各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，縣級有關(guān)部門（單位）：
??? 《南華縣緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)療保障資金打包付費實施方案（試行）》已經(jīng)十八屆縣人民政府第11次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
2022年9月27日
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南華縣緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)療保障
資金打包付費實施方案（試行）
為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，發(fā)揮醫(yī)療保障基金在醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下簡稱醫(yī)共體）工作推進中的杠桿作用，促進醫(yī)療資源合理配置和高效利用，有效推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革，最終實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方“共贏”局面，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2022〕14號）和省、州關(guān)于建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體、醫(yī)療保障資金打包付費的部署要求，制定本實施方案。
一、基本原則
（一）政府主導(dǎo)原則。堅持政府推動，部門協(xié)調(diào)，強化政府在政策制定、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面的主導(dǎo)作用，明確部門職責(zé)，建立健全信息共享、相互銜接、協(xié)同配合的協(xié)調(diào)聯(lián)動機制，切實維護廣大參保群眾利益。
（二）保障基本原則。以支付方式改革為突破，通過總額預(yù)算控制，有效遏制醫(yī)療費用過快增長，促進醫(yī)療機構(gòu)從費用增長向質(zhì)量提升轉(zhuǎn)變，使醫(yī)保在保基本作用方面更加明顯。
（三）激勵驅(qū)動原則。實施醫(yī)保資金總額預(yù)算、整體打包付費管理模式，建立和完善“資金包干、結(jié)余留用、超支自付”的激勵與責(zé)任機制，著力保障參保人基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療資源合理使用。
（四）三醫(yī)聯(lián)動原則。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，突出改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，實現(xiàn)服務(wù)提升、成本控制、資金節(jié)約目標。
（五）以人為本原則。落實深化“放管服”改革要求，醫(yī)共體全面實行醫(yī)療費用審核、結(jié)算、支付“一站式”服務(wù)，“一窗口”辦理。以參保人員方便、快捷、降低參保人員辦事成本為根本，減少辦事環(huán)節(jié)，簡便辦事流程，保障參保人員利益，提高參保人員滿意度。
（六）保障基金安全原則。把“維護資金安全，落實民生責(zé)任”作為首要政治任務(wù)，建立打包付費資金專戶，組建管理隊伍，制定打包付費醫(yī)保資金管理實施細則，對醫(yī)療保障資金使用情況開展檢查、審核，確保醫(yī)療保障政策落實到位，壓實醫(yī)?；鸸芾碡?zé)任，保障醫(yī)?；鸢踩?
二、實施內(nèi)容
南華縣醫(yī)療保障資金打包付費，將州級下達我縣年度城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障資金支出計劃總額，扣除縣域內(nèi)民營醫(yī)院、“雙通道”藥店醫(yī)保基金支付預(yù)算部分后，預(yù)先打包給醫(yī)共體總醫(yī)院，包括全縣參?；颊咴诟骷壐黝愥t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)所接受的住院、普通門診、慢性病、特殊病門診等醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用報銷和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。公務(wù)員醫(yī)療補助支出費用、離休干部醫(yī)療費用、醫(yī)療照顧人員醫(yī)療費用、城鎮(zhèn)職工個人賬戶、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助不列入打包付費總額預(yù)算范圍內(nèi)。
（一）醫(yī)共體設(shè)置。全縣設(shè)立一個醫(yī)保資金打包付費醫(yī)共體總醫(yī)院，縣人民醫(yī)院作為醫(yī)保資金打包付費醫(yī)共體牽頭單位，縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村（社區(qū)）衛(wèi)生室為醫(yī)共體成員單位。
（二）縣醫(yī)保局與醫(yī)共體資金結(jié)算辦法。
1.資金預(yù)算?？h醫(yī)保局以州級下達我縣的年度城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障資金支出計劃總額各扣除10%作為民營醫(yī)院、“雙通道”醫(yī)保資金、藥店結(jié)算資金外，90%作為醫(yī)保資金打包付費總額，實施醫(yī)保資金支付方式改革。
