，全國(guó)各地普遍制定了與不同醫(yī)療服務(wù)形式相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式改革政策，完善與公立醫(yī)院改革等相配套的管理措施。截至2019年8月，97.5%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展醫(yī)保付費(fèi)總額控制，建立了合理的控制指標(biāo)體系、完善的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；86.3%的統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，75.1%統(tǒng)籌地區(qū)按病種付費(fèi)數(shù)量達(dá)到100個(gè)以上；在30個(gè)試點(diǎn)城市開(kāi)展DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)；62.3%統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展按人頭付費(fèi)，67.4%統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病開(kāi)展按床日付費(fèi)。
??? 二、關(guān)于基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)
??? 我局積極組織相關(guān)專(zhuān)家在研究分析相關(guān)地區(qū)開(kāi)展按病種分值付費(fèi)工作的基礎(chǔ)上，探索基于大數(shù)據(jù)的方法，推動(dòng)原來(lái)的按病種分值付費(fèi)方式進(jìn)一步往前發(fā)展。一是制定了基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)方案，按照病種規(guī)則統(tǒng)一、對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)全覆蓋的標(biāo)準(zhǔn)、各地根據(jù)實(shí)際情況確定點(diǎn)值和監(jiān)控指標(biāo)，以城市或城市聯(lián)盟為單位實(shí)施。二是總結(jié)地方按病種付費(fèi)的情況，包括黑龍江省、安徽省、江西省、湖北省、廣東省、四川省等典型地區(qū)，對(duì)比各地的病種庫(kù)，形成可推廣、可復(fù)制的模式。比如，廣東省廣州市自2018年1月1日起，按照“總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年終清算”的原則與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)方式結(jié)算。運(yùn)行1年來(lái)，廣州市通過(guò)開(kāi)展基于大數(shù)據(jù)的公立醫(yī)院管理和按病種分值付費(fèi)工作，實(shí)現(xiàn)了“三甲聚焦疑難雜癥，基層解決普通需求”的目標(biāo)，促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理配置。廣東省廣州市2018年醫(yī)?；鸾Y(jié)余近11個(gè)億，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用4個(gè)億，醫(yī)療費(fèi)用均得到有效控制。建立了醫(yī)保支付和醫(yī)院發(fā)展之間的平衡機(jī)制，總額控制符合預(yù)期，推動(dòng)醫(yī)院由外延擴(kuò)張發(fā)展轉(zhuǎn)向內(nèi)涵質(zhì)量發(fā)展。藥占比下降16.83%，參保人員自付費(fèi)用下降2.42%，患者獲得感明顯。同時(shí)，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還將大數(shù)據(jù)體系下的精細(xì)化管理寫(xiě)入了院內(nèi)發(fā)展規(guī)劃。
??? 三、關(guān)于疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)
??? 2019年起，我局會(huì)同財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局在30個(gè)省份（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）各選擇了1個(gè)試點(diǎn)城市開(kāi)展DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)。同時(shí)成立由各個(gè)部門(mén)組成的DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作組，研究起草了《DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作方案》。一是明確了實(shí)現(xiàn)“五個(gè)一”的任務(wù)目標(biāo)，即制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊(duì)伍、打造一批樣板。二是確定了保障基本、統(tǒng)分結(jié)合、公開(kāi)公正、上下聯(lián)動(dòng)、廣泛參與、動(dòng)態(tài)調(diào)整、穩(wěn)步推進(jìn)的工作原則。三是在技術(shù)路徑的選擇上取“最大公約數(shù)”，融合了全國(guó)多個(gè)DRG版本以及上海、廣州的經(jīng)驗(yàn)，使用統(tǒng)一的醫(yī)保編碼體系。四是確定了“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”三步走的工作步驟。在頂層設(shè)計(jì)階段，2019年9月底前完成國(guó)家相對(duì)統(tǒng)一的DRG分組，指導(dǎo)各試點(diǎn)城市按照國(guó)家分組細(xì)化調(diào)整本地分組、制定各組具體權(quán)重和費(fèi)率，2019年9月-2020年12月開(kāi)展模擬運(yùn)行。2021年起，符合條件的試點(diǎn)城市啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。力爭(zhēng)用三年的時(shí)間，在30個(gè)試點(diǎn)城市全面建立DRG付費(fèi)體系，為全國(guó)推廣提供可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。
