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宿遷市醫(yī)療保障局關于對《宿遷市醫(yī)療保障定點機構(gòu)協(xié)議申請(變更)管理規(guī)程(征求意見稿)》公開征求意見的公告
發(fā)布時間:2023-04-13        信息來源:查看
??? 根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號)《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號)《關于印發(fā)宿遷市基本醫(yī)療保險醫(yī)藥服務協(xié)議管理辦法(暫行)的通知》(宿醫(yī)保規(guī)〔2021〕2號)等文件精神,市醫(yī)療保障局草擬了《宿遷市醫(yī)療保障定點機構(gòu)協(xié)議申請(變更)管理規(guī)程(征求意見稿)》(見附件)?,F(xiàn)公開征求社會各界意見,以便進一步修改完善,公開征求意見時間為2023年4月7日至2023年5月6日,請大家在2023年5月6日前,通過以下兩種方式提出寶貴意見和建議:
一、通過信函方式將意見寄至:宿遷市洪澤湖路156號,市便民方舟1號樓3樓313室,并在信函上注明“宿遷市醫(yī)療保障定點機構(gòu)協(xié)議申請(變更)管理規(guī)程”字樣;
二、通過電子郵件將意見發(fā)送至sqsybc@163.com,聯(lián)系電話:84368112。
宿遷市醫(yī)療保障局
2023年4月7日
附件:
宿遷市醫(yī)療保障定點機構(gòu)協(xié)議申請(變更)
管理規(guī)程
為進一步加強和規(guī)范醫(yī)療保障定點管理,提高醫(yī)療保障基金使用效率,更好地保障廣大參保人員權(quán)益,根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號)和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號)(以下簡稱國家醫(yī)療保障局令第2號、第3號)有關規(guī)定,制定宿遷市醫(yī)療保障定點機構(gòu)申請(變更)管理規(guī)程。
一、適用范圍
本經(jīng)辦規(guī)程適用于全市范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請醫(yī)療保障定點協(xié)議管理(新申請、變更)經(jīng)辦。
二、執(zhí)行屬地管理
定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行屬地管理。
沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣、宿城區(qū)、宿豫區(qū)的醫(yī)藥機構(gòu)由各自屬地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責協(xié)議管理,經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、湖濱新區(qū)、洋河新區(qū)、宿遷市第一人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷醫(yī)院的醫(yī)藥機構(gòu)由市本級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責協(xié)議管理。
各縣區(qū)的新增定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)的信息變更需中心審核,縣(區(qū))局審核后,報市醫(yī)保局審批,市醫(yī)保局對上報相關材料進行復核,視情況抽驗,符合條件的,市醫(yī)保局予以批準,由市級統(tǒng)籌管理。
三、經(jīng)辦環(huán)節(jié)
根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局關于印發(fā)全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單和辦事指南(2022版)的通知》(蘇醫(yī)保發(fā)【2022】28號)文件,醫(yī)藥機構(gòu)申請醫(yī)療保障定點協(xié)議管理包括申請、受理、確認、反饋四個環(huán)節(jié),辦理時限在20個工作日內(nèi)完成。
(一)申請受理。按照國家醫(yī)療保障局令第2號、第3號規(guī)定,新增醫(yī)藥機構(gòu)向各屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交《宿遷市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》(附件1)、《宿遷市基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書》(附件2)以及定點醫(yī)療機構(gòu)新申請所需紙質(zhì)材料(附件3 )、定點零售藥店新申請所需紙質(zhì)材料(附件4)。經(jīng)由各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核,不符合條件的不予受理,并一次性告知原因,或補齊材料后再申請。
(二)現(xiàn)場評估。經(jīng)辦機構(gòu)受理申請后,按照國家醫(yī)療保障局令第2號、第3號規(guī)定,依法及時受理申請并組織開展定點評估。評估前應當對照醫(yī)藥機構(gòu)準備的申請材料,對醫(yī)療機構(gòu)軟硬件設施、規(guī)章制度建設、醫(yī)療服務開展、信息系統(tǒng)建設等情況進行現(xiàn)場考察。
在省醫(yī)療保障行政部門公布定點評估考核細則之前,暫按照《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務評估表》(附件5)和《零售藥店醫(yī)保服務評估表》(附件6)對醫(yī)藥機構(gòu)進行定點評估,評估80分及以上為合格,評估80分以下不合格,告知醫(yī)藥機構(gòu)及時進行整改,按規(guī)定3個月后進行二次評估。
(三)會議審議。評估通過后,由各縣(區(qū))局召開專題會辦會進行集體審議研究,研究通過后,報市局核審,市醫(yī)保中心稽核科復核、抽驗后,確定合格醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點單位。
(四)社會公示。由屬地經(jīng)辦機構(gòu)應當將納入定點范圍的醫(yī)藥機構(gòu)名單向社會公示,公示期不少于7天。
公示期間對接到的相關投訴舉報要認真調(diào)查核實,未經(jīng)核實的,不得與相關醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議。
(五)協(xié)商簽約。對經(jīng)公示無異議的醫(yī)藥機構(gòu),經(jīng)辦機構(gòu)應在公示時間結(jié)束后簽訂服務協(xié)議。
(六)系統(tǒng)開通。醫(yī)保協(xié)議簽訂后,各縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)上傳《數(shù)據(jù)維護申請表》(附件7),市級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一匯總,交市技保中心開通醫(yī)保刷卡系統(tǒng)。
四、全市定點變更
基礎信息變更事項辦理包括申請、受理、確認、反饋四個環(huán)節(jié)。一般變更即時辦結(jié),需要現(xiàn)場核實的,不超過5個工作日。
(一)申請。醫(yī)藥機構(gòu)攜帶相關資料,填寫《宿遷市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)基礎信息變更備案表》(附件8),向各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。
(二)受理。(1)核對變更材料是否齊全完整;(2)審核變更材料是否真實有效;(3)不符合條件的不予受理,并一次性告知原因。
(三)現(xiàn)場評估。申請注冊地址變更的,需進行現(xiàn)場核實,程序內(nèi)容參照新申請定點。
(四)信息維護。各縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)上傳《數(shù)據(jù)維護申請表》(附件7),市級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一匯總,交市技保中心開通醫(yī)保刷卡系統(tǒng)。
附件1 宿遷市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書
附件2 宿遷市基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書
附件3 定點醫(yī)療機構(gòu)新申請所需紙質(zhì)材料
附件4 定點零售藥店新申請所需紙質(zhì)材料
附件5 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務評估表
附件6 零售藥店醫(yī)保服務評估表
附件7 數(shù)據(jù)維護申請表
附件8 宿遷市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)基礎信息變更備案表
附件1
宿遷市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)
申請書
申請單位(蓋章):
統(tǒng)籌地區(qū):
編 號:
申請內(nèi)容:
申請時間:
宿遷市醫(yī)療保險基金管理中心 印制
宿遷市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請表