2.資金包干與責(zé)任分擔(dān)?？h醫(yī)保局為醫(yī)保資金撥付主體，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要建立打包資金管理專業(yè)賬戶，資金實行專賬管理，獨立核算，?？顚Ｓ??？h醫(yī)保局與醫(yī)共體實行“超支不補、結(jié)余留用”的方式進行結(jié)算。結(jié)余資金按照“兩個允許”規(guī)定使用。為避免服務(wù)不足，在確保按政策規(guī)定和醫(yī)學(xué)原則提供合理醫(yī)療服務(wù)的前提下，醫(yī)共體結(jié)余比例控制在打包費用總額的10%以內(nèi)，結(jié)余超過10%的，按10%撥付；結(jié)余不足10%的，按實際結(jié)余撥付，結(jié)余部分下年度核定打包標準時不予扣減。醫(yī)共體結(jié)余資金城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室6:3:1的比例進行分配，超支也按6:3:1進行分擔(dān)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院8:2比例分配和分擔(dān)。
3.資金撥付?？h醫(yī)保局按年度打包總額分月預(yù)撥85%的資金給醫(yī)共體總醫(yī)院，15%作為醫(yī)療和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金，保證金根據(jù)半年和年度考核結(jié)果進行清算撥付。
（三）縣醫(yī)共體與成員單位的資金結(jié)算辦法。
1.資金撥付?？h域內(nèi)參?；颊咴卺t(yī)共體成員單位發(fā)生的醫(yī)療費用報銷金額，全部由醫(yī)共體牽頭單位按月審核、結(jié)算和撥付。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院將審核、結(jié)算和撥付情況書面報縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
2.資金結(jié)算管理。根據(jù)州醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保付費結(jié)算支付方式要求，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院實行DRGs付費結(jié)算和清算；到2025年底，DRGs支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。
（四）醫(yī)共體與患者的結(jié)算辦法。醫(yī)共體成員單位與參?；颊甙瘁t(yī)保政策及時結(jié)算。
1.縣域內(nèi)參保患者醫(yī)療費用結(jié)算。
（1）患者在縣外就醫(yī)：縣域內(nèi)患者在省、州和省外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在醫(yī)院直接報銷醫(yī)療費用，其報銷的醫(yī)療費用從醫(yī)共體打包總額中扣除。未在醫(yī)院直接報銷的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民患者將醫(yī)保報銷所需資料，提交鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行初審后，按月到牽頭醫(yī)院復(fù)審后，撥付報銷金額。城鎮(zhèn)職工患者將醫(yī)保報銷所需資料提交醫(yī)共體牽頭醫(yī)院審核后報銷。
（2）患者在縣內(nèi)就醫(yī)：參保患者在醫(yī)共體成員單位就醫(yī)，其醫(yī)療費用直接在醫(yī)共體報銷，報銷金額在醫(yī)保資金打包付費總額中核銷。
2.縣域外參?；颊哚t(yī)療費用結(jié)算?？h外參保人在醫(yī)共體及其成員單位就診的，醫(yī)保報銷一律按照醫(yī)保政策規(guī)定直接進行結(jié)算報銷，醫(yī)共體定期與縣醫(yī)保局結(jié)算，資金不計入醫(yī)共體年度打包資金。
3.參?；颊吲c定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的結(jié)算。參?；颊咴诳h內(nèi)外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費用報銷按照醫(yī)保政策與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。因特殊情況無法在定點醫(yī)療機構(gòu)報銷結(jié)算的參保患者，由參保人到縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)共體申請報銷，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)共體牽頭醫(yī)院仍按醫(yī)保政策進行初審、復(fù)審后支付，不得以任何理由和借口損害參保群眾利益。
（五）“行走的醫(yī)院”費用。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認管理辦法》規(guī)定，“行走的醫(yī)院”村醫(yī)一體化管理發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的費用納入醫(yī)共體打包資金支付。
（六）資金運行分析管理。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要對打包資金運行情況進行分析，掌握病人流向、資金流向、資金運行風(fēng)險、資金管理存在問題，針對存在問題制定嚴格有效的改進及解決措施，每季度將基金運行分析情況上報縣醫(yī)保局。
三、年度考核
