兩縣醫(yī)保局，五區(qū)人社局，各縣區(qū)衛(wèi)健局：
??? 為貫徹落實《中共中央國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》（中發(fā)〔2019〕43號）、《國務院辦公廳印發(fā)關于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展若干政策措施的通知》（國辦發(fā)〔2021〕3號）、《國家醫(yī)療保障局國家中醫(yī)藥管理局關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》（醫(yī)保函〔2021〕229號）、《中共遼寧省委遼寧省人民政府關于大力促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展建設中醫(yī)藥強省的實施意見》（遼委發(fā)〔2021〕11號）、《遼寧省醫(yī)療保障局 遼寧省衛(wèi)生健康委員會關于醫(yī)療保障支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》（遼醫(yī)保發(fā)〔2023〕3號）等文件精神，充分發(fā)揮醫(yī)療保障的支持作用，促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新高質量發(fā)展，更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務的需求，現(xiàn)提出如下意見。
一、將符合條件的中醫(yī)醫(yī)藥機構納入醫(yī)保定點
（一）加強中醫(yī)醫(yī)藥機構定點管理。完善醫(yī)療機構區(qū)域規(guī)劃布局，適當向中醫(yī)類醫(yī)療機構傾斜。及時將符合條件的各級各類中醫(yī)（含中西醫(yī)結合、少數(shù)民族醫(yī)）醫(yī)療機構、中藥零售藥店等納入醫(yī)保定點協(xié)議管理。中醫(yī)藥機構正式運營3個月后即可提出定點申請，加快推進醫(yī)保定點“一網(wǎng)通辦”“全程網(wǎng)辦”，提升定點申報的便利性。
（二）完善異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算定點管理。及時將符合條件的定點中醫(yī)醫(yī)療機構納入異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算定點范圍。將開展異地就醫(yī)直接結算作為新增定點中醫(yī)醫(yī)療機構的必要條件，優(yōu)先將國醫(yī)大師、全國名中醫(yī)、省中醫(yī)大師、省級名中醫(yī)等名醫(yī)入駐的定點醫(yī)療機構納入異地就醫(yī)住院和門診聯(lián)網(wǎng)結算定點范圍，提升中醫(yī)醫(yī)療機構區(qū)域輻射力。
（三）探索“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥醫(yī)療服務。適應“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務就醫(yī)模式改變，開展互聯(lián)網(wǎng)診療的定點中醫(yī)醫(yī)療機構，按規(guī)定與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂補充協(xié)議后，可依托“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保綜合服務系統(tǒng)及醫(yī)保移動端服務入口，開展“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)問診醫(yī)囑、處方流轉、線上結算、線下調配煎藥配送等服務，將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務納入醫(yī)保支付范圍。
二、加強中醫(yī)藥服務價格管理
（四）建立目標導向的中醫(yī)服務價格項目管理機制，優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)療服務價格項目，提高中醫(yī)醫(yī)療服務項目占比，支持基于遼派中醫(yī)、國家和省級名中醫(yī)臨證經(jīng)驗以及來源于古代經(jīng)典、至今仍廣泛應用、療效確切的中醫(yī)傳統(tǒng)技術和創(chuàng)新性、經(jīng)濟性優(yōu)勢突出的中醫(yī)新技術，開辟“綠色通道”，簡化新增價格項目審核程序，優(yōu)先審核常見病、多發(fā)病和優(yōu)勢病種診療手段或填補診療項目空白的中醫(yī)醫(yī)療服務價格項目，促進醫(yī)療機構為參保群眾提供更有價值、更高效率的中醫(yī)醫(yī)療服務。建立符合基層醫(yī)療機構特點的中醫(yī)醫(yī)療服務價格機制，我市各級公立醫(yī)療機構開展的中醫(yī)骨傷、針刺、灸法、推拿療法等中醫(yī)醫(yī)療服務價格項目，實行同項同價。
（五）做好醫(yī)療服務價格動態(tài)調整工作。按照省醫(yī)保局工作部署，在醫(yī)療服務價格動態(tài)調整中重點考慮中醫(yī)醫(yī)療服務項目，優(yōu)先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢突出、體現(xiàn)勞務價值、應用歷史悠久，成本和價格明顯偏離的中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入調價范圍。
（六）公立醫(yī)療機構從正規(guī)渠道采購中藥飲片，嚴格按照實際購進價格順加不超過25%銷售。非飲片的中藥嚴格按照實際購進價格“零差率”銷售。中藥飲片的具體范圍以藥品監(jiān)管部門的定性為準。公立醫(yī)療機構無法提供中藥飲片實際采購票據(jù)的，可參照本地區(qū)社會藥店購進價格作為監(jiān)管依據(jù)。
（七）鼓勵定點醫(yī)療機構優(yōu)先使用可溯源優(yōu)質中藥飲片（符合“三無一全”標準，即無硫磺加工、無黃曲霉素超標、無公害及全過程可追溯）。按照省醫(yī)保局要求，逐步推進公立醫(yī)療機構中藥配方顆粒、中藥飲片平臺采購，促進交易公開透明。
三、將適宜的中藥和中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保支付范圍
（八）強化中醫(yī)藥醫(yī)保目錄管理。貫徹落實國家和省醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整結果，將已納入目錄的中成藥和中藥飲片；符合條件的地方民族藥、醫(yī)療機構中藥制劑、地方炮制規(guī)范中藥飲片；通過省級藥監(jiān)部門備案并掛網(wǎng)采購的中藥配方顆粒，其對應的中藥飲片品種已納入我省醫(yī)保支付范圍的，按規(guī)定納入我市醫(yī)保支付范圍。將針灸等符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入我市醫(yī)保支付范圍。
