? ? ?為進(jìn)一步貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號）《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕51號）和《福建省省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制中心的建設(shè)與管理，我委組織制定了《三明市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
三明市衛(wèi)生健康委員會?
2023年3月13日?
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（此件主動公開）
三明市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）
第一章??總??則?
第一條??為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱質(zhì)控中心）的建設(shè)與管理，根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)及規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條??本辦法所稱市級質(zhì)控中心，是指由三明市衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱“市衛(wèi)生健康委”）設(shè)立，對全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理與控制的專業(yè)組織。
按照質(zhì)控中心的專業(yè)領(lǐng)域和工作方向，質(zhì)控中心分為臨床類質(zhì)控中心、醫(yī)技類質(zhì)控中心和管理類質(zhì)控中心等。
第三條??縣(市、區(qū))衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)轄區(qū)實際情況，參照設(shè)置相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)（以下簡稱“縣級質(zhì)控中心”），負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。
第四條??市級質(zhì)控中心與縣級質(zhì)控中心、基層單位質(zhì)控員共同組成本市三級醫(yī)療質(zhì)量控制體系，實行市、縣二級管理，覆蓋全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
縣級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)每年度將本級質(zhì)控中心設(shè)置和調(diào)整情況向市衛(wèi)生健康委備案，并向社會公布。
第五條??市級質(zhì)控中心主要質(zhì)控本市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對縣級質(zhì)控中心進(jìn)行指導(dǎo)；縣級質(zhì)控中心主要對轄區(qū)內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)控管理；基層質(zhì)控員主要對本單位內(nèi)的工作及延伸舉辦的村衛(wèi)生所進(jìn)行質(zhì)控管理。
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第二章??組織建設(shè)
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第六條??市衛(wèi)生健康委根據(jù)本市醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合實力、相關(guān)技術(shù)水平、辦公設(shè)施、經(jīng)費保障等條件成立市級質(zhì)控中心。原則上，同一專業(yè)只設(shè)一個質(zhì)控中心，市衛(wèi)生健康委可根據(jù)質(zhì)控管理需要對質(zhì)控中心進(jìn)行撤銷、整合。
第七條??市級質(zhì)控中心掛靠在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由掛靠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承擔(dān)市級質(zhì)控中心的日常工作。按照自愿原則，符合下列條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向市衛(wèi)生健康委申請成為市級質(zhì)控中心掛靠單位：
（一）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市衛(wèi)生健康委指定的機(jī)構(gòu)；
（二）所申請專業(yè)綜合實力較強(qiáng)，在本市內(nèi)具有明顯優(yōu)勢和影響力，學(xué)科帶頭人在本市內(nèi)有較高學(xué)術(shù)地位和威望，國家級、省級、市級臨床重點?？苾?yōu)先；
（三）所申請專業(yè)具備完善的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制體系和良好的質(zhì)量管理成效，且三年內(nèi)未發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件；
（四）具備開展工作所需的辦公場所、設(shè)施、經(jīng)費和必要的專（兼）職人員，并保障開展質(zhì)控工作所需的經(jīng)費，有條件承擔(dān)市衛(wèi)生健康委交辦的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作任務(wù)。
第八條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請成為質(zhì)控中心掛靠單位時，應(yīng)當(dāng)向市衛(wèi)生健康委提交下列材料:
（一）承辦市級質(zhì)控中心申請表（附表）；
（二）本單位在醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域開展的工作和取得的成效；
（三）擬申請專業(yè)領(lǐng)域的人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)能力、學(xué)術(shù)地位和設(shè)備設(shè)施條件；