按照“綜合考核、激勵約束、風(fēng)險共擔(dān)”原則，借助單病種管理、疾病診斷相關(guān)分類（DRGs）等多種支付方式，建立與改革相適應(yīng)的考核機制，促進結(jié)余資金使用合理化、科學(xué)化、規(guī)范化，按照“提升質(zhì)量、傾斜基層”原則，設(shè)置醫(yī)保基金管理使用情況、政策落實情況、管理效率、患者滿意度等考核指標，有效防止醫(yī)療機構(gòu)推諉拒收患者、分解和轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用增加個人負擔(dān)、降低服務(wù)標準和質(zhì)量、牽頭單位虹吸基層醫(yī)療資源等問題，考核結(jié)果作為保證金撥付的主要依據(jù)。對醫(yī)共體醫(yī)保資金打包付費考核按照《楚雄州縣域內(nèi)醫(yī)共體醫(yī)療保障資金打包付費考核實施方案（試行）》（楚醫(yī)?！?020〕52號）執(zhí)行，落實多部門聯(lián)動考核機制，考核結(jié)果報州醫(yī)保局、州衛(wèi)生健康委、州財政局備案，并向醫(yī)共體通報。
四、保障措施
（一）提升基層服務(wù)能力。醫(yī)共體牽頭單位通過績效管理和技術(shù)指導(dǎo)，合理統(tǒng)籌打包資金，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室服務(wù)能力，織密醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)底。結(jié)合家庭醫(yī)生簽約和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，強化慢病管理和健康服務(wù)，做實家庭醫(yī)生簽約工作，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為依托，實現(xiàn)參保人員選擇家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊、選擇醫(yī)療機構(gòu)、選擇醫(yī)共體就診。
（二）保障參保人權(quán)益。切實保障參保人基本醫(yī)療需求，不折不扣落實各項醫(yī)療保障政策，兌現(xiàn)保障待遇，確保參保人待遇水平不降低。對參保人員因在外地務(wù)工、異地安置及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地突發(fā)疾病等情況在醫(yī)共體外醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用，按照政策規(guī)定實行即時結(jié)算或事后手工報銷，及時兌現(xiàn)有關(guān)待遇，切實維護參保人權(quán)益。醫(yī)共體要進一步加大國家談判藥品在醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)落地使用，牽頭醫(yī)院要督促醫(yī)療機構(gòu)落實國家談判藥品醫(yī)保政策，按照《云南省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)2020年云南省醫(yī)療保障普法依法治理工作要點的通知》（云醫(yī)?！?020〕37號）文件規(guī)定，使用談判藥品（門診、住院）醫(yī)保資金不納入藥品費占比考核。
（三）強化基金監(jiān)管?？h醫(yī)保局要不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)督管理機制，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，對欺詐騙保保持高壓態(tài)勢，嚴肅查處欺詐騙保行為，構(gòu)成犯罪的移送司法機關(guān)依法處理，確?；鸢踩ａt(yī)共體及成員單位要高度重視，牽頭單位法人為第一責(zé)任人，制定工作方案，壓實工作責(zé)任，做好各單位醫(yī)保基金運行系統(tǒng)運行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強基金管理，及時解決或上報執(zhí)行中存在困難和問題。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院要制定工作方案，加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理。
（四）提升健康素養(yǎng)水平。要加大打包付費政策的正面宣傳解讀，加強輿情監(jiān)測分析，爭取廣大群眾和社會各界的理解和支持。要著力抓好健康教育與健康促進工作，從人文、科學(xué)、經(jīng)濟等就醫(yī)用藥理念入手，教育群眾，深刻認識濫用藥、濫治療、濫保健的危害，提高全民健康素養(yǎng)和健康水平。
（五）健全激勵約束機制。醫(yī)共體內(nèi)部要建立自我約束及自我控費機制。建立科學(xué)的激勵和約束機制，在確保醫(yī)療水平不降低、服務(wù)質(zhì)量有保障的前提下，強化定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管控，提高醫(yī)院服務(wù)參?；颊摺?zhí)行醫(yī)保政策和控制醫(yī)療費用的積極性和主動性，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。
（六）強化考核監(jiān)督?？h醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要制定考核辦法，對醫(yī)共體各項指標進行嚴格考核，考核結(jié)果與結(jié)余留用金額掛鉤，督促定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進定點醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，保障醫(yī)保支付方式改革取得實效。開展以醫(yī)共體為單位集中采購藥品不能對楚雄州已遴選出來的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配送企業(yè)再遴選，不能打亂全省藥品配送工作安排。
解讀：《南華縣緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)療保障資金打包付費實施方案（試行）》
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