各轄市（區(qū)）衛(wèi)計局，各級各類醫(yī)療機構(gòu)：
??? 為進一步規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下簡稱“質(zhì)控組織”）管理，促進質(zhì)控組織建設(shè)和發(fā)展，充分發(fā)揮質(zhì)控組織在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)＜醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）＞的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕51號）和原省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)＜江蘇省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定＞及相關(guān)考核標準的通知》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕49號）精神，結(jié)合我市醫(yī)療質(zhì)量控制工作實際，市衛(wèi)生計生委制定了《常州市醫(yī)療質(zhì)量控制組織管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
原市衛(wèi)生局《常州市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定（試行）》（常衛(wèi)醫(yī)〔2011〕235號）自本通知下發(fā)之日起廢止。
常州市衛(wèi)生和計劃生育委員會
2018年7月30日
（信息公開形式：主動公開）
常州市醫(yī)療質(zhì)量控制組織管理辦法
第一條??為加強全市醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制（以下簡稱“質(zhì)控”）組織的管理，促進質(zhì)控組織建設(shè)和發(fā)展，充分發(fā)揮質(zhì)控組織在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用，根據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、原省衛(wèi)生廳《江蘇省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》、原市衛(wèi)生局《常州市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定（試行）》制訂本辦法。
第二條??本辦法所稱質(zhì)控組織，是指受同級衛(wèi)生計生行政部門委托、對所轄區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)專業(yè)進行醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的組織。該組織不具有獨立法人資格。
第三條??各級衛(wèi)生計生行政部門可以通過組織申報或直接委托的方式確認質(zhì)控組織。經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門確認的醫(yī)療機構(gòu)或行業(yè)協(xié)會（學(xué)會）為質(zhì)控組織掛靠單位。
第四條??質(zhì)控組織的名稱由行政區(qū)劃名稱、識別名稱和通用名稱依次組成。其中行政區(qū)劃名稱與確認該質(zhì)控組織的衛(wèi)生計生行政部門所在的行政區(qū)劃名稱一致；識別名稱與該質(zhì)控組織所從事的專業(yè)一致；通用名稱包括質(zhì)控中心、質(zhì)控小組，其中市衛(wèi)生計生委確認的質(zhì)控組織使用質(zhì)控中心作為通用名稱，轄市（區(qū)）衛(wèi)計局確認的質(zhì)控組織使用質(zhì)控小組作為通用名稱。
第五條??市衛(wèi)生計生委確認的質(zhì)控組織為市級質(zhì)控組織，受市衛(wèi)生計生委領(lǐng)導(dǎo)，接受省級相應(yīng)專業(yè)質(zhì)控組織的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。各轄市（區(qū)）衛(wèi)計局確認的質(zhì)控組織為轄市（區(qū)）質(zhì)控組織，受同級衛(wèi)計局領(lǐng)導(dǎo)，接受市級相應(yīng)專業(yè)質(zhì)控組織的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第六條??市衛(wèi)生計生委負責(zé)制定質(zhì)控組織管理辦法，負責(zé)市級質(zhì)控組織規(guī)劃、設(shè)置、考核和管理工作，負責(zé)指導(dǎo)全市醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。
各轄市（區(qū)）應(yīng)當成立相應(yīng)質(zhì)控組織，除完成本轄區(qū)相應(yīng)質(zhì)控工作外，還需完成上級主管部門或市級質(zhì)控組織下達的質(zhì)控任務(wù)。
第七條??市衛(wèi)生計生委可委托市級質(zhì)控組織制定相應(yīng)專業(yè)的質(zhì)控程序和標準。質(zhì)控標準由市衛(wèi)生計生委頒布后在全市范圍內(nèi)執(zhí)行。
已有國家級、省級質(zhì)控標準或行業(yè)標準的專業(yè)，按照國家級、省級質(zhì)控標準或行業(yè)標準執(zhí)行，市衛(wèi)生計生委不再另行制定頒布。
第八條??符合下列條件的醫(yī)療機構(gòu)可以向市衛(wèi)生計生委申請承擔市級質(zhì)控工作：
（一）三級醫(yī)院；
（二）省、市級重點學(xué)科或臨床重點?？?，學(xué)科帶頭人在全省或本市有較高學(xué)術(shù)地位和威望；
（三）有較好的管理基礎(chǔ)和質(zhì)控的實踐經(jīng)驗；
（四）掛靠單位具備開展工作所需的辦公場所、設(shè)備、經(jīng)費和適量的專(兼)職人員，有條件承擔市衛(wèi)生計生委交辦的醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工作任務(wù)。
