2019年，市醫(yī)療保障局認真貫徹落實黨的十九大和市委七屆七次全會精神，圍繞市委“四個舟山”、“五大會戰(zhàn)”的決策部署，切實履行部門職能，不斷加強自身建設，全面完成了年度各項任務。現(xiàn)將2019年醫(yī)療保障工作和2020年主要工作安排報告如下：
一、2019年工作回顧
（一）完善醫(yī)保政策制定，推動醫(yī)保待遇提質擴面。
一是完成參保擴面任務。全面梳理未參保人員信息，推動任務下沉，做到精準擴面。2019年底，全市參保人數(shù)達到95.59萬人，戶籍人口參保率達到99.33%，超過目標任務4個百分點。精細研究，緊密協(xié)同，層層部署，做好2020年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費工作。
二是提高城鄉(xiāng)居民慢性病待遇。出臺《關于完善基本醫(yī)療保險慢性病門診保障制度的通知》，統(tǒng)一將高血壓、糖尿病等12種常見慢性病納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診病種范圍，基層醫(yī)療機構門診報銷比例提高到60%，二級醫(yī)療機構門診報銷比例提高到50%，同時將電子外配處方資格擴大到基層醫(yī)療機構，一次處方用藥量最高可達12 周。全市醫(yī)保定點藥店均可刷卡購買慢性病相關藥品。按2018年用藥情況測算，每年為群眾減少支出約1300萬元。
三是統(tǒng)籌大病保險政策落實。全市大病保險年人均籌資標準從40元提高到60元；大病保險年度起付標準從3萬元下降到2.5萬元，符合起付標準為上年度居民可支配收入50%的要求，其中貧困人群起付線再下降50%為1.25萬元；合規(guī)費用報銷比例12萬元以下為60%，12萬元以上為65%，困難人群分別再提高5個百分點,報銷最高限額從8萬元提高到10萬元。
四是深化醫(yī)療救助托底保障。出臺《關于進一步加強醫(yī)療救助工作的通知》，全面完善舟山市醫(yī)療救助的資助參保、待遇保障等政策，符合條件人員由政府全額資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險，醫(yī)療費用救助比例全部達到或高于省定要求。目前全市符合醫(yī)療救助對象?12653人，貧困群體? 19815人，醫(yī)療救助率和貧困群體資助參保率均達100%。
（二）提高醫(yī)保基金使用績效，全面落實各項控費監(jiān)管措施。
一是優(yōu)化基金總額控費管理辦法。出臺2019年度全市職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鲱A算和總額控費方案，做好控費工作，并調整分配考核機制，探索建立醫(yī)?；鹂傤~控費與醫(yī)療機構運行績效掛鉤的管理模式。細化定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，明確相應控費細則，完成2019年申請新進醫(yī)保定點醫(yī)藥機構評估確認工作。開展專項調研分析，指導和督促岱山縣推進長期護理保險試點工作，并在基金支付控制、護理模式設置等方面明確指導意見，為全市推廣實施提供基礎經(jīng)驗。
二是探索推進支付方式改革。出臺《醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革實施細則》，全面實施多元復合式支付方式改革。住院費用按DRG點數(shù)付費工作已正式啟動，完成歷年住院數(shù)據(jù)采集、分析和分組工作。對精神病醫(yī)院和養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構分別開展了按床日付費，確定了每床日每天醫(yī)保費用支付定額。在部分區(qū)域推進門診醫(yī)療結合家庭醫(yī)生簽約服務，實行了按人頭付費。
三是聯(lián)動實施藥品集中帶量采購和醫(yī)療服務價格調整。完成全市“4+7”藥品擴面網(wǎng)簽工作。指導市級公立醫(yī)院和縣（區(qū)）醫(yī)共體成立采購聯(lián)合體，完成藥品集中帶量采購工作。此次帶量采購涉及藥品35種，采購總金額約1.6億元，藥品年度降價5000多萬元。率先探索了藥品采購和醫(yī)療服務價格調整聯(lián)動的模式，確定藥品集中采購談判價作為醫(yī)保支付價，產(chǎn)生的價差金額，部分讓利給參保群眾，部分作為醫(yī)療服務價格提高的調騰空間。出臺市本級醫(yī)療服務價格改革方案，調整項目10類321項，其中價格提高項目283項、價格降低項目38項，取消近2000種耗材的利潤加成，實行購銷零差價。縣區(qū)公立醫(yī)院價格調整也全面展開，爭取年底前實施。建立中藥飲片價格發(fā)布平臺，規(guī)范全市中藥飲片價格機制。