（九）規(guī)范中醫(yī)藥醫(yī)保目錄管理政策。納入我省醫(yī)保支付范圍的地方民族藥、醫(yī)療機構中藥制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒納入“乙類藥品”管理。地方民族藥和醫(yī)療機構中藥制劑的先行自付比例比照我市常規(guī)乙類藥品確定，中藥飲片先行自付比例自2023年3月1日起按照10%執(zhí)行，中藥配方顆粒先行自付比例暫按照30%執(zhí)行。完善醫(yī)療機構中藥制劑醫(yī)保支付標準管理，基于中藥飲片等質量分級探索制定中藥飲片、中藥配方顆粒的醫(yī)保支付標準。將參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的應由個人負擔的中醫(yī)醫(yī)療服務項目、中藥飲片、民族藥、醫(yī)療機構中藥制劑醫(yī)藥費用，納入職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍。
（十）充分發(fā)揮中醫(yī)藥防治重大疫情的作用。在重大疫情時，將國家衛(wèi)生健康部門制定的診療方案明確提及的治療所需且不在基本醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的中成藥、中藥飲片、中醫(yī)醫(yī)療服務項目以及經(jīng)省級藥監(jiān)部門批準的醫(yī)療機構中藥制劑等，按規(guī)定臨時納入我省醫(yī)保支付范圍的，納入我市醫(yī)保支付范圍。
四、完善適合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式
（十一）完善醫(yī)?；鹂傤~預算管理。推行以區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構總額控制。提升醫(yī)?；鹂傤~預算的科學性、合理性，適當向中醫(yī)醫(yī)療服務及中醫(yī)醫(yī)療機構牽頭組建的緊密型縣域醫(yī)共體傾斜。結合信用等級評定，按協(xié)議約定向符合條件的定點中醫(yī)醫(yī)療機構預付部分醫(yī)保周轉金，緩解其資金運行壓力。
（十二）推進中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革。將定點中醫(yī)醫(yī)療機構納入我市DIP付費范圍，可比照上一級（或最高級）定點醫(yī)療機構設定中醫(yī)醫(yī)療機構的費率（分值或調整系數(shù)）。在國家衛(wèi)生健康部門發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢病種范圍內(nèi)，遴選中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的適宜病種，以其所在的DIP病種分值為基準，合理確定結算標準及療效價值評價指標和考核辦法，探索開展中醫(yī)優(yōu)勢病種基于療效價值的按病種付費，實行中西醫(yī)同病同效同價。對康復醫(yī)療、安寧療護等需長期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢病種，可探索實行急慢分級、療效價值分等的按床日付費。探索將骨折中醫(yī)治療等中醫(yī)優(yōu)勢病種及國家統(tǒng)一制定的日間病房中醫(yī)病種，納入我市日間病房治療按病種付費范圍，合理確定付費標準。
（十三）支持基層醫(yī)療機構提供中醫(yī)藥服務。鼓勵定點中醫(yī)醫(yī)療機構在其診療范圍內(nèi)提供普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病的診療服務及醫(yī)保報銷。鼓勵家庭醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務，鼓勵中醫(yī)醫(yī)師和有條件的中醫(yī)診所組建團隊開展家庭醫(yī)生簽約服務。探索對適宜門診診療的中醫(yī)優(yōu)勢病種實施基于療效價值的按病種付費，鼓勵對符合條件的基層醫(yī)療機構探索結合家庭醫(yī)生簽約實施按人頭付費與門診病組付費相結合的支付方式。通過加強醫(yī)保協(xié)議管理、完善結算辦法、加強績效評價、健全激勵機制，引導基層醫(yī)療機構提供適宜的中醫(yī)藥服務。
（十四）探索緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付政策。以推進分級診療制度建設和提升縣域醫(yī)療服務能力為目標，對符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機構牽頭組建的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，實行總額付費、加強監(jiān)督考核、結余留用、合理超支分擔，通過科學合理的醫(yī)保支付政策推動優(yōu)質中醫(yī)藥醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療機構，提升基層醫(yī)療服務能力。
五、強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管
（十五）加強日常監(jiān)督管理。健全常態(tài)化日常監(jiān)管機制，加強對定點中醫(yī)醫(yī)療機構、中藥零售藥店醫(yī)保基金支出管理，防范醫(yī)藥機構虛假就醫(yī)、住院、購藥、虛開診療項目等騙取醫(yī)?；鹦袨?。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等多種手段加強對定點中醫(yī)藥機構的監(jiān)督檢查，推進定點中醫(yī)藥機構落實基金使用主體責任，合理使用醫(yī)?；?，規(guī)范中醫(yī)藥診療服務行為。
（十六）健全綜合監(jiān)管制度。適應中醫(yī)藥服務管理特點，建立并完善醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。加強信息共享和互聯(lián)互通，促進監(jiān)管結果協(xié)同運用，完善部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力，加強基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，依法嚴厲查處各類定點中醫(yī)藥機構違規(guī)違法犯罪行為。
促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，是貫徹落實黨的二十大報告關于“推進健康中國建設”的重要內(nèi)容。發(fā)揮醫(yī)保職能作用，完善中醫(yī)藥醫(yī)保支持政策，是黨中央、國務院的重要決策部署，是滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療健康需求的必然要求。各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要切實提高政治站位，牢固樹立以人民健康為中心的發(fā)展思想，加強組織領導，做好部門協(xié)調，以更大的力度和更強的決心，深化醫(yī)療保障制度改革，支持和促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。
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阜新市醫(yī)療保障局??? 阜新市衛(wèi)生健康委員會
2023年3月1日