（四）擬推薦作為質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人的資質(zhì)條件，擬為質(zhì)控中心準(zhǔn)備的專(兼)職人員數(shù)量、辦公場所、設(shè)備、設(shè)施和經(jīng)費情況；擬開展相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制工作的思路和舉措；
（五）擬申請專業(yè)領(lǐng)域的質(zhì)控工作思路與計劃。
第九條??市質(zhì)控中心主任由掛靠單位推薦并報請市衛(wèi)生健康委審定同意后確定；原則上由掛靠單位年齡不超過60歲的正式在編在職工作人員擔(dān)任，并符合下列條件：
（一）具有較好的職業(yè)品德和行業(yè)責(zé)任感，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻(xiàn)。
（二）具有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力，本專業(yè)的學(xué)科帶頭人，熱心醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，熟悉、掌握有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療質(zhì)量安全管理專業(yè)知識。近三年內(nèi)未受到任何形式法律法規(guī)處罰。
（三）具有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力，在本中心質(zhì)控區(qū)域和本專業(yè)領(lǐng)域有較高學(xué)術(shù)地位和威望。具備正高級職稱或碩士以上學(xué)歷3年以上副高級職稱。
（四）具有良好的身體狀態(tài)和充裕的工作時間，能夠勝任質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人工作。
（五）市衛(wèi)生健康委規(guī)定的其他條件。
第十條??市級質(zhì)控中心掛靠單位無法繼續(xù)承擔(dān)該專業(yè)質(zhì)控工作，由市衛(wèi)生健康委重新確定掛靠單位。
市級質(zhì)控中心主任每屆任期4年，連任不超過兩屆，任期結(jié)束應(yīng)重新遴選。市級質(zhì)控中心主任履職期間因故不能繼續(xù)履職的，由掛靠單位在1個月內(nèi)重新推薦人選，并報請市衛(wèi)生健康委審定同意后確定，直至本屆任期結(jié)束后重新遴選。
第十一條??市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)組織對掛靠單位提交的材料進(jìn)行審核，采取公開競爭、專家評審，必要時進(jìn)行現(xiàn)場審核的辦法擇優(yōu)選定。市衛(wèi)生健康對擬同意成為市級質(zhì)控中心掛靠單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及質(zhì)控中心主任人選進(jìn)行公示。公示期為5個工作日，公示無異議的，由市衛(wèi)生健康委正式發(fā)文公布。
第十二條??市衛(wèi)生健康委根據(jù)市級質(zhì)控中心（以掛靠單位名義）推薦并結(jié)合工作需要，于質(zhì)控中心掛靠單位確定后2個月內(nèi)完成各市級質(zhì)控中心專家組的組建工作。
第十三條??市級質(zhì)控中心實行主任負(fù)責(zé)制，配1-3名副主任，設(shè)專職秘書1名，專家若干名。市級質(zhì)控中心依托專家管理，設(shè)立專家組，由市、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)副高以上職稱的本專業(yè)專家組成，原則上控制在15人以內(nèi)，為本專業(yè)質(zhì)控提供技術(shù)支持，參與質(zhì)控決策，參加質(zhì)控管理。市級質(zhì)控中心專家組成員和秘書人選由質(zhì)控中心主任提名，經(jīng)征求所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后報市衛(wèi)生健康委初審，由市衛(wèi)生健康委批準(zhǔn)后發(fā)布。必要時，可根據(jù)實際設(shè)立相應(yīng)若干亞專業(yè)質(zhì)控組，報市衛(wèi)生健康委同意后發(fā)布。亞專業(yè)質(zhì)控專家組組長應(yīng)當(dāng)為該專業(yè)市級質(zhì)控中心專家組成員。
第十四條??市質(zhì)控中心專家組、亞專業(yè)專家組成員調(diào)整周期為4年，任期內(nèi)因故不能繼續(xù)履職的，不進(jìn)行增補(bǔ)。
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第三章??工作職責(zé)
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第十五條??市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)市級質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、管理與考核，指導(dǎo)全市醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，建立信息溝通和聯(lián)動機(jī)制，對質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行通報。市衛(wèi)生健康委醫(yī)政管理科（以下簡稱醫(yī)政科）具體承擔(dān)對市級質(zhì)控中心的各項管理工作。
第十六條??縣級衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本級質(zhì)控機(jī)構(gòu)的規(guī)劃、設(shè)置、管理與考核，督促開展本轄區(qū)內(nèi)的質(zhì)控工作。指導(dǎo)和督促基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、婦幼保健院等）、民營醫(yī)院設(shè)立專（兼）職質(zhì)控員。
第十七條??市級質(zhì)控中心在市衛(wèi)生健康委領(lǐng)導(dǎo)下，開展本專業(yè)的質(zhì)量控制工作，推動本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
（一）制定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控程序、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和工作計劃，經(jīng)市衛(wèi)生健康委批準(zhǔn)后公布實施。
