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各團場，師機關(guān)各部門、各直屬機構(gòu)：

《十三師生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》已經(jīng)師同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

十三師辦公室

2019年12月26日

（此件公開發(fā)布）

十三師生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案

為切實做好十三師生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作，根據(jù)《兵團辦公廳關(guān)于印發(fā)<全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案>的通知》（新兵辦發(fā)〔2019〕56號）、《關(guān)于印發(fā)<兵團生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案>的通知》（兵醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號），結(jié)合十三師實際，制定本實施方案。

一、? 指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，深入貫徹落實新時代黨的治疆方略和對兵團的定位要求，貫徹落實黨中央關(guān)于兵團深化改革和向南發(fā)展決策部署，認(rèn)真落實兵團黨委、師黨委決策部署，緊緊圍繞新疆工作總目標(biāo)，聚焦兵團職責(zé)使命，堅持以人民為中心，牢固樹立新發(fā)展理念，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項保險合并實施，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。

二、? 工作目標(biāo)

2019年底前，按照國家確定的“四個統(tǒng)一、兩個確保”的部署要求，全面實現(xiàn)兩項保險合并實施。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本， 建立適應(yīng)十三師經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、實現(xiàn)兩項保險長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運行機制。

三、主要措施

（一）參保登記

兩項保險合并實施后，十三師范圍內(nèi)各類企業(yè)和機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、有雇工的個體經(jīng)濟組織以及其他社會組織（以下統(tǒng)稱用人單位），在參加職工基本醫(yī)療保險的同時，應(yīng)為本單位在職職工同步參加生育保險。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理參保登記時需同步辦理職工基本醫(yī)療保險、生育保險參保登記，實施過程中要完善參保范圍，結(jié)合全民參保登記計劃摸清底數(shù)，促進(jìn)實現(xiàn)應(yīng)保盡保。

（二）基金征繳

1.繳費費率。兩項保險合并實施后，生育保險費與職工基本醫(yī)療保險費同步征繳，統(tǒng)籌層次一致。不再單列生育保險基金收入，征繳收入并入職工基本醫(yī)療保險基金收入戶。用人單位及其在職職工參加職工基本醫(yī)療保險，用人單位繳費比例為兩項保險合并實施前生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和，即8.8%,職工個人繳費比例為2%。

個體及靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險繳費比例為5%，不繳納生育保險費。

根據(jù)十三師經(jīng)濟發(fā)展水平、職工基本醫(yī)療保險基金支出和生育待遇的需求等情況，按照收支平衡的原則，建立費率確定和調(diào)整機制，適時調(diào)整職工基本醫(yī)療保險繳費費率，具體由十三師醫(yī)療保障局會同財政局研究提出意見，經(jīng)師相關(guān)會議審議后，報兵團醫(yī)療保障局、財政局審核，批準(zhǔn)后公布實施。

2.繳費基數(shù)。兩項保險合并實施后，繳費基數(shù)統(tǒng)一按照合并實施前的職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)核定，其中用人單位以上年度職工工資總額為繳費基數(shù)，職工工資總額低于上年度自治區(qū)城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，按60%計繳，高于上年度自治區(qū)城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，按300%計繳。職工個人以本人上年度平均工資為基數(shù)。

個體及靈活就業(yè)人員以上年度自治區(qū)城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資作為繳費基數(shù)。

領(lǐng)取失業(yè)保險待遇人員參加職工基本醫(yī)療保險繳費可按照上年度自治區(qū)城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基數(shù)確定。

3.數(shù)據(jù)傳遞。兩項保險合并實施后，由稅務(wù)征收的參保單位，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不再向師稅務(wù)對接部門傳遞相關(guān)參保單位生育保險征收數(shù)據(jù)，直接傳遞職工基本醫(yī)療保險與生育保險合計征收數(shù)據(jù)。

4.連隊職工繳費。十三師連隊職工參加職工基本醫(yī)療保險，繳納職工基本醫(yī)療保險費按照《兵團連隊職工征繳管理辦法（試行）》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5.補繳。因參保單位漏報、瞞報參保人員及繳費基數(shù)，用人單位及其職工補繳2020年1月1日前職工基本醫(yī)療保險費的，按照補繳期間職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)、單位繳費比例與個人繳費比例、補繳月數(shù)計算補繳金額；補繳2020年1月1日前生育保險費的，按照補繳期間生育保險繳費基數(shù)、單位繳費比例、補繳月數(shù)計算補繳金額。

