粵衛(wèi)老齡函〔2020〕2號
各地級以上市衛(wèi)生健康局（委）、民政局：
為指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)，省衛(wèi)生健康委、省民政廳聯(lián)合制定了《廣東省老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)工作指引》，現(xiàn)印發(fā)給你們，供各地開展老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)工作使用。
???廣東省衛(wèi)生健康委???????????????廣東省民政廳
2020年5月6日
廣東省老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)工作指引
為積極應(yīng)對人口老齡化，滿足我省老年人對居家醫(yī)療健康服務(wù)的迫切需求，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》《關(guān)于建立完善老年人健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》《廣東省老年人權(quán)益保障條例》《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實(shí)施意見》《關(guān)于印發(fā)廣東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包的通知》《廣東省開展家庭病床服務(wù)工作指引》《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》等相關(guān)規(guī)范和文件，制定本工作指引。
一、老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)
老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為居家老年人提供連續(xù)、方便、快捷、人性化的醫(yī)療健康服務(wù)，內(nèi)容包括健康教育、醫(yī)療護(hù)理、慢性病管理、康復(fù)保健、心理咨詢、精神慰藉、安寧療護(hù)、協(xié)助就診等。
二、服務(wù)對象
?。ㄒ唬┗痉?wù)對象：65歲及以上，在家居住的老年人。
?。ǘ┲攸c(diǎn)服務(wù)對象：65歲及以上，生活自理能力評估為中度依賴或不能自理（見附件1），需要醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)療護(hù)理員上門提供醫(yī)療健康服務(wù)的居家老年人，且其健康狀況應(yīng)具備下列條件之一：
1.留置氣管切開套管、鼻飼管或胃造瘺管、膀胱造瘺管或尿道導(dǎo)尿管等各種外置管道；
2.神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病或其它疾病所致認(rèn)知障礙和/或軀體活動障礙；
3.慢性心功能衰竭（NYHA心功能分級≥III級，見附件2）；
4.慢性阻塞性肺疾?。╩MRC分級≥3級，見附件3）；
5.慢性腎功能衰竭需居家腹膜透析；
6.惡性腫瘤帶瘤生存；
7.創(chuàng)傷（如骨折等）；
8.跌倒風(fēng)險評估高危人群（見附件4）；
9.其他（如各種原因?qū)е率堋⑹е钦叩龋?/span>
三、實(shí)施機(jī)構(gòu)與人員資質(zhì)
（一）開展老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（以下簡稱“實(shí)施機(jī)構(gòu)”），應(yīng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。實(shí)施機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全相關(guān)管理制度，納入服務(wù)的老年人數(shù)量應(yīng)與其配備的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量、服務(wù)能力相適應(yīng)，以保證老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)的質(zhì)量。
（二）從事老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)取得醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等相關(guān)執(zhí)業(yè)證書，具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)工作能力，按規(guī)定接受老年醫(yī)療健康服務(wù)的培訓(xùn)。
?。ㄈ┮岳夏昊颊邽榉?wù)對象的醫(yī)療護(hù)理員，應(yīng)在有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)完成培訓(xùn)。具體內(nèi)容參考《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕49號）。
四、服務(wù)內(nèi)容和要求
?。ㄒ唬┗竟残l(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。
1.健康檔案的建立和使用；
2.每年1次健康管理服務(wù)；
3.每年1次健康體檢；
4.每年2次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，內(nèi)容包含血壓測量、末梢血血糖檢測、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理技巧、保健咨詢、營養(yǎng)改善指導(dǎo)等6個方面，對高齡、失能、行動不便的老年人上門服務(wù)；
5.每年為提出申請的失能老年人上門進(jìn)行健康評估與健康服務(wù)；
6.每年1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)；
7.伴有高血壓和糖尿病的老年人，按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中高血壓、糖尿病患者健康管理規(guī)范要求開展健康管理，每季度監(jiān)測血壓和血糖，并根據(jù)情況進(jìn)行干預(yù)，隨診或轉(zhuǎn)診治療等；
8.已與家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約的老年人，可由家庭醫(yī)生團(tuán)隊向其提供約定的服務(wù)項目。根據(jù)廣東省家庭醫(yī)生簽約老年人基本服務(wù)包（附件5）和老年人個性化服務(wù)包（附件6），確定本地化的各類服務(wù)包。對重點(diǎn)服務(wù)對象上門服務(wù)。
實(shí)施機(jī)構(gòu)與老年服務(wù)對象簽訂協(xié)議后，可依托國家基本公共衛(wèi)生項目，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息互聯(lián)互通。實(shí)施機(jī)構(gòu)可通過當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門取得已簽約老年服務(wù)對象的相關(guān)醫(yī)療信息，并有義務(wù)反饋和登記最新的醫(yī)療信息。
?。ǘ┘彝ゲ〈卜?wù)。
1.符合建立家庭病床的老年人，可利用社區(qū)適宜技術(shù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)健康照顧，包括全科醫(yī)療、社區(qū)護(hù)理以及中醫(yī)中藥服務(wù)等。具備相應(yīng)條件者，可開展換藥、導(dǎo)尿、吸氧、康復(fù)指導(dǎo)、針灸、推拿、肌肉注射、皮下注射及壓瘡護(hù)理等；
2.依托實(shí)施機(jī)構(gòu)，進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、心電圖、測血糖、抽血化驗(yàn)等檢查；
3.建立醫(yī)護(hù)人員家庭訪視及家庭病床巡查制度；