四是組織開展基金監(jiān)管專項行動。印發(fā)《舟山市醫(yī)療保障基金監(jiān)管三年行動計劃（2019-2021年）》，大力開展打擊欺詐騙保專項治理工作，維護基金運行安全。完成對全市定點藥店全覆蓋檢查，并組織開展定點醫(yī)療機構專項檢查，追回違規(guī)費用62萬元；暫停醫(yī)保服務協(xié)議7家，17名醫(yī)保醫(yī)師被扣除年度積分，13名參保人員被暫停醫(yī)保刷卡。對12家民營醫(yī)院組織開展專題檢查，發(fā)現(xiàn)并追回不合理或違規(guī)醫(yī)療費用100多萬元。依托信息化手段，發(fā)揮醫(yī)保智能系統(tǒng)監(jiān)管作用，發(fā)現(xiàn)和扣除醫(yī)藥機構不合理費用近300萬元。
（三）以“最多跑一次”改革為牽引，打造便民優(yōu)企新環(huán)境。
一是加快落實醫(yī)保經(jīng)辦服務事項“領跑者”標準。結合舟山情況，梳理確定33個醫(yī)保服務經(jīng)辦事項，目前全部事項納入網(wǎng)上經(jīng)辦，“網(wǎng)上辦、掌上辦、跑零次”、材料電子化率均達到100%，承諾期限壓縮比95%，即辦率75%。推進布局擴點、事項下沉、關卡前移，23個事項可在基層辦理、9個事項可在醫(yī)院辦理，努力打造30分鐘服務圈，讓群眾就近享受更便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務。
二是加快實施“一卡全享醫(yī)保服務”工程。推廣電子醫(yī)?？ㄊ褂?，全面提升醫(yī)保卡在醫(yī)療就診、醫(yī)保辦事中應用功能。全市已有60%以上定點醫(yī)藥機構實現(xiàn)電子醫(yī)?？☉?。完成“3+N”報銷結算聯(lián)辦系統(tǒng)改造，參保群眾符合醫(yī)療救助、優(yōu)撫保障、職工醫(yī)療互助等待遇條件的，均實現(xiàn)“一站式”報銷結算。參保人員憑醫(yī)?？梢赞k理全部醫(yī)保經(jīng)辦事項。
三是加快建設醫(yī)保移動支付和基礎信息共享平臺。所有醫(yī)保服務經(jīng)辦事項均納入"浙里辦"醫(yī)保專區(qū)。做好移動支付工作，已有7家醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療就診費用移動支付。建立特殊病門診的疾病和藥品目錄庫，將25種特殊病種對應的4千多種疾病和7千多種藥品納入系統(tǒng)目錄，在省內率先實現(xiàn)特殊病門診異地刷卡結算,并實現(xiàn)省內醫(yī)保關系轉移接續(xù)全程網(wǎng)上辦理。實現(xiàn)與上海600余家定點醫(yī)院異地門診刷卡直接結算。積極推進市外人員在我市就醫(yī)門診費用直接刷卡結算，率先在全省實現(xiàn)市二、三級綜合性公立醫(yī)院全面接入目標。
二、2020年主要工作安排
（一）構建更加統(tǒng)一公平的醫(yī)療制度政策體系。
一是探索建立更高質量的醫(yī)保制度市級統(tǒng)籌模式。發(fā)揮醫(yī)保制度市級統(tǒng)籌基礎較好的優(yōu)勢，積極爭取設立全省醫(yī)保高質量發(fā)展示范區(qū)建設試點。在全市統(tǒng)一框架內，進一步完善“六統(tǒng)一”，促進制度更加規(guī)范、待遇更加公平、基金更可持續(xù)，為全省醫(yī)保更高層次統(tǒng)籌和高質量發(fā)展探索路徑、積累經(jīng)驗。
二是抓好各項政策的完善和落實。統(tǒng)籌基本醫(yī)療與大病保險、醫(yī)療救助間的銜接，進一步提升大病保險保障水平，更好地解決因病致貧、因病返貧問題。逐步推進政策整合和微調，促進解決醫(yī)保政策碎片化問題。全面分析慢性病門診保障、大病保險待遇提升、醫(yī)療救助政策完善等工作的運行情況，及時查漏補缺，確保各項政策執(zhí)行到位。指導岱山縣進一步推進長護險試點，總結提煉經(jīng)驗，為今后擴大試點和全面實施打好基礎。
三是全面落實醫(yī)療救助工作。始終將醫(yī)療救助工作作為一項政治任務，抓緊抓實，確?！皯M盡進、應保盡保”。加強與民政、殘聯(lián)等部門的協(xié)同對接，實行動態(tài)比對、動態(tài)救助，健全定期通報、定期督查機制，層層壓實責任，確保全面實現(xiàn)“兩個100%”要求。
（二）構建更加科學精準的醫(yī)?；鹬Ц豆芾眢w系。
一是深化縣域醫(yī)共體支付方式改革。制定實施舟山市DRG點數(shù)付費實施細則，2020年在全市全面實施住院費用DRG點數(shù)付費改革工作，年度醫(yī)療機構醫(yī)保費用決算實行醫(yī)?；餌RG點數(shù)付費與總額預算控費相結合。圍繞醫(yī)養(yǎng)結合，合理界定醫(yī)療和護理的指癥，劃分醫(yī)保支付的標準，探索完善按床日付費方式，逐步形成常態(tài)化的管理辦法。擴大門診按人頭付費實施范圍，進一步探索門診費用總額預算和付費辦法。
