各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、財政局、人力社保局、市場監(jiān)管局:
《臺州市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實施意見》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹落實。
臺州市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實施意見
根據(jù)浙江省醫(yī)療保障局等5部門印發(fā)的《關(guān)于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）規(guī)定，為進一步推進全市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革工作，結(jié)合我市實際，制定本實施意見。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
深入貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，堅持“以人民為中心”理念，落實市委、市政府“健康臺州”戰(zhàn)略部署，推進 “三醫(yī)聯(lián)動”改革，實施多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，健全醫(yī)保支付制度和利益調(diào)控機制，發(fā)揮醫(yī)保支付在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、調(diào)節(jié)資源配置中的杠桿作用，促進縣域醫(yī)共體供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和醫(yī)保支付方式改革協(xié)同推進，推動醫(yī)防融合，實現(xiàn)醫(yī)療健康服務(wù)從治療為中心向健康為中心轉(zhuǎn)變，防范化解醫(yī)?；疬\行風(fēng)險。
（二）主要目標(biāo)
按照“保障基本、健全機制、因地制宜、統(tǒng)籌推進”基本原則，實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo)，醫(yī)?；鹬С瞿暝鏊僭瓌t不超過10%，到2022年，群眾就醫(yī)滿意度不斷提高，基層就診率達到65%以上，縣域就診率達到90%以上。2019年，全面啟動我市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，實施總額預(yù)算管理，建立適用于醫(yī)共體模式的住院按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）系統(tǒng)，啟動門診按人頭付費改革。2020年全面實施總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，對住院醫(yī)療服務(wù)，按DRGs點數(shù)法付費；對門診醫(yī)療服務(wù)，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費；對長期、慢性病等住院醫(yī)療服務(wù)，按床日付費；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，全面建成醫(yī)保基金預(yù)算更加合理、分類方法更加科學(xué)、協(xié)同保障更加有力、資源配置更加有效的醫(yī)保支付體系。
二、重點任務(wù)
（一）全面推行總額預(yù)算管理
1.合理編制預(yù)算。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以上一年度醫(yī)保基金收支決算結(jié)果為基礎(chǔ)，綜合考慮下一年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，由醫(yī)保行政部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門，組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)共體，通過談判方式，確定下一年度統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。探索其它定點醫(yī)藥機構(gòu)的總額預(yù)算管理。
2.科學(xué)分配額度。根據(jù)確定的醫(yī)?；鹬С隹傤~預(yù)算，合理分配住院及門診預(yù)算額度。住院醫(yī)?；鸬念A(yù)算額度分配，以統(tǒng)籌區(qū)為一個整體預(yù)算單位（含異地就醫(yī)費用），不再細分到各醫(yī)共體及其他醫(yī)療機構(gòu)。門診醫(yī)?；鸬念A(yù)算額度分配，將統(tǒng)籌區(qū)的門診醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算（含異地就醫(yī)費用），按比例打包給各醫(yī)共體，分配比例可綜合考慮各醫(yī)共體整體的門診醫(yī)?；鸬臍v史支出權(quán)重、人次人頭比、門診均次費用等因素，以協(xié)商談判方式合理確定。
3.強化激勵約束機制。建立“結(jié)余適當(dāng)留用、超支合理分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機制。充分發(fā)揮醫(yī)共體對縣域內(nèi)外診療結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)分級診療。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金年度清算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?dān)。適當(dāng)留用和分擔(dān)的比例可由各統(tǒng)籌區(qū)自行設(shè)定并動態(tài)調(diào)整。
4.優(yōu)化決算管理。進行醫(yī)?；鹉甓葲Q算和清算時，對于確因政策變動、疾病爆發(fā)等客觀因素導(dǎo)致基金支出發(fā)生重大變動的，醫(yī)?；痤A(yù)算總額應(yīng)給予合理調(diào)整。
（二）全面推行住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs點數(shù)法付費
1.嚴格執(zhí)行DRGs標(biāo)準。嚴格執(zhí)行上級部門統(tǒng)一頒布的DRGs標(biāo)準和DRGs點數(shù)付費辦法，作為醫(yī)保支付和績效管理的依據(jù)。
2.統(tǒng)一全市病組點數(shù)。以全市為單位，以治療產(chǎn)生的全部費用為依據(jù)，計算所轄區(qū)域內(nèi)入組疾病的基準點數(shù)、各病組點數(shù)。
3.明確病組點值。各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H結(jié)算醫(yī)療服務(wù)總點數(shù)和年度決算總額，確定每點的實際價值，并以各醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)總點值為支付依據(jù)，清算年度醫(yī)?；?。
（三）全面實施門診醫(yī)療服務(wù)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費
各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)優(yōu)先將與醫(yī)共體家庭醫(yī)生簽約的參保人員的門診醫(yī)療費用，按人頭包干給相對應(yīng)的醫(yī)共體，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生“健康和基金”的雙守門人作用。推進慢性病門診保障制度和醫(yī)共體家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合，促進“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”。
對未簽約的參保人員，可按區(qū)域進行包干，其中城鄉(xiāng)居民和靈活就業(yè)人員可按參保人員戶籍所在地進行劃分，單位職工可按單位所在地進行劃分。參保人員在所屬醫(yī)共體外就醫(yī)發(fā)生的門診費用，統(tǒng)計在其所屬醫(yī)共體的預(yù)算內(nèi)。
（四）開展長期、慢性病等住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費
對精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等特別疾病，需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等醫(yī)療機構(gòu)的特點，采取按床日付費的方式結(jié)算。加強對平均住院天數(shù)、日均費用及治療效果的考核評估，折算成DRGs點數(shù)并相應(yīng)付費。
（五）建立健全協(xié)同配套機制
