滬衛(wèi)中管〔2019〕022號
各區(qū)衛(wèi)生健康委，申康醫(yī)院發(fā)展中心、上海中醫(yī)藥大學，各三級中醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)院:
???為進一步加強上海市中醫(yī)醫(yī)療機構規(guī)范化管理，促進中醫(yī)藥事業(yè)高質量發(fā)展，按照《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關于做好中醫(yī)醫(yī)院評審有關工作的通知》等精神，市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)藥管理局在國家中醫(yī)藥管理局三級中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準（2017年版）及實施細則的基礎上，根據當前醫(yī)療衛(wèi)生及行業(yè)監(jiān)管工作重點，結合上海實際，制定了《三級中醫(yī)（中西醫(yī)結合）醫(yī)院評審標準及實施細則上海市附加條款（試行）》。經國家中醫(yī)藥管理局核準，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
?? 特此通知。
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上海市衛(wèi)生健康委員會???????? 上海市中醫(yī)藥管理局
2019年11月29日??
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三級中醫(yī)（中西醫(yī)結合）醫(yī)院評審標準及實施細則
上海市附加條款（試行）
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一級指標
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二級指標
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評審內容
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1堅持公益性
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1.1醫(yī)聯(lián)體建設
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C：建立完善的分級診療工作制度，有具體工作方案、固定主管部門，建立轉診平臺，健全轉診機制。
B：牽頭多種形式的中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體（專科專病聯(lián)盟、區(qū)域醫(yī)聯(lián)體）建設并取得成效。
A：以技術幫扶、人才培養(yǎng)等手段帶動基層服務能力提升，基層醫(yī)療機構中醫(yī)類科室服務能力持續(xù)上升。
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1.2合作交流
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C：完成政府指定的國內對口支援建設任務，醫(yī)院將對口支援工作納入年度計劃并建立相應工作制度，制定明確的保障鼓勵措施。
B：積極開展跨區(qū)域合作交流，積極參與長三角中醫(yī)診療一體化建設。
A：服務亞洲醫(yī)學中心建設，中醫(yī)藥國際合作交流成效顯著。
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1.3中醫(yī)兒科服務能力建設
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C：能夠提供兒科門急診服務，設立兒科床位，由兒科專業(yè)醫(yī)師承擔本專業(yè)門急診工作。
B：積極開展中醫(yī)兒科服務能力建設，中醫(yī)特色優(yōu)勢病種數(shù)量不斷增加。
A：滿足區(qū)域兒童就診需求，兒科診療量高于全市同級同類醫(yī)院平均水平，中醫(yī)兒科特色優(yōu)勢病種服務量高于全市同級同類醫(yī)院平均水平。
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2中醫(yī)內涵建設
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2.1中醫(yī)臨床重點?？平ㄔO
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C：院內臨床科室獲得區(qū)級中醫(yī)重點專科建設支持，專科服務能力居區(qū)內同?？魄傲小?/span>
B：院內臨床科室獲得市級中醫(yī)重點?？平ㄔO支持，?？品漳芰尤兄嗅t(yī)醫(yī)療機構同?？魄傲?。
A：院內臨床科室獲得國家級中醫(yī)重點專科、區(qū)域診療中心建設支持，?？品漳芰尤珖嗅t(yī)醫(yī)療機構同專科前列。
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2.2中藥藥事管理
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C：藥事管理制度健全，對煎藥服務實行全過程管理，為住院病人提供自煎服務。
B：中藥管理和服務能力持續(xù)提升。中藥處方審核管理流程明確、重點環(huán)節(jié)突出，中藥處方點評結果應用不斷強化。煎藥服務能力持續(xù)加強，住院自煎藥比例逐年提升。
A：全面落實中藥處方點評全程管理和中藥處方動態(tài)監(jiān)測及超常預警。逐步實現(xiàn)中藥飲片應用管理可追溯。
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3醫(yī)療安全與綜合保障