二是推進藥品集中帶量采購擴圍擴面。落實國家“4+7”藥品集中帶量采購擴圍要求，督促各醫(yī)療機構落實好聯(lián)盟地區(qū)藥品集中采購中選產(chǎn)品約定采購量。加強全市公立醫(yī)院聯(lián)合體集中采購后續(xù)跟蹤，確保降價成果落地。探索實施耗材集中帶量采購，切實擠壓藥品耗材價格虛高的水分，降低群眾用藥負擔及醫(yī)?；鹬Ц?。
三是加強醫(yī)療服務價格和醫(yī)保目錄管理。督促各醫(yī)療機構嚴格履行醫(yī)療服務價格調整責任，使調結構、騰空間真正落實到位。探索常態(tài)化的價格調整新機制。逐步實現(xiàn)全市不同等級之間公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格的有序銜接。規(guī)范非公立醫(yī)藥機構藥品目錄，探索將原未進醫(yī)保目錄的藥品耗材納入醫(yī)保支付價格管理，堵塞醫(yī)?；鹬С雎┒?。
（三）構建依法規(guī)范的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。
一是突出重點實施從嚴治理。堅持源頭把控，完善協(xié)議定點管理辦法和服務協(xié)議文本。定期分析醫(yī)?；鹬С鼋Y構和趨勢，分析階段性醫(yī)保違規(guī)行為特點，找準醫(yī)保違規(guī)易發(fā)多發(fā)領域，統(tǒng)籌全市監(jiān)管力量，實施精準查處。
二是創(chuàng)新方式提升治理實效。進一步提升現(xiàn)行監(jiān)管系統(tǒng)功能，建立大數(shù)據(jù)分析平臺，加強對各醫(yī)療機構醫(yī)療費用數(shù)據(jù)的綜合分析，進行數(shù)據(jù)橫向比對，及時跟進檢查措施。加強醫(yī)保醫(yī)師管理，完善年度積分扣除細則，進一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師的診療行為。健全信息披露機制和有獎投訴舉報機制，形成良好的社會監(jiān)督氛圍。
三是整合力量提升治理能力。加強與商業(yè)保險公司、信息化開發(fā)運維單位合作，建立多層次基金運行監(jiān)管和檢查隊伍，經(jīng)常性分析醫(yī)?；疬\行情況，及時落實違規(guī)數(shù)據(jù)的核實和查處，協(xié)調各縣（區(qū)）開展醫(yī)?；饘ｍ棛z查。強化部門間聯(lián)動監(jiān)管和聯(lián)合懲戒機制，各部門違規(guī)查處結果與醫(yī)藥機構定點、醫(yī)師職稱評定、個人誠信記錄等相掛鉤，提高違規(guī)成本，加強與公安、審計部門合作，共同打擊欺詐騙保。探索建立定點醫(yī)藥機構協(xié)會，充分發(fā)揮行業(yè)自律、協(xié)議監(jiān)管作用。
(四）構建和完善高效便民的醫(yī)保服務體系。
一是加強醫(yī)保經(jīng)辦標準化精細化建設。對照“領跑者”標準，對業(yè)務流程進行再梳理優(yōu)化，制定業(yè)務經(jīng)辦所需材料、流程、時限等全要素全市統(tǒng)一標準，使群眾辦事更加便捷。精準落實職工醫(yī)保大病保險、門診慢特病、按病種付費等政策，做好醫(yī)保目錄動態(tài)調整、門診慢特病病種和處方管理、待遇支付及按病種付費的病種準入退出等經(jīng)辦工作。
二是全面推進醫(yī)?！耙苿又Ц丁薄耙苿愚k事”。繼續(xù)推進“移動支付”工作，實現(xiàn)二級以上醫(yī)療機構全覆蓋。進一步優(yōu)化“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”經(jīng)辦流程，將業(yè)務受理“前臺”從固定的實體窗口延伸到網(wǎng)上大廳、手機APP、自助服務終端等各類端口，讓企業(yè)和群眾隨時隨地都能夠把事情辦好，使醫(yī)保事項“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”比例有明顯提高。
三是繼續(xù)打造30分鐘醫(yī)保經(jīng)辦服務圈。對于實現(xiàn)即辦的醫(yī)保服務事項，全面下沉到醫(yī)療機構和基層服務機構辦理。重點做好基層便民中心的醫(yī)保業(yè)務承接、基層醫(yī)院醫(yī)保窗口的設立運行工作，使群眾就近就便享受醫(yī)保政策解答、慢病待遇辦理、異地就醫(yī)備案、零星報銷代辦等服務項目。
四是進一步優(yōu)化跨省及省內異地聯(lián)網(wǎng)結算。動態(tài)完善特殊病門診的疾病和藥品目錄庫，促進更多的參保人員實行省內異地就診刷卡結算，逐步實現(xiàn)省內就診不在需要到醫(yī)保窗口報銷。梳理省內與上海等地醫(yī)保報銷目錄差異性，形成目錄比較清單向社會公布，促使更多參保人員選擇省外就醫(yī)直接結算，便捷參保人員跨省就醫(yī)，有效減少經(jīng)辦機構醫(yī)保零星報銷工作量。全面推進市內醫(yī)療機構接入異地聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)。