各市醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局：
??? 為進一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病患者醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞54號）要求，省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局聯(lián)合制定了《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施方案》，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真貫徹落實。
山西省醫(yī)療保障局
山西省財政廳
山西省衛(wèi)生健康委員會
山西省藥監(jiān)局
2019年10月31日
關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施方案
??? 為進一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞54號）要求，制定本實施方案。
??? 一、目標任務(wù)
??? 按照“?；尽⒖沙掷m(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“兩病”患者門診用藥保障為切入點，堅持“既盡力而為、又量力而行”原則，探索完善門診慢性病用藥保障機制，確?！皟刹 眳⒈；颊唛T診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用政策范圍內(nèi)支付比例達到50％以上，切實減輕患者門診用藥費用負擔，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
??? 二、明確保障內(nèi)容
??? （一）保障對象。參加山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）并采取藥物治療的“兩病”患者（具體準入標準見附件），已享受“兩病”門診用藥保障的門診慢性病患者除外。
??? （二）用藥范圍。對“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，要按最新版國家基本醫(yī)療保險藥品目錄所列品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標采購中選藥品。
??? （三）保障水平。參保城鄉(xiāng)居民在二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生符合規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費用，統(tǒng)籌基金起付標準為60元／年；超過起付標準的部分，使用甲類藥品的支付比例為60％，使用乙類藥品的支付比例為50％；按照不同病種分型設(shè)定年度最高支付限額，高血壓患者為260元，Ⅰ型糖尿病患者為480元，其他類型糖尿病患者為360元。對同時患有高血壓和糖尿病的患者，起付標準和年度最高支付限額分別計算。
??? （四）政策銜接。要做好與現(xiàn)有門診保障政策的銜接，確保群眾待遇水平不降低，對降血壓和降血糖以外的其他藥品費用仍按門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行，已納入門診慢性病保障范圍的“兩病”患者，繼續(xù)按現(xiàn)行政策執(zhí)行。要避免重復(fù)報銷、重復(fù)享受待遇。要做好與住院保障的銜接，進一步規(guī)范入院標準，推動合理診療和科學施治。
???? 三、做好配套改革
??? （一）完善支付標準，合理確定支付政策。對“兩病”用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標準并動態(tài)調(diào)整，支付標準由省醫(yī)保局根據(jù)國家規(guī)定制定，全省統(tǒng)一執(zhí)行。積極推進藥品集中帶量采購工作，以量換價、招采合一，對列入帶量采購范圍內(nèi)的藥品，根據(jù)集中采購中標價格確定同通用名藥品的支付標準。各市可根據(jù)“兩病”參保患者就醫(yī)和用藥分布，開展按人頭、按病種付費。
??? （二）保障藥品供應(yīng)和使用。各有關(guān)部門要確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，醫(yī)療機構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購中選藥品，不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。有條件的地方可探索第三方配送機制。推行“兩病”門診用藥長處方制度，對已簽約家庭醫(yī)生團隊，首次診斷并連續(xù)接受藥物治療半年以上，病情穩(wěn)定并需長期服藥的患者，可向簽約家庭醫(yī)生申請使用長期處方服務(wù)。家庭醫(yī)生可為納入“兩病”長期處方服務(wù)范圍的患者一次性開具4－12周長期藥品處方，保障患者用藥需求。要避免重復(fù)開藥，防止濫用。
??? （三）規(guī)范管理服務(wù)?！皟刹 钡尼t(yī)療服務(wù)主要依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，要因病施治、合理診療、合理用藥，堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合，落實基層醫(yī)療機構(gòu)和家庭醫(yī)生責任，建立規(guī)范的慢性病管理基礎(chǔ)信息臺賬，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要完善醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理，確?！皟刹 遍T診用藥保障到位。要優(yōu)化經(jīng)辦流程，加快信息系統(tǒng)改造，實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)“兩病”門診用藥直接結(jié)算。
??? “兩病”患者已與家庭醫(yī)生簽約并采取藥物治療的，經(jīng)家庭醫(yī)生團隊確認可直接納入；新納入的“兩病”患者需提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師出具的疾病診斷建議書。要發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約團隊中縣級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員作用，為簽約居民提供優(yōu)質(zhì)方便的服務(wù)，將符合條件的“兩病”患者及時納入保障范圍，不符合用藥標準的不再享受相應(yīng)待遇。
??? 四、加強組織領(lǐng)導
??? （一）壓實責任，確保待遇落實。各級醫(yī)保、財政、衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門要高度重視，密切配合，通力協(xié)作，狠抓落實。各市應(yīng)于2019年11月起開始實施，確保群眾年內(nèi)享受待遇。各市醫(yī)保局要做好“兩病”門診用藥保障情況統(tǒng)計分析工作并定期報送省醫(yī)保局。
??? （二）細化分工，加強協(xié)同配合。各市醫(yī)保部門要牽頭做好“兩病”患者門診用藥保障工作，做好基金測算、系統(tǒng)改造、統(tǒng)計分析等工作。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費。衛(wèi)生健康部門要指導基層醫(yī)療機構(gòu)做好“兩病”患者的健康管理，進一步健全完善“兩病”用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保集中帶量采購藥品合理使用，加強醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。藥品監(jiān)督管理等部門負責做好“兩病”用藥一致性評價相關(guān)工作及生產(chǎn)、流通等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。
??? （三）加強監(jiān)管，用好管好基金。要進一步加強高血壓、糖尿病納入門診保障后的監(jiān)督管理，通過完善制度機制，將“兩病”的用藥范圍、支付標準和醫(yī)療服務(wù)行為等列入監(jiān)管重點，著力防范并嚴厲查處各種違法違規(guī)行為，有效規(guī)范“兩病”保障秩序，切實維護醫(yī)?；鸢踩Ｒ皶r研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制建設(shè)。