單位名稱


社會保障號


法定代表人


法人代表身份證號


法人聯(lián)系方式


營業(yè)執(zhí)照(事業(yè)單位法人 證、民辦非證)核發(fā)時間


郵政編碼


醫(yī)療機構(gòu)等級


服務對象


營業(yè)執(zhí)照等登記證照類型


營業(yè)執(zhí)照等登記證照號


是否公立


是否營利


經(jīng)濟類型


醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證取得時間


醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證到期時間


執(zhí)業(yè)地址


主管部門


是否配有醫(yī)保工作專 (兼)職人員


是否設有醫(yī)保辦公室


是否建立藥品、耗材、財務內(nèi)部管理制度


是否有符合醫(yī)保要求的信息系統(tǒng)軟硬件 環(huán)境


統(tǒng)一社會信用代碼


機構(gòu)類別


行政區(qū)劃


執(zhí)業(yè)許可證(或備案證)號


執(zhí)業(yè)許可機關


執(zhí)業(yè)地址


建筑面積


套內(nèi)實際使用面積


聯(lián)系人


聯(lián)系方式

電 話

手 機

醫(yī)療用房性質(zhì)


近1年內(nèi)有無重大 醫(yī)療事故


近1年內(nèi)有無行政處罰記錄


職工總數(shù)


參加社會保險人數(shù)


近1年是否按時足額繳納社保費


參保情況說明


核定住院床位數(shù)


實際住院開放床位數(shù)


衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 構(gòu) 成 構(gòu)成 構(gòu)成


高級職稱

中級職稱

初級職稱

醫(yī)生





護士





藥師





醫(yī)技





合計





建立門診信息系統(tǒng)


建立住院信息系統(tǒng)


建立進銷存 信息系統(tǒng)


已設主要管理制度、臺帳名稱


申請日期及時間 年 月 日

單位承諾

本單位承諾:所有上傳填報的資料全部真實、完整、合法、有效,如因違反上述承諾造成的任何后果或不良影響,本單位一律自行承擔責任。
法人簽字: 單位公章:










醫(yī)療機構(gòu)科室構(gòu)成及人員花名冊
醫(yī)療機構(gòu)名稱(蓋章):