（二）擬定相關(guān)專業(yè)人才隊伍的發(fā)展規(guī)劃，組織相關(guān)專業(yè)人員的質(zhì)控培訓(xùn)。
（三）對相關(guān)專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、人員資質(zhì)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)。
（四）在市衛(wèi)生健康委指導(dǎo)下，定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)質(zhì)量考核，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息，科學(xué)、客觀、公正地出具本專業(yè)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告并對報告負(fù)責(zé)。
（五）對質(zhì)控存在問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實質(zhì)控督查整改建議，跟蹤整改落實情況;對質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的疑似違法違規(guī)情形及時上報市衛(wèi)生健康委。
（六）建立市、縣兩級質(zhì)控工作網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)縣級質(zhì)控機(jī)構(gòu)開展工作。
（七）推進(jìn)相關(guān)專業(yè)信息化建設(shè)，建立質(zhì)控信息資料數(shù)據(jù)庫，編輯質(zhì)控信息簡報。
（八）完成市衛(wèi)生健康委交辦的其他工作任務(wù)。
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第四章??工作規(guī)范
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第十八條??市級質(zhì)控中心每年2月底前向市衛(wèi)生健康委上報上一年度工作總結(jié)、質(zhì)量安全報告以及本年度工作計劃，并針對存在的問題，提出對策、意見和建議。
第十九條??市級質(zhì)控中心批準(zhǔn)成立后1年內(nèi)，應(yīng)當(dāng)完成本專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的制定。定期調(diào)查本專業(yè)的基本情況(含機(jī)構(gòu)分布、專業(yè)設(shè)置、人員隊伍、技術(shù)能力和設(shè)備配置等)，及時修改完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，每年根據(jù)臨床實際，科學(xué)制定年度質(zhì)控量化指標(biāo)(含單病種質(zhì)量、專業(yè)控制項目等)，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)試行、修訂后報市衛(wèi)生健康委審批后發(fā)布。
第二十條??市級質(zhì)控中心每年至少開展1次質(zhì)控培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括本專業(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、薄弱環(huán)節(jié)、改進(jìn)措施等內(nèi)容。
第二十一條??市級質(zhì)控中心每屆至少開展1次崗位技能競賽，結(jié)合各專業(yè)質(zhì)控要點，側(cè)重實操，以賽促學(xué)，切實提高專業(yè)知識能力和實踐操作水平。
第二十二條??市級質(zhì)控中心原則上每年至少開展1次全覆蓋的質(zhì)控督查，情況特殊不能開展督查的，應(yīng)報市衛(wèi)生健康委同意，鼓勵以信息化為手段進(jìn)行督查;督查前應(yīng)制定督查方案，報市衛(wèi)生健康委備案，市衛(wèi)生健康委應(yīng)對各市級質(zhì)控中心督查方案進(jìn)行統(tǒng)籌整合，盡量減少對醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療工作的影響。相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合市級質(zhì)控中心的督查工作。
第二十三條??市級質(zhì)控中心應(yīng)在督查結(jié)束后1月內(nèi)將質(zhì)控督查結(jié)果報市衛(wèi)生健康委，市衛(wèi)生健康委對督查結(jié)果進(jìn)行審核匯總，并以通報的形式發(fā)布。
第二十四條??督查工作中，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)質(zhì)控存在的問題，市級質(zhì)控中心應(yīng)保留客觀證據(jù)，場指導(dǎo)、督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)改正;對于督查不合格或存在嚴(yán)重質(zhì)控問題的，市級質(zhì)控中心應(yīng)將相關(guān)情況報市衛(wèi)生健康委，由市衛(wèi)生健康委向其主管部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具整改通知。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)整改通知的要求，切實落實整改工作，并向市級質(zhì)控中心和行業(yè)主管部門書面報告整改情況。市級質(zhì)控中心負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改落實情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查。
第二十五條??市級質(zhì)控中心出具的質(zhì)控結(jié)論可以作為本市輔助檢查結(jié)果互認(rèn)的依據(jù)。
第二十六條??質(zhì)控報告由市級質(zhì)控中心妥善保存，保存期為5年。
第二十七條??市衛(wèi)生健康委應(yīng)加強(qiáng)各質(zhì)控中心在質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控范圍、督查時間等統(tǒng)籌，確保各質(zhì)控中心職責(zé)明確，界面清晰。