（三）待遇支付

兩險合并后職工生育期間的生育保險待遇不變。

1.待遇享受時間。兩項保險合并實施后，用人單位及其職工按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險并按時足額繳費的，從繳費當(dāng)月起按照職工基本醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

參保職工所屬用人單位已為其繳納職工基本醫(yī)療保險費滿12個月的，享受生育保險待遇；繳費不足12個月的，待繳費滿12個月后，享受生育保險待遇。

個體及靈活就業(yè)人員按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險并按時足額繳費的，從首次繳費起連續(xù)繳費滿6個月后，享受職工基本醫(yī)療保險待遇；連續(xù)繳費滿2年后，按照《關(guān)于解決靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費用等有關(guān)問題的通知》（兵人社發(fā)〔2016〕89號）規(guī)定，享受生育醫(yī)療費待遇。

2.生育備案。參保人員應(yīng)于生育前，由用人單位或個人持參保人員身份證、妊娠診斷證明等材料原件到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)辦理生育備案，職工未就業(yè)配偶還需提交夫妻雙方身份證及結(jié)婚證原件，填報《十三師城鎮(zhèn)職工生育保險備案表》（附件1）。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)用人單位或個人提供的材料，將參保人員生育相關(guān)信息在信息系統(tǒng)中備案。直接在定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行備案的，定點醫(yī)療機構(gòu)需將備案信息通過系統(tǒng)接口傳輸至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。十三師醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)積極與相關(guān)部門共享準(zhǔn)生證等相關(guān)信息，核驗參保人員生育的合規(guī)性。

3.異地就醫(yī)備案。參保人員由所在單位長期派駐異地工作或夫妻雙方在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)無直系親屬選擇異地分娩的，填報異地就醫(yī)備案表，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)參照職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定為其辦理異地就醫(yī)備案。

4.待遇審核支付。兩項保險合并實施后，生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)及條件仍按現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。生育保險待遇包括生育醫(yī)療費和生育津貼。

（1）生育醫(yī)療費。生育醫(yī)療費包括生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。生育醫(yī)療費不納入大額醫(yī)療費補助、公務(wù)員補助、大病保險待遇支付范圍，不計入個人基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額累計。

參保人員在生育前已繳納職工基本醫(yī)療保險費滿12個月（個體及靈活就業(yè)人員連續(xù)繳費滿2年），并已辦理生育備案，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費,?符合生育保險政策規(guī)定的，由參保人員持社會保障卡與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

定點醫(yī)療機構(gòu)在登記參保人員的住院信息時，需同時登記參保人員生育時間（計劃生育時間）、分娩方式（順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）等相關(guān)信息，并與其他入院登記信息、結(jié)算信息一并傳輸至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時，生育醫(yī)療費中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，再與職工基本醫(yī)療保險費用一并向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算；應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，由職工個人使用現(xiàn)金結(jié)算。

參保人員生育前繳納職工基本醫(yī)療保險費未滿12個月（個體及靈活就業(yè)人員連續(xù)繳費未滿2年）或因急診搶救、異地就醫(yī)、生育期間同時治療其他疾病等原因發(fā)生的未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算生育醫(yī)療費，符合生育保險政策規(guī)定的，由參保人員先行全額墊付，再由用人單位或個人到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對所申報費用初審、復(fù)核后支付相關(guān)待遇。

（2）生育津貼。生育津貼包括生育津貼和計劃生育津貼。

已通過定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算生育醫(yī)療費的單位職工，不需再向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨申領(lǐng)生育津貼。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接利用信息系統(tǒng)中結(jié)算信息、入院登記信息等獲取核定生育津貼所需信息，經(jīng)核定后支付相關(guān)待遇。

未在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算生育醫(yī)療費的單位職工，由用人單位或個人申報生育醫(yī)療費時，一并申領(lǐng)生育津貼。