第九條??醫(yī)療機構(gòu)申請成為市級質(zhì)控組織，由市衛(wèi)生計生委進行材料審核，必要時進行現(xiàn)場審核，最終確認公布。
第十條??市級質(zhì)控組織的主要職責(zé)：
（一）根據(jù)國家、省衛(wèi)生計生行政部門頒布的醫(yī)政管理規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量標準，經(jīng)授權(quán)制定本專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量評價指標、構(gòu)建相應(yīng)的質(zhì)量管理架構(gòu)；
（二）根據(jù)全市本專業(yè)質(zhì)量管理現(xiàn)狀和質(zhì)控要求制定本專業(yè)質(zhì)控規(guī)劃與實施計劃；按質(zhì)控工作規(guī)劃，組建本市相應(yīng)專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)各轄市（區(qū)）質(zhì)控組織開展工作；
（三）擬定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控方法和程序；
（四）組織實施本專業(yè)全市質(zhì)控工作，重點負責(zé)二級及以上醫(yī)院的質(zhì)控工作；
（五）建立相關(guān)專業(yè)的信息資料數(shù)據(jù)庫。對質(zhì)控對象的質(zhì)控信息定期收集、匯總、分析、評價與反饋；
（六）對相關(guān)專業(yè)質(zhì)控對象糾正偏離的情況實施監(jiān)控與指導(dǎo)；
（七）向市衛(wèi)生計生委定期報告相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量狀況，提出改進意見；
（八）從事質(zhì)控研究與學(xué)術(shù)交流，參與市內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量管理活動和承擔與質(zhì)控有關(guān)的教學(xué)或培訓(xùn)；
（九）與省級相應(yīng)專業(yè)質(zhì)控中心做好銜接工作，接受業(yè)務(wù)指導(dǎo)；
（十）完成市衛(wèi)生計生委交辦的其他醫(yī)療質(zhì)量管理或決策咨詢等工作。
第十一條??各級質(zhì)控組織定期對質(zhì)控對象進行質(zhì)量考核，科學(xué)、客觀、公正地出具質(zhì)控報告并對報告負責(zé)。質(zhì)控報告應(yīng)當在質(zhì)量考核結(jié)束后十個工作日內(nèi)以書面形式送達醫(yī)療機構(gòu)和相應(yīng)衛(wèi)生計生行政部門，存在質(zhì)量安全隱患的應(yīng)當于第一時間報告同級衛(wèi)生計生行政部門。
第十二條??各級質(zhì)控組織出具的質(zhì)控報告，是衛(wèi)生計生行政部門評判醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和標準情況、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部執(zhí)行各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責(zé)任制落實情況、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平高低的依據(jù)，可以作為醫(yī)療機構(gòu)評價評審的參考資料、醫(yī)療機構(gòu)的校驗依據(jù)，也可以作為本轄區(qū)輔助檢查結(jié)果互認的依據(jù)。
第十三條??市級質(zhì)控組織設(shè)主任1人，副主任1～2人，秘書1人，其他成員7～10人，以兼職為主。質(zhì)控組織人員實行聘任制，人員包括醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學(xué)專家，由質(zhì)控組織從掛靠單位和有關(guān)二級以上醫(yī)院相關(guān)專業(yè)人員中聘任，原則上應(yīng)從市級及以上學(xué)（協(xié)）會、分會的委員以上人員中產(chǎn)生，并覆蓋各轄市（區(qū)）。
第十四條??質(zhì)控組織實行主任負責(zé)制。質(zhì)控組織主任一般應(yīng)由掛靠單位相應(yīng)的專業(yè)學(xué)科帶頭人擔任，經(jīng)同級衛(wèi)生計生行政部門確認后聘任。其成員由質(zhì)控組織主任提名、成員所在單位同意后，報同級衛(wèi)生計生行政部門批準并備案后聘任。
第十五條??質(zhì)控組織主任每屆任期4年，連任不超過三屆。
第十六條??各級衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)對同級質(zhì)控組織及其成員實行動態(tài)管理，定期開展工作考核，對考核結(jié)果不合格的，應(yīng)視情況分別對質(zhì)控組織作出限期整改、停止其質(zhì)控資格、重新選定等處理。對質(zhì)控成績突出的質(zhì)控組織，可以給予表彰和獎勵，并優(yōu)先續(xù)聘。
第十七條??市級質(zhì)控組織專項工作經(jīng)費按多渠道籌資原則，由質(zhì)控中心掛靠單位、質(zhì)控對象所在單位共同籌集。各質(zhì)控中心的財務(wù)統(tǒng)一納入常州市醫(yī)院協(xié)會進行管理。
第十八條??各級質(zhì)控組織在開展質(zhì)控業(yè)務(wù)范圍的工作時，不得以任何名義收取費用；受醫(yī)療機構(gòu)邀請開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)、專業(yè)培訓(xùn)等質(zhì)控業(yè)務(wù)范圍外的工作時，可以按照有關(guān)規(guī)定收取勞務(wù)費。
第十九條??本辦法由常州市衛(wèi)生計生委負責(zé)解釋。
第二十條??本辦法自下發(fā)之日起施行，原市衛(wèi)生局制定的《常州市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定（試行）》同時作廢。