序號

姓名

性別

身份證號

畢業(yè)學校

學歷

職稱/職務

科室

資格證書編號

執(zhí)業(yè)證書編號

執(zhí)業(yè)類別

執(zhí)業(yè)范圍

注冊在本機構(gòu)執(zhí)業(yè)時間

在本機構(gòu)參加社會保險時間

1














2














3














4














5














6














7














8














附件2
宿遷市基本醫(yī)療保險定點零售藥店
申請書
申請單位(蓋章):
統(tǒng)籌地區(qū):
編 號:
申請內(nèi)容:
申請時間:
宿遷市醫(yī)療保險基金管理中心 印制
宿遷市基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請表

單位名稱


藥店成立時間


勞動保障號


藥品經(jīng)營許可證號


藥品經(jīng)營許可證發(fā)證時間


藥品經(jīng)營許可證到期時間


營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼:

法定代表人


法人代表身份證號


法人聯(lián)系方式


郵政編碼


執(zhí)業(yè)許可行政部門


經(jīng)濟類型


營業(yè)地址行政區(qū)劃


是否設立醫(yī)保/非醫(yī)保 專區(qū),并有明確標示


藥店負責人


聯(lián)系方式

電 話


手 機


藥店地址


藥店用房建筑面積


套內(nèi)實際使用面積


是否經(jīng)營中藥飲片


醫(yī)保目錄內(nèi)藥品計劃 經(jīng)營品種數(shù)量


單位用房性質(zhì)


是否建立藥品進銷 存信息系統(tǒng)


近1年是否按時足額 繳納社保費


近1年內(nèi)有無行政 處罰記錄


近1年內(nèi)有無藥品質(zhì) 量方面違法行為


執(zhí)業(yè)藥師人

從業(yè)藥師 人

其他藥師 人

藥師總數(shù) 人

執(zhí)業(yè)中藥師 人

從業(yè)中藥師 人

24小時服務

夜間小窗 口

方式

24小時服務電話:

工作人員參加社會保險情況

總?cè)藬?shù)


參保人數(shù)


參保情況說明


已設主要管理制度、 工作臺帳名稱



申請日期: 年 月 日


單位承諾

本單位承諾:所有上傳填報的資料全部真實完整、合法、有效, 如因違反上述承諾造成的任何后果或不良影響,本單位一律自行 承擔責任。
法人簽字: 單位公章:











零售藥店工作人員花名冊
零售藥店名稱(蓋章):

序號

姓名

性別

身份證號

專業(yè)

學歷

職稱/職務

執(zhí)業(yè)藥師資格證編號

注冊在本機構(gòu)執(zhí)業(yè)時間

在本機構(gòu)參加社會保險時間

1










2










3










4










5










6










7










8










9










10










附件3
定點醫(yī)療機構(gòu)新申請所需紙質(zhì)材料
1.依據(jù)醫(yī)療保障局令第二號第五條自查,自查符合條件的,經(jīng)負責人簽字確認,遞交申請(宿醫(yī)保規(guī)【2021】2號第十條要求);
2.《宿遷市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》;
3.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務許可證照(正副本)復印件及營業(yè)執(zhí)照(正副本)或事業(yè)單位法人證書、民營非企業(yè)登記證書復印件;
4.醫(yī)療機構(gòu)設置批復文件、登記評審文件或者衛(wèi)生行政部門出具的相當?shù)燃壸C明材料;
5.法定代表人身份證,是有限責任公司的,需提供公司章程、股東名單及身份證;同時提供法定代表人和負責人信用報告及機構(gòu)信用報告,確保不存在失信行為。
6.經(jīng)營場所的所有權(quán)證,經(jīng)營場所系租賃的,提供租賃合同;
7.藥品經(jīng)營品種價格清單、醫(yī)用設備清單、大型醫(yī)用設備配置許可證、上崗人員技術(shù)合格證、收費許可證以及檢測合格證明等;
8.與醫(yī)保政策對應的內(nèi)部管理制度和財務制度;藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材出入庫管理制度;
9.科室設置以及從事醫(yī)療保險服務的技術(shù)人員和其他相關人員名單以及相關執(zhí)業(yè)資格證書、勞動合同(社會保險參保證明)等,醫(yī)師、護士、藥學及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地相關材料;
10.納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告。
以上紙質(zhì)材料,均要加蓋公章。
附件4
定點零售藥店新申請所需紙質(zhì)材料
1.依據(jù)醫(yī)療保障局令第3號第五條自查,自查符合條件的,經(jīng)負責人簽字確認,遞交申請(宿醫(yī)保規(guī)【2021】2號第十條要求);
2.《宿遷市基本醫(yī)療保險定點藥店申請書》;
3.營業(yè)執(zhí)照和藥品經(jīng)營許可證正副本復印件;屬于連鎖經(jīng)營的,還應當提供總部的營業(yè)執(zhí)照和藥品經(jīng)營許可證正副本復印件;
4.零售藥店法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人身份證復印件;提供法定代表人和企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人信用報告及機構(gòu)信用報告,確保不存在失信行為。
5.經(jīng)營場所的所有權(quán)證復印件;經(jīng)營場所系租賃的,提供租賃合同;
6.執(zhí)業(yè)藥師和藥學技術(shù)人員相關證書(注冊證)、醫(yī)保專(兼)職管理人員及其他人員的勞動合同復印件(社會保險參保證明);
7.與醫(yī)療保障政策對應的內(nèi)部管理制度和財務制度;藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材出入庫管理制度;
8.納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告;
以上紙質(zhì)材料,均需加蓋公章。
附件5
醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務評估表
醫(yī)療機構(gòu)名稱: 日期 年 月 日