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3.1?醫(yī)療重點部門和關鍵環(huán)節(jié)質量與安全控制
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C：重點部門和醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)管理制度健全，制訂明確質量督查計劃、制度與考核標準并定期落實考核、發(fā)布考核結果。
B：對醫(yī)療質量管理問題及時采取有效干預措施，運用質量管理工具持續(xù)改進并不斷提升醫(yī)療質量。
A：關鍵部門在核心制度有效落實、關鍵環(huán)節(jié)安全可控方面工作成效明顯，相關重點部門在全市質控結果高于全市醫(yī)療機構平均水平。
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3.2醫(yī)療服務環(huán)節(jié)優(yōu)化與醫(yī)療保障能力提升
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C：門診就診流程管理不斷優(yōu)化，門診預約診療率≥30％、復診預約率≥60％，或逐年遞增。院內感染管理持續(xù)加強，在國家評審標準的基礎上開展醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，滿足目標性監(jiān)測和全院綜合性監(jiān)測等管理需求。建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制。
B：對急性創(chuàng)傷、心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、顱腦損傷、呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程及服務時限明確并落實到位。對疼痛診療、臨床營養(yǎng)等管理到位并持續(xù)改進。
A：建立包括院內及院際的急危重癥與疑難患者及時處置、多學科會診等應對機制和保障制度，具備服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，建立有國家認證的急危重癥處置中心。
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3.3?病案管理
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C：病案管理各項工作制度及流程健全，醫(yī)院信息化建設滿足病案管理工作需求。各類病案人員崗位職責分明，有明確的人員培訓計劃并有效落實，病案室非相關專業(yè)人員<50%。
B：不斷強化病案管理，病案信息能全面、客觀反映臨床診療活動。病案疾病編碼管理不斷強化，建立并實施疾病編碼評價與督查機制，持續(xù)提升疾病編碼人員隊伍能力建設。
A：病案管理滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和相關行業(yè)工作要求，病案管理能力持續(xù)提升。
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4中醫(yī)流派傳承
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4.1?醫(yī)院中醫(yī)流派建設管理
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C：有中醫(yī)流派傳承建設工作的規(guī)劃及計劃，開展中醫(yī)流派傳承人才培養(yǎng)工作。
B：有統(tǒng)籌管理流派建設的專門管理部門，成立中醫(yī)流派傳承研究工作室并開展流派研究。
A：有支持流派傳承工作的保障措施，有流派建設專項資金，支持中醫(yī)流派在其他醫(yī)療機構開設分基地或者分中心，推廣中醫(yī)流派代表性特色療法，擴大流派影響力。
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4.2?醫(yī)院中醫(yī)流派特色服務
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C：開設中醫(yī)流派特色?？疲▽２。╅T診，使用中醫(yī)流派臨床特色療法或者特色技術，能夠有效改善患者病情，廣受患者好評。
B：開設中醫(yī)流派特色專科門診且有中醫(yī)流派特色病房，在對應門診/病房中，應用該流派代表性療法的人數(shù)逐年遞增。
A：設置獨立的流派科室，診療量高于全市同級同類醫(yī)院平均水平，病人應用該流派代表性療法的比例逐年遞增。
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4.3?醫(yī)院中醫(yī)流派傳承工作成效
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C：參與中醫(yī)流派傳承建設工作中，形成流派特色診療方案、診療技術或者經驗方，在核心期刊發(fā)表流派相關論文。
B：積極開展中醫(yī)流派傳承建設專項研究，有中醫(yī)流派相關的專著、教材或專利，或者開發(fā)出流派特色院內制劑。
A：形成的有流派特色的診療方案納入臨床指南或專家共識，或將流派特色制劑轉化為中藥新藥。開展中醫(yī)流派相關國家級繼教班，進行流派特色療法或者特色技術推廣。
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注：附加指標評價采用“ABC”的表述方式，A為優(yōu)秀、B為良好、C為合格。評價原則：根據現(xiàn)場檢查記錄，通過專家集中評議進行評價。其中，三級甲等中醫(yī)醫(yī)院附加指標合格標準為“C級≥90%，B級≥60%，A級≥25%”。
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