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序號
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藥品名稱
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劑型
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限制范圍
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支付標準
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1
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重組人凝血因子Ⅶa
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注射劑
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限以下情況方可支付：1.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2.獲得性血友病患者。3.先天性FⅦ缺乏癥患者。4.具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗體和既往或現(xiàn)在對血小板輸注無效或不佳的血小板無力癥患者。
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5780元（1mg（50KIU）/支）
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2
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泊沙康唑
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口服液體劑
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限以下情況方可支付：1.預(yù)防移植后（干細胞及實體器官移植）及惡性腫瘤患者有重度粒細胞缺乏的侵襲性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑難治性口咽念珠菌病。3.接合菌綱類感染。
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2800（40mg/ml 105ml/瓶）
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3
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曲妥珠單抗
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注射劑
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限以下情況方可支付：1.HER2陽性的乳腺癌手術(shù)后患者，支付不超過12個月。2.HER2陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。3.HER2陽性的晚期轉(zhuǎn)移性胃癌。
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7270.16元（440mg（20ml）/瓶）
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4
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貝伐珠單抗
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注射劑
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限晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌或晚期非鱗非小細胞肺癌。
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1934.26元（100mg（4ml）/瓶）
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5
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尼妥珠單抗
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注射劑
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限與放療聯(lián)合治療表皮生長因子受體(EGFR)表達陽性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。
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1700元（10ml：50mg/瓶）
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6
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利妥昔單抗
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注射劑
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限復(fù)發(fā)或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤（國際工作分類B、C和D亞型的B細胞非霍奇金淋巴瘤），CD20陽性Ⅲ-Ⅳ期濾泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20陽性彌漫大B細胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8個療程。
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2294.44元（100mg/10ml/瓶）; 7866.26元（500mg/50ml/瓶）
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7
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厄洛替尼
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口服常釋劑型
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限EGFR基因敏感突變的晚期非小細胞肺癌。
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182.25元（150mg/片）
133.62元（100mg/片）
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8
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索拉非尼
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口服常釋劑型
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限以下情況方可支付：1.不能手術(shù)的腎細胞癌。2.不能手術(shù)或遠處轉(zhuǎn)移的肝細胞癌。3.放射性碘治療無效的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性、分化型甲狀腺癌。
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190.62元（0.2g/片）
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9
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拉帕替尼
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口服常釋劑型
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限HER2過表達且既往接受過包括蒽環(huán)類、紫杉醇、曲妥珠單抗治療的晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。
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66.66元（250mg/片）
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10
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阿帕替尼
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口服常釋劑型
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限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后進展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌患者。
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131.603元（250mg/片）
185.5元（375mg/片）
197.49元（425mg/片）
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11
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硼替佐米
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注射劑
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限多發(fā)性骨髓瘤、復(fù)發(fā)或難治性套細胞淋巴瘤患者，并滿足以下條件：1.每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2.由三級醫(yī)院血液專科或血液?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3.與來那度胺聯(lián)合使用不予支付。
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5639.5元（3.5mg/瓶）
2344.26元（1mg/瓶）
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12
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重組人血管內(nèi)皮抑制素
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注射劑
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限晚期非小細胞肺癌患者。
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630元（15mg/2.4×10^5 U/3ml/支）
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13
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西達本胺
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口服常釋劑型
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限既往至少接受過一次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的外周T細胞淋巴瘤（PTCL）患者。
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385元（5mg/片）
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14
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阿比特龍
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口服常釋劑型
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限轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌
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135.57元（250mg/片）
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15
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氟維司群
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注射劑
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限芳香化酶抑制劑治療失敗后的晚期、激素受體（ER/PR）陽性乳腺癌治療。
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2306元（5ml：0.25g/支）
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16
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重組人干擾素β-1b
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注射劑
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限常規(guī)治療無效的多發(fā)性硬化患者。
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590元（0.3mg/支）
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17
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依維莫司
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口服常釋劑型
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限以下情況方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）進展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者。3.不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患
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143.56元（5mg/片）
84.44元（2.5mg/片）
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18
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來那度胺
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口服常釋劑型
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限曾接受過至少一種療法的多發(fā)性骨髓瘤的成年患者，并滿足以下條件：1.每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2.由三級醫(yī)院血液?？苹蜓簩？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3.與硼替佐米聯(lián)合使用不予支付。
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811.92元（10mg/片）
1030.68元（25mg/片）
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19
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康柏西普