第二十八條??經(jīng)市衛(wèi)健審批開展的質(zhì)控培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)術(shù)活動、技能競賽、督查差旅等費用由市衛(wèi)生健康委質(zhì)控專項經(jīng)費列支。質(zhì)控中心工作經(jīng)費實行預(yù)算管理，嚴(yán)格按照預(yù)算計劃支出，?？顚Ｓ?。質(zhì)控中心工作經(jīng)費納入掛靠單位財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)格執(zhí)行掛靠單位財務(wù)管理要求。質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)財務(wù)規(guī)定，確保經(jīng)費規(guī)范管理和使用。
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第五章??運行管理
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第二十九條??市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)對市級質(zhì)控中心掛靠單位、市級質(zhì)控中心主任實行動態(tài)管理，建立退出機(jī)制。
第三十條??掛靠單位無法承擔(dān)質(zhì)控中心相關(guān)工作職責(zé)的，推薦人選不符合市級質(zhì)控中心主任、副主任條件的，市衛(wèi)生健康委重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位及主任、副主任。
第三十一條??市級質(zhì)控中心舉辦的培訓(xùn)班和業(yè)務(wù)學(xué)術(shù)活動，應(yīng)按照規(guī)定列入市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目管理。
第三十二條??質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照以下規(guī)定開展工作，強(qiáng)化自我管理：
（一）未經(jīng)市衛(wèi)生健康委同意，不得以質(zhì)控中心名義開展與質(zhì)控工作無關(guān)的活動。
（二）不得以質(zhì)控中心名義委托或以合作形式違規(guī)變相委托其他單位和個人開展質(zhì)控活動。
（三）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)使用企業(yè)贊助的經(jīng)費開展工作。
（四）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動。
（五）不得違規(guī)刻制印章、違規(guī)以質(zhì)控中心名義印制紅頭文件。
（六）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)頒發(fā)各類證書或者專家聘書。
（七）不得違規(guī)將醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源用于與質(zhì)控工作無關(guān)的其他研究，或利用醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源進(jìn)行營利性、違反法律法規(guī)的活動。
第三十三條??專家組成員、亞專業(yè)專家組成員以及質(zhì)控中心相關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和質(zhì)控工作有關(guān)規(guī)定，不得以專家委員和質(zhì)控中心工作人員名義違規(guī)舉辦和參加營利性活動，不得借助質(zhì)控工作違規(guī)謀取私利。
第三十四條??各級質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對本中心專家委員和工作人員的日常管理與考核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應(yīng)當(dāng)立即糾正并在職責(zé)范圍內(nèi)按照有關(guān)規(guī)定處理。
第三十五條??市衛(wèi)生健康委對市級質(zhì)控中心建立年度考核制度；考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格4個等次。
第三十六條??市衛(wèi)生健康委根據(jù)年度考核結(jié)果，按照4年一個管理周期對市級質(zhì)控中心掛靠單位進(jìn)行動態(tài)管理：
（一）對符合下列條件之一的質(zhì)控中心，掛靠單位不做調(diào)整：
1.管理周期內(nèi)4次年度考核結(jié)果均為良好及以上等次的；
2.管理周期內(nèi)2次年度考核結(jié)果為優(yōu)秀，且未出現(xiàn)不合格的。
（二）管理周期內(nèi)發(fā)生2次年度考核不合格的，立即解除掛靠關(guān)系并重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選。
（三）掛靠屆滿按照本規(guī)定重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位的，原掛靠單位可以參與遴選。
第三十七條??質(zhì)控中心出現(xiàn)本規(guī)定第三十二條規(guī)定相關(guān)情形且情節(jié)嚴(yán)重的，立即解除掛靠關(guān)系并重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選，且4年內(nèi)不得申請作為新成立其他專業(yè)質(zhì)控中心的掛靠單位。
第三十八條??專家組、亞專業(yè)專家組成員和質(zhì)控中心工作人員出現(xiàn)第三十三條規(guī)定相關(guān)情形且情節(jié)嚴(yán)重的，或長期不承擔(dān)質(zhì)控中心安排的工作任務(wù)的，應(yīng)當(dāng)及時調(diào)出專家組、亞專業(yè)專家組，由掛靠單位依規(guī)予以處理，觸犯法律法規(guī)的，移交司法機(jī)關(guān)，依法追究法律責(zé)任。
第三十九條??質(zhì)控工作相關(guān)資料由質(zhì)控中心妥善保存，紙質(zhì)資料須轉(zhuǎn)換成電子版進(jìn)行保存。市級質(zhì)控中心掛靠單位變更時，相關(guān)質(zhì)控管理工作及資料應(yīng)于市衛(wèi)生健康委發(fā)布變更通知后1月內(nèi)妥善、完整地進(jìn)行交接。
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第六章??附??則
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第四十條??本辦法由市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)解釋。
第四十一條??本辦法自印發(fā)日起施行。