??? 按照國(guó)家試點(diǎn)工作方案，各試點(diǎn)城市組建DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定地方DRG付費(fèi)工作方案和實(shí)施計(jì)劃。同時(shí)積極組織建立專(zhuān)家?guī)?、開(kāi)展DRG付費(fèi)基礎(chǔ)性培訓(xùn)等工作，并建立定期報(bào)告機(jī)制，實(shí)行重要政策文件、技術(shù)規(guī)范報(bào)送制度。目前，國(guó)家已經(jīng)組織專(zhuān)家制定了全國(guó)統(tǒng)一的DRG分組規(guī)范，確定了主干DRG結(jié)構(gòu)，正在開(kāi)展地方培訓(xùn)并指導(dǎo)試點(diǎn)城市開(kāi)展本地化工作。
??? 四、關(guān)于按人頭、床日付費(fèi)等支付方式
??? 《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）提出，要逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手，開(kāi)展特殊慢性病按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理；對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用比較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式。
??? 目前多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)開(kāi)展居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的基層醫(yī)療服務(wù)實(shí)行了按人頭付費(fèi)的辦法，也有一些地區(qū)探索了與糖尿病、高血壓等門(mén)診慢性病管理相結(jié)合的按人頭付費(fèi)模式，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。三分之二左右的統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病開(kāi)展按床日付費(fèi)。總體情況看，各地實(shí)行按床日付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別比較一致，針對(duì)的醫(yī)療服務(wù)類(lèi)型也基本類(lèi)似。在管理重點(diǎn)上，主要加強(qiáng)了對(duì)住院天數(shù)、日均費(fèi)用等指標(biāo)的監(jiān)督和考核。
??? 五、關(guān)于將日間手術(shù)納入醫(yī)保支付范圍
??? 為進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)用，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率，國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同人力資源社會(huì)保障部于2016年10月印發(fā)《關(guān)于印發(fā)開(kāi)展三級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)試點(diǎn)工作方案的通知》，要求試點(diǎn)醫(yī)院精細(xì)測(cè)算術(shù)前術(shù)后醫(yī)療資源投入，實(shí)施臨床路徑管理，單病種管理模式，鼓勵(lì)將日間手術(shù)納入按病種付費(fèi)范圍。截至目前，全國(guó)一半以上三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展了日間手術(shù)。全國(guó)日間手術(shù)總數(shù)超過(guò)125萬(wàn)例次，手術(shù)量占擇期手術(shù)比例約為8.47%，日間手術(shù)病種范圍不斷擴(kuò)大。北京、河北等21個(gè)?。▍^(qū)、市）已將日間手術(shù)、日間化療等服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，并可按住院費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，有效提高了服務(wù)效率，減輕了患者負(fù)擔(dān)。
??? 六、關(guān)于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理
??? 按照簡(jiǎn)政放權(quán)的精神和國(guó)務(wù)院決定取消行政審批的要求，2015年人力資源社會(huì)保障部印發(fā)《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)），要求簡(jiǎn)政放權(quán)、強(qiáng)化監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)，全面取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)實(shí)施的兩定資格審查項(xiàng)目，按照自愿申請(qǐng)、多方評(píng)估、協(xié)商簽約的程序開(kāi)展協(xié)議管理工作，各地按要求已全面落實(shí)。醫(yī)保部門(mén)在兩定機(jī)構(gòu)管理中一直堅(jiān)持對(duì)不同性質(zhì)、不同類(lèi)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取一視同仁的政策，將符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。至2018年底，全國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已達(dá)19.3萬(wàn)家，其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)16.8萬(wàn)家、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)6.2萬(wàn)家，基本滿足了參保人員就醫(yī)需求。
??? 感謝您對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)心和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年10月8日