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眼用注射液
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限50歲以上濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者，并符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影及OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付9支，每個年度最多支付4支。
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5550元（10mg/ml 0.2ml/支）
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20
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雷珠單抗
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注射劑
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限50歲以上濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者，并符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影及OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付9支，每個年度最多支付4支。
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5700元（10mg/ml 0.2ml/支、10mg/ml 0.165ml/支（預(yù)充式））
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21
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阿扎胞苷
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注射劑
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成年患者中1.國際預(yù)后評分系統(tǒng)（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生異常綜合征（MDS)；2.慢性粒-單核細胞白血?。?/span>CMML)；3.按照世界衛(wèi)生組織（WHO）分類的急性髓系白血?。?/span>AML）、骨髓原始細胞為20-30%伴多系發(fā)育異常的治療。
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1055元（100mg/支）
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22
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西妥昔單抗
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注射劑
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限RAS基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。
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1295元（100mg（20ml）/瓶）
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23
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阿法替尼
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口服常釋劑型
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1.具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌，既往未接受過EGFR-TKI治療。2.含鉑化療期間或化療后疾病進展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀組織學(xué)類型的非小細胞肺癌。
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200元（40mg/片）
160.5元（30mg/片）
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24
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阿昔替尼
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口服常釋劑型
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限既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細胞因子治療失敗的進展期腎細胞癌(RCC)的成人患者。
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207元（5mg/片）
60.4元（1mg/片）
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25
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安羅替尼
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口服常釋劑型
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限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進展或復(fù)發(fā)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者。
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487元（12mg/粒）
423.6元（10mg/粒）
357元（8mg/粒）
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26
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奧希替尼
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口服常釋劑型
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限既往因表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時或治療后出現(xiàn)疾病進展，并且經(jīng)檢驗確認存在EGFR T790M 突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌成人患者。
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510元（80mg/片）
300元（40mg/片）
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克唑替尼
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口服常釋劑型
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限間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者或 ROS1陽性的晚期非小細胞肺癌患者。
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260元（250mg/粒）
219.2元（200mg/粒）
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28
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尼洛替尼
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口服常釋劑型
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限治療新診斷的費城染色體陽性的慢性髓性白血?。?/span>Ph+ CML）慢性期成人患者，或?qū)韧委煟òㄒ榴R替尼）耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血?。?/span>Ph+ CML）慢性期或加速期成人患者。
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94.7元（200mg/粒）
76元（150mg/粒）
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29
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培唑帕尼
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口服常釋劑型
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晚期腎細胞癌患者的一線治療和曾經(jīng)接受過細胞因子治療的晚期腎細胞癌的治療。
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272元（400mg/片）
160元（200mg/片）
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30
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瑞戈非尼
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口服常釋劑型
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1.肝細胞癌二線治療；2.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌三線治療；3.胃腸道間質(zhì)瘤三線治療。
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196元（40mg/片）
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31
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賽瑞替尼
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口服常釋劑型
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接受過克唑替尼治療后進展的或者對克唑替尼不耐受的間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌（NSCLC）患者。
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198元（150mg/粒）
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32
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舒尼替尼
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口服常釋劑型
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1.不能手術(shù)的晚期腎細胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質(zhì)瘤（GIST)；3.不可切除的，轉(zhuǎn)移性高分化進展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET）成人患者。
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448元（50mg/粒）
359.4元（37.5mg/粒）
263.5元（25mg/粒）
155元（12.5mg/粒）
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維莫非尼
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口服常釋劑型
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治療經(jīng)CFDA批準的檢測方法確定的BRAF V600 突變陽性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。
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112元（240mg/片）
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34
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伊布替尼
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口服常釋劑型
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1.既往至少接受過一種治療的套細胞淋巴瘤（MCL）患者的治療;2.慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治療。
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189元（140mg/粒）
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35
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伊沙佐米
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口服常釋劑型
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1.每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2.由三級醫(yī)院血液?？苹蜓簩？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3.與來那度胺聯(lián)合使用時，只支付伊沙佐米或來那度胺中的一種。
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4933元（4mg/粒）
3957.9元（3mg/粒）
3229.4元（2.3mg/粒）
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36
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培門冬酶
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注射劑
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兒童急性淋巴細胞白血病患者的一線治療。
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2980元（5ml：3750IU/支）：1477.7元（2ml：1500IU/支）
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37
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奧曲肽
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微球注射劑
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胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤、肢端肥大癥，按說明書用藥。
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7911元（30mg/瓶）
5800元（20mg/瓶）
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