序號

評分項目及內(nèi)容

重點核查內(nèi)容

標準分

打分

備注

1

正式運營至少 3 個月。

單項否決




2

至少有 1 名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī) 生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格證 書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師。

單項否決




3

主要負責人負責醫(yī)保工作,配備專(兼) 職醫(yī)保管理人員;100 張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應設內(nèi)部醫(yī)保管理部門,安排專職工作人員。

單項否決




4

存在國家醫(yī)保局令第 2 號第十二條不予 受理定點申請情形。

單項否決




5

具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息
系統(tǒng)技術(shù)和接口標準,實現(xiàn)與醫(yī)保信息
系統(tǒng)有效對接,按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳
送全部就診人員相關信息,為參保人
員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

單項否決




6

具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理 制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等。

醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信 息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制 度,每項 5 分。

20



7

設立醫(yī)保藥品、診療項目和醫(yī)療服務設
施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)生護士等
基礎數(shù)據(jù)庫,按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)
保編碼。

醫(yī)保藥品、診療項目和醫(yī)療服務設 施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)生護 士等每一項 5 分。

25




序號

評分項目及內(nèi)容

重點核查內(nèi)容

標準分

打分

備注

8

具備相應的診療、檢驗設備或大型醫(yī)療 設備,并配備相關醫(yī)技人員;能夠提供購置發(fā)票、設備、人員清單,大型醫(yī)療設備配置許可證、應用許可證、大型醫(yī)療設備上崗證等。

(1)診療設備、大型檢驗設備的 購置發(fā)票與設備不符, 扣 5 分;
(2)醫(yī)技人員相關資質(zhì)不符合要 求的, 其中一人不符合的扣 5 分, 該項扣完為止;
(3)設備相關資質(zhì)不符合的, 扣 5 分。

15



9

建立日清單及出院結(jié)算明細單制度;建立自費項目、藥品知情同意制度。

日清單制度、出院結(jié)算明細單制 度,每項 3 分,自費項目、藥品知 情同意制度 4 分。

10



10

門診、住院病歷質(zhì)量。

抽查 10 份病歷,每確定 1 份不合 格病歷,扣 2 分,扣完為止。

10



11

對工作人員開展醫(yī)療保險政策培訓,配合工作,按照醫(yī)保部門要求積極提供相關材料。

(1)不按要求提供相關材料的, 扣 10 分;
(2)未進行醫(yī)保政策培訓,扣 10 分。

20



合計分值

100



(注:得分 80分及以上為合格)
評估人簽名: 醫(yī)療機構(gòu)負責人簽名:
附件6
零售藥店醫(yī)保服務評估表
零售藥店名稱: 日期: 年 月 日

序號

評分項目及內(nèi)容

重點核查內(nèi)容

標準分

打分

備注

1

提供相關的資質(zhì)、證書且真實、齊全、有效。

單項否決




2

機構(gòu)獨立設置,有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場所。

單項否決




3

在注冊地址正常運營 3 個月以上,2 年內(nèi)未發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件, 無嚴重違法違規(guī),未受到過衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門的嚴重行政處罰。

單項否決




4

有健全的財務管理制度,實現(xiàn)信息化管理,有藥品及(或)醫(yī)用耗材進銷存管理系統(tǒng),并按要求制作“進、銷、存”臺賬,會計賬簿、財務報表、現(xiàn)金管理及收費票據(jù)符合國家相關規(guī)
定。