1.支持促進分級診療。合理拉開統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）報銷比例，相鄰等級之間的報銷比例差距原則上不低于10%。參保人員未按分級診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法等有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行到統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由個人自理 10%。對在醫(yī)共體內(nèi)實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院參保人員，視為一次住院，不再重復(fù)計算起付線，起付線按較高等級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準確定。
2.推進醫(yī)療服務(wù)價格改革。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，合理確定醫(yī)藥費用總量。通過集中采購、規(guī)范診療等行為，降低藥品、器械、耗材等費用，嚴格控制不合理檢查、檢驗費用。在騰出調(diào)價空間的基礎(chǔ)上，積極推進醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整，進一步優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，逐步提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入占比，不斷理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。
3.強化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。加強縣域醫(yī)共體醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。推進“智慧醫(yī)保”信息系統(tǒng)建設(shè)，深化醫(yī)保智能監(jiān)管工作。建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息共享互通機制，定點醫(yī)療機構(gòu)要實時將所有就診病人的醫(yī)療費用明細上傳到規(guī)定的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。加強對異常數(shù)據(jù)監(jiān)測，及時預(yù)警基金支出增長過快的風(fēng)險隱患。完善醫(yī)保醫(yī)師年度積分管理制度，建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案庫，逐步將醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為納入省公共信用信息平臺管理。
4.提升醫(yī)保服務(wù)管理能力。深化醫(yī)保領(lǐng)域“最多跑一次”改革，將部分醫(yī)保窗口功能前移至縣域醫(yī)共體，提升經(jīng)辦服務(wù)便民化水平。嚴格按照《浙江省定點公立醫(yī)院基本醫(yī)療保險基金周轉(zhuǎn)金預(yù)付制實施辦法》（浙人社發(fā)〔2018〕104號）相關(guān)規(guī)定，提高服務(wù)水平。加強醫(yī)保經(jīng)辦管理水平，按照“事前預(yù)算告知、每月數(shù)據(jù)反饋、年中重點約談、全程跟蹤分析”的程序，對費用指標(biāo)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行考核評價。重點發(fā)揮縣域醫(yī)共體醫(yī)保、質(zhì)控、病案及信息化人才的作用，通過互學(xué)、互評、互審等方式，提高縣域醫(yī)共體的醫(yī)保隊伍能力水平。
三、進度安排
（一）政策制定階段。各統(tǒng)籌區(qū)制定出臺醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革文件及實施細則；各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院出臺相關(guān)配套管理辦法，明確時間表、路線圖，并報當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門備案。（2019年9月底前完成）
（二）組織實施階段。各統(tǒng)籌區(qū)完成醫(yī)共體總額預(yù)算管理改革，落實省市控費任務(wù)，完成控費目標(biāo)。完成住院按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費改革的病案整理、數(shù)據(jù)上傳、接口改造、測試分組工作，出臺DRGs相關(guān)配套管理辦法。出臺門診按人頭付費實施細則。（2019年12月底前完成）
（三）改革深化階段。2020年1月全面實施總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，全面完成住院醫(yī)療服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費、門診醫(yī)療服務(wù)按人頭付費、長期慢性病等住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費改革。經(jīng)過一年的努力，使醫(yī)保體系更加合理、更加科學(xué)、更加有力、更加有效，形成臺州模式。（2020年12月底前完成）
四、保障措施
（一）提高認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革工作是深化醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié),也是一項專業(yè)性強、涉及利益面廣的復(fù)雜工程,各地要高度重視、統(tǒng)一思想、提高認識、加強領(lǐng)導(dǎo)，相關(guān)部門根據(jù)各自職能，排出時間表、路線圖，保障醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革相關(guān)的人財物的落實。成立DRGs付費改革工作小組，加強組織協(xié)調(diào)，研究解決相關(guān)問題。開展城市緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的椒江區(qū)、黃巖區(qū)醫(yī)保支付方式改革，可參照本意見實施。
（二）明確職責(zé)，加強部門配合。醫(yī)保部門要牽頭組織實施醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革工作，組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革推進工作。衛(wèi)生健康部門要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)績效評價，完善與縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革相匹配的考核辦法，制定并實施分級診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法。財政部門要將改革成效作為縣域醫(yī)共體建設(shè)獎補資金分配的重要因素。人力社保部門要根據(jù)改革績效，建立適合醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革的薪酬制度，支持醫(yī)療保險從業(yè)人員開展專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的評價工作。市場監(jiān)管部門負責(zé)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理，督促企業(yè)落實藥品質(zhì)量安全主體責(zé)任；推動零售藥店積極配合醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負責(zé)完善醫(yī)保績效考核及分配制度等相關(guān)配套管理辦法，完善基于DRGs的財務(wù)管理、成本管理、質(zhì)量管理；加強醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊伍能力建設(shè)；規(guī)范填寫病案首頁，準確上傳明細數(shù)據(jù)；加強對其包干的參保人員的就診費用的核查，依規(guī)引導(dǎo)參保人員在基層就診。
（三）強化監(jiān)督，加強宣傳培訓(xùn)。醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門，通過調(diào)研、專項督查、定期評估等方式有序推進醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，對督查中發(fā)現(xiàn)的問題，相關(guān)部門、單位要列出清單、明確責(zé)任、限時整改；對改革推進不力或拒不執(zhí)行的相關(guān)部門、單位及醫(yī)療機構(gòu)，要進行情況通報、約談負責(zé)人、追究責(zé)任。同時醫(yī)保、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門要充分發(fā)揮公共媒體作用，積極向廣大群眾和醫(yī)療機構(gòu)宣講改革政策；各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要加強對醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。