（四）醫(yī)療服務(wù)管理

兩項保險合并實施后，繼續(xù)統(tǒng)一執(zhí)行基本醫(yī)療保險、生育保險藥品目錄以及診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，并實行醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。堅持因病施治、合理用藥、合理檢查。逐步實行統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。

（五）財務(wù)管理

1.基金清算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對截至2019年12月31日生育保險業(yè)務(wù)收支數(shù)據(jù)進(jìn)行清算，于2020年1月31日前將清算情況報十三師醫(yī)療保障局審核后，上報兵團醫(yī)療保障局、財政局。

2.基金劃轉(zhuǎn)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于2019年12月31日關(guān)賬，并將生育保險收入戶、支出戶結(jié)余資金全額劃轉(zhuǎn)生育保險財政專戶，確保余額為零。2020年1月31日前將生育保險結(jié)余資金（2019年社會保險基金決算數(shù)）合并到同級職工基本醫(yī)療保險財政專戶。

3.賬務(wù)處理。生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施后，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。

4.賬戶管理。2020年1月31日前，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將十三師生育保險基金賬戶按程序進(jìn)行銷戶處理，并將銷戶清理情況報十三師醫(yī)療保障局、財政局。

四、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)分工。

兩項保險合并實施是黨中央、國務(wù)院作出的一項重要部署，也是推動建立更加公平更可持續(xù)社會保障制度的重要內(nèi)容。師各有關(guān)部門要各司其職，密切配合，落實責(zé)任，確保合并實施任務(wù)如期完成。師醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)兩項保險合并的實施工作，會同財政、人力資源和社會保障、稅務(wù)等部門完善醫(yī)療保險基金財務(wù)管理辦法、落實經(jīng)辦規(guī)程、做好經(jīng)辦管理服務(wù)、政策宣傳培訓(xùn)工作。師財政局負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好兩項保險合并實施后的基金賬務(wù)處理，加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，提高醫(yī)療保險基金使用效率。師人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)配合落實兩險合并實施具體工作，協(xié)助做好相關(guān)政策宣傳和培訓(xùn)工作。師衛(wèi)生健康委員會負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)做好兩險合并后的待遇結(jié)算和醫(yī)療服務(wù)工作。師稅務(wù)對接部門負(fù)責(zé)機關(guān)事業(yè)單位基金征繳工作，并配合做好信息系統(tǒng)完善、政策宣傳工作。

（二）優(yōu)化經(jīng)辦流程，強化基金監(jiān)管。

1.加強內(nèi)控管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)結(jié)合內(nèi)控系統(tǒng)，完善業(yè)務(wù)操作監(jiān)控和內(nèi)部監(jiān)督機制，規(guī)范醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部職能部門、工作人員經(jīng)辦工作，優(yōu)化經(jīng)辦操作流程，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。強化職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管，充分利用醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)，將生育保險審核規(guī)范合理設(shè)置在智能監(jiān)控審核規(guī)則中，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，同時開展繳費和待遇享受情況稽核，維護(hù)基金安全。

2.加強職工基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)保持業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與統(tǒng)計數(shù)據(jù)的一致性，準(zhǔn)確反映生育保險參保人數(shù)、基金收支、待遇享受情況。跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結(jié)構(gòu)，完善生育保險監(jiān)測指標(biāo)；建立費率動態(tài)調(diào)整機制，防范風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。

3.加強對HIS?系統(tǒng)升級改造指導(dǎo)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)?HIS?系統(tǒng)升級改造工作的指導(dǎo)和督促，確保兩險合并如期上線運行。

(三)加強政策宣傳，回應(yīng)群眾關(guān)切。

按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期，加強兩險合并實施工作的正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時準(zhǔn)確解讀政策，回應(yīng)公眾關(guān)切，努力營造兩險合并實施的良好氛圍。

五、其他

自兩險合并實施之日起，職工基本醫(yī)療保險和生育保險原有關(guān)規(guī)定與本實施方案不一致的，以本實施方案為準(zhǔn)。本實施方案未盡事宜，按原規(guī)定執(zhí)行。

本方案由十三師醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2020年1月1日起執(zhí)行。

附件：十三師城鎮(zhèn)職工生育保險備案表