單項否決




5

具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)軟硬件條件。

單項否決




6

至少有 1 名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書且注冊地在該零售藥店所在地,或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師,藥師須簽訂 1 年以上勞動合同且在合同期內(nèi)。

單項否決




7

建立健全內(nèi)部管理、醫(yī)保管理、財務管理制度。

內(nèi)部管理制度、 醫(yī)保管理制度、財務管理制度共 3項,每項 5分。

15




序號

評分項目及內(nèi)容

重點核查內(nèi)容

標準分

打分

備注

8

按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求,開展藥品分類分區(qū)管理,并對所售藥品設立明確的醫(yī)保用藥標識。

(1)分類分區(qū)管理不規(guī)范扣 5 分;
(2)藥品效期不合格,扣 5 分;
(3)拆零藥專柜不合格,扣 5 分;
(4)擺放銷售生活用品的扣 10分。

25



9

藥品品規(guī)達到要求,所有藥品明碼標價;能夠提供證明藥品、醫(yī)用材料進貨渠道的正規(guī)發(fā)票,查看購藥時間, 核對價格(標價、售價、系統(tǒng)結(jié)算價一致)。

(1)藥品品規(guī)少于 600 種的,扣5 分;
(2)藥品沒有明碼標價的,發(fā)現(xiàn)一例扣 5 分,本項扣完為止;
(3)價格不一致的,有一例扣 5分,發(fā)現(xiàn) 2 例及以上的,不得分。

20



10

配備注冊執(zhí)業(yè)藥師,坐堂醫(yī)、藥品銷售人員符合市場監(jiān)管部門零售藥店規(guī)范要求;提供執(zhí)業(yè)藥師注冊證、銷售人員從事藥店服務的相關證件(如:執(zhí)業(yè)證、專業(yè)技術(shù)資格證等), 設有坐堂醫(yī)的提交相關資質(zhì)。

(1)無符合藥店經(jīng)營范圍的執(zhí)業(yè)藥師,不得分;
(2)坐堂醫(yī)相關資質(zhì)不符合要求,不得分;
(3)營業(yè)人員中有 1 個不符合要求的,不得分。

15



11

對工作人員開展醫(yī)療保險政策培訓, 配合工作,按照醫(yī)保部門要求積極提供相關材料。

(1)不按要求提供相關材料的, 扣 5 分;
(2)未進行醫(yī)保政策培訓,扣 5分。

10



12

便民服務措施不少于 3 項。

藥品拆零包、免費煎藥、免費小包扎、測體重等,每設置一項得 5 分。

15




合計分值(不含門慢項目分值)

100










注:得分80分及以上為合格(不含門慢項目)
評估人簽名: 藥店負責人簽名:

數(shù)據(jù)維護申請表——市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)


填報單位(蓋章):XXX醫(yī)療保險管理中心


維護類型



維護原因





維護內(nèi)容




經(jīng)辦人:

聯(lián)系電話:


年 月 日



縣(區(qū))醫(yī)保中心科室負責人: 縣(區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)負責人:


市業(yè)務科室負責人(簽字): 市局基金監(jiān)督處負責人(簽字):






附件8
宿遷市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)基礎信息變更備案表

醫(yī)療機構(gòu)名稱


醫(yī)保編碼


變更時間


經(jīng)辦人姓名


聯(lián)系電話


變 更 項 目

機構(gòu)名稱口 所有制形式口
機構(gòu)地址口 床位數(shù)口
機構(gòu)類別口 醫(yī)療機構(gòu)等級口
經(jīng)營性質(zhì)口 法定代表人口
服務對象口 銀行結(jié)算賬戶口
診療科目口 醫(yī)保聯(lián)系人口
執(zhí)業(yè)登記號口 其他事項口

變 更 內(nèi) 容

變更前

變更后










批準機關


備案登記
單位確認

本單位所提供的備案登記資料全部真實有效,如有虛假,將承擔由此造成的一切后果!
法人簽字: 單位公章:
日期: 年 月 日

說明:1、變更單位名稱、注冊地址、法定代表人的,藥店需提供工商行政管理局開具的《核準變更登記通知書》及變更后的《工商營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》副本及內(nèi)頁復印件;醫(yī)院、門診需提供《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及內(nèi)頁復印件;其中申請注冊地址變更的,需進行現(xiàn)場核實2、變更開戶銀行、開戶戶名、銀行賬號的,需提供法定代表人身份證原件、銀行開戶許可證或銀行印鑒卡原件及復印件。






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