4.在家庭中使用醫(yī)療器械（具），僅限于非創(chuàng)傷性、不容易引起嚴(yán)重過敏的項目，并且必須在保障醫(yī)療安全、消毒隔離能達(dá)到要求的前提下使用。
（三）個性化簽約服務(wù)。為滿足老年人多層次多樣化的醫(yī)療健康需求，實(shí)施機(jī)構(gòu)可與老年人或法定代理人簽約提供個性化的居家醫(yī)療健康服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容主要包括：疾病診斷、用藥調(diào)整、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和檢查、護(hù)理、康復(fù)、安寧療護(hù)、心理關(guān)懷、膳食和睡眠指導(dǎo)、陪同就診、生活照料等。
1.實(shí)施機(jī)構(gòu)可提供的服務(wù)：（1）對基本服務(wù)對象，提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包約定服務(wù)。（2）對重點(diǎn)服務(wù)對象，提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包約定服務(wù)，并根據(jù)實(shí)際情況每1-4周診察一次，具體間隔時間可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整。診察內(nèi)容包括問診、查體、診斷、用藥調(diào)整、護(hù)理、康復(fù)、查看醫(yī)療護(hù)理員的記錄、指導(dǎo)和調(diào)整醫(yī)療護(hù)理員的服務(wù)工作等。（3）鼓勵采用智能可穿戴設(shè)備對老年人心電、血壓等開展遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，風(fēng)險評估和緊急救助。（4）老年人跌倒風(fēng)險評估（見附件4），家居跌倒環(huán)境危險因素排查（見附件7）。
2.醫(yī)療護(hù)理員可提供的服務(wù)：配合所屬實(shí)施機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員，對重點(diǎn)服務(wù)對象開展非醫(yī)療操作行為的居家健康服務(wù)：（1）原則上最少每周上門服務(wù)一次，具體上門頻率可由所屬實(shí)施機(jī)構(gòu)根據(jù)老年人實(shí)際情況調(diào)整。（2）常規(guī)觀察記錄指標(biāo)：一般指標(biāo)（如呼吸頻率、血壓、脈搏、體溫、血糖等）觀察、活動能力、胃納等狀況，以及藥物應(yīng)用依從性等。（3）就醫(yī)協(xié)助：檢查老年人家中的藥品，發(fā)現(xiàn)過期、變質(zhì)的藥品要及時處理；視情況陪同有需要的老年人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等。（4）生活照料：醫(yī)療護(hù)理員可協(xié)助家屬或照護(hù)者，對有需要的老年人進(jìn)行口腔清潔、皮膚清潔、洗頭、梳頭、修剪指甲、打掃衛(wèi)生、更換床單被褥等生活照料服務(wù)。
五、管理與監(jiān)督
?。ㄒ唬┦⌒l(wèi)生健康委負(fù)責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)全省老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)工作，設(shè)立專家委員會，通過調(diào)查研究、督查評估等方式，發(fā)揮專家委員會的作用，指導(dǎo)解決老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)工作實(shí)施過程中的實(shí)際問題。
?。ǘ└鞯丶壱陨鲜?、各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局（委）負(fù)責(zé)轄區(qū)老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)的統(tǒng)籌管理、質(zhì)量監(jiān)控、服務(wù)信息收集反饋等工作。包括制定工作管理制度、質(zhì)量監(jiān)控評估機(jī)制、績效管理制度等并監(jiān)督執(zhí)行。建立健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，對納入服務(wù)的居家老年人情況進(jìn)行登記和統(tǒng)計，對服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)對象的滿意度等進(jìn)行定期評估，實(shí)行績效考核管理。
（三）各級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)的宣傳，向社區(qū)居民公示老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)的實(shí)施機(jī)構(gòu)、項目內(nèi)容、管理方法、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險報銷政策、聯(lián)系方式等，建立投訴受理機(jī)制。
（四）實(shí)施機(jī)構(gòu)應(yīng)將老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)與國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的各項健康管理服務(wù)內(nèi)容相融合，并進(jìn)行個性化管理。建立責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制，完善服務(wù)對象的各項管理工作，每季度上門或電話隨訪至少20名服務(wù)對象，協(xié)助病情需要者轉(zhuǎn)診到醫(yī)院診療。每季度應(yīng)分別抽查不同責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)的老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)相關(guān)資料至少10份，確保資料規(guī)范、真實(shí)、有效。按照《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》，規(guī)范管理醫(yī)療護(hù)理員開展各項工作。
六、安全管理
?。ㄒ唬╅_展工作前需進(jìn)行服務(wù)前風(fēng)險評估（見附件8）。
?。ǘ?yīng)告知老年人（或法定代理人）有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險，與老年人（或法定代理人）簽訂協(xié)議書（見附件9）。
?。ㄈι畈荒茏岳砘虿痪邆渫耆袷滦袨槟芰Φ睦夏耆碎_展服務(wù)時，應(yīng)有法定代理人陪同在場。
?。ㄋ模┌l(fā)現(xiàn)老年人病情加重，應(yīng)告知老年人（或法定代理人）及時轉(zhuǎn)到醫(yī)院。對拒絕轉(zhuǎn)院者，應(yīng)在病歷上記錄并要求老年人(或法定代理人)簽字。因拒絕轉(zhuǎn)院導(dǎo)致病情加重的不良后果應(yīng)由患者及其法定代理人承擔(dān)。
?。ㄎ澹┚蛹裔t(yī)療常規(guī)采用口服或鼻飼給藥，特殊藥物（如胰島素皮下注射）經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)后可居家使用。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)已使用過、無不良反應(yīng)需長期使用的肌肉、皮下注射藥物，需經(jīng)醫(yī)生評估、備齊急救物品，方可由護(hù)士按照家庭病床的操作要求使用。
七、服務(wù)收費(fèi)
老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)的收費(fèi)，由開展老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)價格主管部門的規(guī)定執(zhí)行。屬于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項目，按項目專項補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予財政保障。